larsen1413

52. Traumatologia 1413

3.3 Dziecko z urazem

Udział dzieci w grupie hospitalizowanych z powodu urazów wynosi 25% i choć jest niewielki, to wypadki należą do najczęstszych przyczyn śmierci od ok. I roku życia do wieku młodzieńczego. W przypadku mechanizmów wypadku zaznacza się typowa zależność od wieku dziecka:

-    u niemowląt w 1 roku życia wypadki w domu, jak np. upadek ze stołu do przewijania,

-    wypadki komunikacyjne - maks. wiek 15-19 lat. Można także wykazać sezonowość mechanizmów urazu: latem przeważają wypadki komunikacyjne, jesienią i zimą upadki oraz oparzenia.

Wśród ciężkich obrażeń na pierwszym miejscu należy wymienić urazy tępe, a w dalszej kolejności urazy czaszkowo-mózgowe. Połowa dzieci z urazem wielonarządowym umiera już na miejscu wypadku z powodu ciężkich uszkodzeń mózgu, masywnych krwotoków lub urazów rdzenia kręgowego. W kolejnych godzinach po wypadku dzieciom z urazem wielonarządowym grożą przede wszystkim: zachłyśnięcie treścią z żołądka, utrzymujące się krwawienia i uszkodzenia mózgu. W następnych dniach i tygodniach zagrożeniem dla nich są: sepsa, ARDS i niewydolność wielonarządowa.

3.3.1 Znieczulenie w urazach lekkich

Urazy ocenione w skali ISS (injury severity score) na 9 i mniej punktów określane są jako lekkie. W tym zakresie mieści się ok. 89% wszystkich urazów u dzieci. Najczęstsze są otarcia i rany szarpane, a także złamania długich kości rurowych, natomiast lekkie oparzenia (< 10% powierzchni ciała) stanowią tylko niewielki procent.

Leczenie urazów lekkich rozpoczyna się dopiero wtedy, kiedy w sposób pewny wykluczone zostały obrażenia ciężkie lub zagrażające życiu. Jeżeli jest pewne, że występuje tylko lekki, lecz bolesny uraz, wówczas należy przede wszystkim zapewnić odpowiednie leczenie przeciwbólowe oraz uspokojenie dziecka. Rozumiejącym dzieciom należy w prostych słowach wyjaśnić co się stało i jakie planuje się metody postępowania. W przypadku znieczulenia ogólnego należy wziąć pod uwagę zwiększone ryzyko zachłyśnięcia u dzieci z pełnym żołądkiem.

Ryzyko zachłyśnięcia -okołooperacyjna karencja żywieniowa

U dzieci występuje większe ryzyko zachłyśnięcia niż u dorosłych! Czynnikami sprzyjającymi są: względnie mały żołądek, połykanie większych ilości powietrza podczas krzyku i wzmożonego oddychania przeponowego oraz sam uraz. Czynniki te prowadzą do opóźnienia opróżniania żołądka. Poza tym u dzieci pozostających na czczo sok żołądkowy wykazuje większą kwaśność oraz wytwarzany jest w większej ilości. Istnieje, podobnie jak w przypadku dorosłych, niewiele metod, które w sposób pewny zapobiegałyby zachłyśnięciu. Nawet przesunięcie pilnego zabiegu o ok. 4 godz. nie daje gwarancji całkowitego opróżnienia żołądka.

Znieczulenie ogólne

W przypadku dziecka z urazem stosowane są te same metody postępowania anestezjologicznego jak u dorosłych; metody specyficzne, jak dotąd, ani nie zostały rozwinięte, ani też naukowo zbadane. Wprowadzenie do znieczulenia u dzieci z pełnym żołądkiem, jeżeli jest to możliwe, powinna być przeprowadzone nie wziewnie, lecz dożylnie. W tym przypadku, po utracie świadomości można szybko zabezpieczyć drogi oddechowe intubacją dotchawiczą. Tylko wówczas, jeżeli indukcja dożylna miałaby się okazać niemożliwa, można przeprowadzić indukcję wziewnie przez maskę w ułożeniu na boku z obniżeniem górnej połowy ciała. U dzieci z pełnym żołądkiem, o ile jest to możliwe, powinno się wykonać znieczulenie regionalne, w razie potrzeby w połączeniu z sedacją.

Sedacja

Zależnie od rodzaju i trwania operacji, metody postępowania i warunków szczególnych, takich jak np. pełny żołądek, w przypadku zabiegów bolesnych można stosować sedację, także w połączeniu ze znieczuleniem miejscowym lub analgetykami stosowanymi ogólnie. Do małobolesnych, krótkich zabiegów wskazane są następujące substancje:

-    Midazolam (I)orniicum)

0,025-0,1 mg/kg i.v.;

0,3-0,5 mg/kg podjęzykowo lub donosowo; 0,5-0,7 mg/kg doustnie lub doodbytniczo. Początek działania po podaniu i.v. jest natychmiastowy, po podaniu donosowym i podjęzyko-wym po ok. 10-15 min.

-    Propofol

0,05-0,2 mg/kg/min podane przez strzykawkę automatyczną (przeciwwskazanie: pełny żołądek).