larsen1407

52. Traumatologia 1407

dla roztworów hydroksyetylowanej skrobi (HES) wynosi 1500 ml, aczkolwiek ilość ta była już przekraczana u pacjentów z urazami bez istotnego wpływu na czynność układu krzepnięcia. Dla uzupełniania objętości śródnaczyniowej nie sformułowano dotychczas obowiązujących parametrów docelowych. Hematokryt powinien wynosić ok. 30%, ciśnienie tętnicze należy utrzymywać w zakresie normy, podobnie ośrodkowe ciśnienie żyl-ne; wydalanie moczu powinno wynosić co najmniej 0,5-1 ml/kg/godz.

W stłuczeniu płuca lub urazie mózgu nadmierna podaż płynów może doprowadzić do obrzęku, dlatego w przypadkach tych wskazana jest ostrożność. Podaż wolnej wody w postaci czystych roztworów glukozy jest przeciwwskazana w urazach czaszkowo-mózgowych.

2.10 Leki krążeniowe

Masywne uzupełnianie płynów nie zawsze umożliwia uzyskanie normalizacji niskiego ciśnienia tętniczego; często niezbędne jest uzupełniające stosowanie leków krążeniowych, celem wsparcia czynności układu krążenia. Przed rozpoczęciem stosowania substancji sympatykoadrenergicznych, takich jak dopamina lub noradrenalina, należy wykluczyć inne przyczyny spadku ciśnienia tętniczego. Należą do nich:

-    odma opłucnowa,

-    tamponada serca,

-    ucisk żyły głównej spowodowany postępowaniem chirurgicznym,

-    błędne wskazania monitora ciśnienia tętniczego. Podczas ostrego odbarczenia krwawienia śród-brzusznego ciśnienie tętnicze krwi, pomimo substytucji płynami, może pozostać niskie, ponieważ drastycznie spada opór naczyń obwodowych. U takich pacjentów z potwierdzoną normowolemią, celem normalizacji ciśnienia tętniczego można zastosować noradrenalinę.

Dopamina lub dobutamina wskazane są w przypadkach zaburzeń czynności mięśnia sercowego, a wazodylatatory przy nadciśnieniu lub niedokrwieniu mięśnia sercowego. Śródoperacyjne zaburzenia rytmu są najczęściej następstwem zaburzeń elektrolitowych, hipoksji, kwasicy, hipoter-mii, a w przypadku ciężkich urazów klatki piersiowej mogą być także spowodowane stłuczeniem mięśnia sercowego. Leki przeciwarytmiczne nie są konieczne, o ile czynniki wyzwalające zaburzenia rytmu mogą zostać usunięte. Tachykardia jest najczęściej następstwem hipowolemii lub zbyt płytkiego znieczulenia.

2.11 Powikłania śródoperacyjne

Masywna utrata krwi należy do najczęstszych i najcięższych problemów pojawiających się podczas operacji. Na drugim miejscu wśród powikłań są nierozpoznane wcześniej urazy.

2.11.1    Nierozpoznane wcześniej urazy

Zasadniczo anestezjolog powinien brać pod uwagę możliwość ujawnienia się podczas znieczulenia nierozpoznanych wcześniej urazów oraz z tym, że mogą one w części przypadków prowadzić do zagrażających życiu powikłań. Należą do nich:

-    odma opłucnowa, odma prężna, krwiak opłucnej, stłuczenie płuca;

-    uszkodzenie serca i dużych naczyń;

-    pęknięcie przepony;

-    uszkodzenia układu moczowo-płciowego;

-    uszkodzenia mięśni i układu szkieletowego;

-    uszkodzenia naczyń obwodowych;

-    uraz czaszkowo-mózgowy.

2.11.2    Utrzymujące się niedociśnienie

Do najważniejszych przyczyn utrzymującego się niskiego ciśnienia tętniczego podczas operacji należą krwawienia, odma prężna i urazy serca; w przeciwieństwie do tego wcześniejsze choroby serca, reakcje alergiczne, błędne przetoczenia krwi itp. odgrywają w tym przypadku rolę podrzędną.

Krwawienia. Najczęstszą przyczyną niedociśnie-nia w okresie śródoperacyjnym są utrzymujące się krwawienia, nierzadko wewnętrzne w obrębie klatki piersiowej, miednicy lub jamy brzusznej, ale także zewnętrzne z uszkodzonych naczyń na kończynach lub czepcu ścięgnistym. Do najważniejszych metod postępowania należy zahamowanie krwawienia i uzupełnienie łożyska naczyniowego przetoczeniami krystaloidów, koloidów, koncentratów krwinek czerwonych i świeżo mrożonego osocza, a w razie potrzeby także czynników układu krzepnięcia.

Odma prężna. To niebezpieczne powikłanie nasila się pod wpływem wentylacji mechanicznej i z tego powodu musi być natychmiast rozpoznane oraz leczone drenażem klatki piersiowej.