larsen1403

52. Traumatologia 1403

Przy masywnym przetaczaniu płynów często mierzone są wprowadzające w błąd wysokie wartości o.c.ż., które po przerwaniu wlewu w sposób nagły ponownie się obniżają. Wysokie wartości o.c.ż. występują także w:

-    przeładowaniu płynami,

-    niewydolności prawego serca,

-    zatorze płuc,

-    tamponadzie serca,

-    stłuczeniu mięśnia sercowego,

-    odmie prężnej,

-    krwiaku opłucnej (nie zawsze).

Cewnik w tętnicy płucnej. Założenie cewnika do tętnicy płucnej pochłania dużo czasu i nie jest metodą stosowaną rutynowo w śródoperacyjnym monitorowaniu hemodynamicznym u chorych z ciężkimi urazami. Niekiedy u pacjentów z wcześniej już występującymi ciężkimi schorzeniami serca, takimi jak zaawansowana niewydolność krążenia, ciężka choroba niedokrwienna serca lub choroba zastawek serca o wysokim gradiencie, założenie cewnika do tętnicy płucnej może być użyteczne już w okresie przedoperacyjnym. Podobna sytuacja występuje u pacjentów, u których w okresie poprzedzającym zabieg operacyjny rozwinął się ciężki ARDS. Jeżeli nie jest pewne, czy będzie konieczny cewnik w tętnicy płucnej, można w okresie przedoperacyjnym założyć odpowiednią śluzę, która w zależności od potrzeb stwarza możliwość wprowadzenia cewnika do tętnicy płucnej w okresie śród- lub pooperacyjnym.

Należy pamiętać, że u chorych z ciężkimi urazami, którzy poddawani są masywnym przetoczeniom płynów, mogą wystąpić istotne błędy w pomiarze pojemności minutowej serca metodą termodylucji.

Pulsoksymetria. Hipoksemia jest stale występującym niebezpieczeństwem u pacjentów z ciężkim urazem, dlatego konieczne jest stałe monitorowanie natlenowania krwi. Z metod nieinwazyjnych najlepiej do tego celu nadaje się pulsoksymetria. Pulsoksymetr mierzy częściowe tętnicze wysyce-nie tlenem (ps0₂), może jednak odróżniać tylko hemoglobinę odtlenowaną od pozostałej hemoglobiny. Na tą pozostałą hemoglobinę składają się: oksyhemoglobina, karboksyhemoglobina (CO-Hb) i methemoglobina. Przy istotnie wysokich wartościach CO-Hb (zatrucie, nałogowi palacze) lub methemoglobiny wartości zmierzone przez pulsoksymetr będą fałszywie wysokie.

Do najważniejszych przyczyn hipoksemii u pacjentów z urazami należą:

-    stłuczenie płuc,

-    odma prężna,

-    krwiak opłucnej,

-    zachłyśnięcie treścią z żołądka łub ciałami obcymi,

-    niedodma,

-    pęknięcie oskrzela,

-    złe położenie rurki intubacyjnej.

Kapnometr. Kapnometrem mierzy się (zob. rozdz. 26), końcowowydechowe ciśnienie parcjalne C0₂ (petC0₂), co umożliwia ocenę wentylacji, tzn. napowietrzania płuc. Wysokie wartości końcowowydechowe C0₂ wskazują na hipowentylację, niskie natomiast na hiperwentylację, zator płucny lub wstrząs. C0₂ nie jest wydychany w przypadku błędnego położenia rurki intubacyjnej w przełyku. Dzięki temu, w przypadkach nierzadko ciężkiej intubacji u pacjentów z urazem, za pomocą kapnometrii można ustalić prawidłowe położenie rurki intubacyjnej w drogach oddechowych. Należy pamiętać, że podczas sztucznej wentylacji maszynowej gradient ciśnienia parcjalnego C0₂ we krwi tętniczej i powietrzu końcowowydechowym wynosi ok. 3-5 mmHg.

Temperatura ciała. Pacjenci z ciężkimi urazami nierzadko w chwili przyjęcia są już wychłodzeni. Pod wpływem anestetyków i w wyniku masywnego przetaczania zimnej krwi temperatura ciała jeszcze bardziej się obniża. Niezależnie od ciężkości obrażeń, przy temperaturze ciała < 32°C ma wzrastać śmiertelność chorych z urazami.

Hipotermia sprzyja wystąpieniu zaburzeń rytmu serca, przy temperaturze < 32°C należy się liczyć z możliwością wystąpienia migotania komór lub rozkojarzenia elektryczno-mechanicznego. Ponadto w hipotermii krzywa wiązania tlenu we krwi przesuwa się w lewo; zwiększa się lepkość krwi, zaburzeniom ulega czynność płytek krwi oraz metabolizm cytrynianów i mleczanów, a także leków. Poza tym w przebiegu hipotermii może wzrastać w okresie pooperacyjnym częstość zakażeń. Dlatego też podczas operacji temperatura ciała powinna być stale monitorowana, a dalszemu wychładzaniu chorego należy zapobiegać za pomocą aktywnej ochrony przed utratą ciepła. Należy tu podnoszenie temperatury otoczenia oraz ogrzewanie gazów oddechowych, płynów infuzyj-nych i preparatów krwi.

Diureza. U pacjentów urazowych rutynowo monitoruje się diurezę. Uważana jest ona za prosty parametr wskazujący na ukrwienie narządów lub wy-