larsen0801

29. Podciśnienie kontrolowane 801

Podczas podciśnienia kontrolowanego przepływ krwi przez mózg jest na ogół wystarczający, niekiedy nawet wzrasta, gdyż leki rozszerzające naczynia stosowane w celu obniżenia ciśnienia mogą znosić autoregulację mózgowego przepływu krwi, tak że przepływ krwi zależy wówczas biernie od ciśnienia perfuzyjnego. Ogólnie zaleca się:

J Aby uniknąć niedokrwienia mózgu podczas podciśnienia kontrolowanego, u pacjentów ze zdrowymi naczyniami mózgowymi średnie ciśnienie tętnicze nie powinno być niższe niż 50 mmHg.

Należy także pamiętać, że środki rozszerzające naczynia zwiększają objętość krwi w mózgu. Wskutek tego może rosnąć ciśnienie śródcza-szkowe, niebezpieczne zwłaszcza dla chorych, u których ciśnienie to jest już wyjściowo podwyższone.

Podciśnienie kontrolowane jest także niebezpieczne dla chorych z nadciśnieniem tętniczym i miażdżycowo zmienionymi naczyniami mózgowymi. W takich przypadkach krzywa autoregulacji przesunięta jest w prawo, co powoduje, że już przy niewielkim obniżeniu ciśnienia perfuzyjnego może wystąpić niedokrwienie mózgu.

5.2 Serce

Spadek ciśnienia perfuzyjnego w naczyniach wieńcowych zmniejsza ich opór, tak że przepływ krwi przez mięsień sercowy nie zmienia się w sposób istotny nawet przy dużych wahaniach średniego ciśnienia tętniczego. Przy spadku ciśnienia tętniczego (które jest główną determinantą zużycia tlenu przez mięsień sercowy), zmniejsza się zużycie tlenu przez serce. W takiej sytuacji, na drodze autoregulacji zmniejsza się przepływ krwi przez naczynia wieńcowe, o ile nie dochodzi jednocześnie do kompensacyjnego przyspieszenia akcji serca. U chorych ze zdrowymi naczyniami wieńcowymi podczas podciśnienia kontrolowanego nie ma zagrożenia niedokrwienia mięśnia sercowego, jeśli nie przekroczy się określonej wartości wieńcowego ciśnienia perfuzyjnego. Ta graniczna wartość nie jest jednak jednoznacznie zdefiniowana.

U pacjentów z chorobą niedokrwienną serca

podczas stosowania podciśnienia kontrolowanego należy się liczyć z możliwością niedokrwienia mięśnia sercowego.

5.3    Nerki

Wprawdzie przepływ krwi przez nerki podlega autoregulacji, ale leki stosowane w celu wywołania podciśnienia kontrolowanego wpływają na nią niekorzystnie. W takiej sytuacji ukrwienie nerek zmniejsza się równolegle do spadku ciśnienia tętniczego. Dochodzi do skąpomoczu, który jednak szybko ustępuje po zakończeniu podciśnienia kontrolowanego. U pacjentów ze zdrowymi nerkami nie ma ryzyka ich uszkodzenia, ale w przypadku schorzeń nerek zaleca się zachowanie ostrożności.

5.4    Wątroba

Przepływ krwi przez wątrobę nie podlega autoregulacji. W sposób bierny zależy on od ciśnienia perfuzyjnego, dlatego też obniża się podczas podciśnienia kontrolowanego. Dotąd nie opisano jednak zaburzeń czynności wątroby po stosowaniu podciśnienia kontrolowanego.

5.5    Płuca

Podciśnienie kontrolowane nie wpływa istotnie na przepływ krwi przez płuca, wywiera natomiast wpływ na wymianę gazową w płucach. Leki rozszerzające naczynia stosowane w celu obniżenia ciśnienia tętniczego zwiększają przeciek płucny prawo-lewy i tym samym upośledzają wymianę gazową w płucach. Ponadto podczas podciśnienia kontrolowanego wzrasta fizjologiczna przestrzeń martwa, co może prowadzić do zmniejszonego wydalania C0₂. Z powyższych względów w trakcie podciśnienia kontrolowanego należy regularnie wykonywać badanie gazometryczne krwi tętniczej.

5.6    Podeszły wiek

W podeszłym wieku reakcje adaptacyjne układu krążenia na spadek ciśnienia tętniczego są upośledzone, poza tym pogarsza się także przepływ krwi przez narządy (mózg, wątroba, jelita, nerki). Z powyższych względów u tych chorych uszkodzenia narządów z powodu ich niedotlenienia podczas podciśnienia mogą wystąpić wcześniej niż u pacjentów młodszych. Wskazania do podciśnienia kontrolowanego u pacjentów geriatrycznych należy więc ustalać bardzo ostrożnie, a ciśnienie tętnicze obniżać w mniejszym stopniu.