larsen0803

29. Podciśnienie kontrolowane 803

Z klinicznego punktu widzenia ważne jest, że przy jednoczesnym stosowaniu anestetyków wziew-nych, np. izofluranu lub leków p-adrenolitycz-nych, zmniejsza się niezbędna dawka nitroprusyd-ku sodu. Pacjenci w podeszłym wieku także wymagają stosowania mniejszych dawek tego środka.

6.1.2 Metabolizm i toksyczność

Cząsteczka nitroprusydku zawiera 5 grup cyjankowych (CN), które powoli i na drodze nieenzyma-tycznej są uwalniane w organizmie. Jedna grupa cyjankowa wiąże się z methemoglobiną w nietoksyczną cyjanhemoglobinę, natomiast pozostałe grupy, za pośrednictwem obecnej w wątrobie i nerkach rodanazy, ulegają przemianie w 100 razy mniej toksyczny tiocyjanian. Źródłem siarki w tej reakcji jest tiosiarczan. Powstały tiocyjanian jest wydalany przez nerki. Ilość uwolnionego toksycznego cyjanku zależy od dawki zastosowanego nitroprusydku sodu. Natomiast czynnikiem limitującym przemianę cyjanków w tiocyjanki jest dostępność tiosiarczanów dla enzymu rodanazy (występuje ona w organizmie w nadmiarze). Przy niedoborach tiosiarczanów cyjanki reagują z oksydazą cytochromową, co prowadzi do zablokowania łańcucha oddechowego. Skutkiem tego jest niedotlenienie tkanek. Należy pamiętać, że:

Bezkrytyczne dawkowanie nitroprusydku sodu może doprowadzić do śmiertelnego zatrucia cyjankiem.

Kumulacja cyjanków może nastąpić podczas podawania nitroprusydku sodu w dawkach > 2 pg/ kg/min. Całkowita dawka > 0,5 mg/kg/godz. stwarza ryzyko przekroczenia progu toksycznego.

Toksyczność roztworu nitroprusydku można zmniejszyć przez dodanie do niego tiosiarczanu sodu (dawkowanie: 10 j. na 1 j. nitroprusydku sodu). Na ogół zaleca się, aby nie przekraczać następujących dawek nitroprusydku sodu:

-    0,5 mg/kg/godz.,

-    maksymalnie 1-1,5 mg/kg w czasie prowadzenia podciśnienia kontrolowanego (2-3 godz.).

Zatrucie cyjankiem. Przedawkowanie nitroprusydku sodu prowadzi do groźnego dla życia zatrucia cyjankiem.

Objawy:

-    narastająca kwasica metaboliczna,

-    spadek tętniczo-żylnej różnicy zawartości tlenu,

-    tachykardia,

-    wstrząs.

Rozpoznanie potwierdza się przez oznaczenie stężenia cyjanków w surowicy.

J Natychmiastowe leczenie zatrucia cyjankami za

pomocą odtrutek:

-    4-DMAP (chlorowodorek 4-dietyloaminofeno-lowy) w dawce 3-4 mg/kg lub azotan sodu w dawce 5 mg/kg jako źródło methemoglobiny, która wiąże się z cyjankiem w nietoksyczną methemoglobinę cyjankową (MetHbCN),

-    tiosiarczan sodu (10 g) jako źródło siarki, wlew przez 15 min,

-    hydroksykobalamina (0,1 mg/kg i.v.), tworzy wydalane przez nerki kompleksy z cyjankiem.

6.1.3 Działania niepożądane

W czasie podawania nitroprusydku sodu, poza ryzykiem zatrucia, mogą wystąpić liczne działania niepożądane. Najważniejsze z nich to:

-    odruchowa tachykardia,

-    tachyfilaksja,

-    wzrost ciśnienia śródczaszkowego,

-    nadciśnienie w wyniku reakcji odbicia.

Odruchowa tachykardia. Nierzadko przy podciśnieniu wywołanym nitroprusydkiem sodu obserwuje się przyspieszenie akcji serca. Jest to spowodowane reakcją odruchową organizmu na spadek ciśnienia tętniczego. W celu uniknięcia bądź opanowania tachykardii poleca się stosowanie anestetyków lotnych lub P-adrenolityków.

Tachyfilaksja. U niektórych pacjentów w celu obniżenia ciśnienia tętniczego trzeba zwiększać dawkę nitroprusydku. Może whedy dojść do subto-ksycznego stężenia leku w'e krwi. Przyczyna ta-chyfilaksji nie jest wyjaśniona.

Wzrost ciśnienia śródczaszkowego. Nitroprusy-dek rozszerza naczynia mózgowe i w związku z tym może zwiększyć śródczaszkową objętość krwi, a w konsekwencji także ciśnienie śródcza-szkowe. Dlatego też przed otwarciem opony twardej nie należy stosować nitroprusydku sodu u chorych z podwyższonym ciśnieniem śródczaszko-wym lub niską podatnością mózgu.

Nadciśnienie w wyniku reakcji odbicia. Gwałtowne przerwanie podawania nitroprusydku sodu może spowodować wzrost ciśnienia tętniczego, utrzymu-