larsen0055

3. Znieczulenie wziewne 55

są jednoznaczne. U psa przepływ krwi w tętnicy wątrobowej jest utrzymany przy dawkach do 2 MAC, mimo spadku ciśnienia tętniczego i pojemności minutowej. Całkowite ukrwienie wątroby i przepływ przez żyłę wrotną są niezmienione do dawek 1 MAC. Ale przy 1,5 MAC całkowite ukrwienie wątroby maleje o 26%, przepływ przez żyłę wrotną - o 31%.

Czynność wątroby. Badane rutynowo testy wątrobowe nie dają wyników zmienionych w stopniu istotnym pod wpływem sewofluranu. Ponieważ przy jego rozkładzie nie powstaje kwas trifluoro-octowy, nie ma też przypuszczalnie efektów hepa-totoksycznych.

7.5.9 Nerki

W doświadczeniach na zwierzętach ukrwienie nerek nie jest przez sewofluran upośledzane. Liczne badania czynności nerek nie wykazały ani u zwierząt, ani u ludzi istotnego klinicznie upośledzenia nerek przez sewofluran.

W badaniach Egera i wsp. u zdrowych osób po 8-godzinnym stosowaniu 1,25 MAC sewofluranu (przepływ świeżego gazu 2 1/min) nie stwierdzono wzrostu stężenia kreatyniny ani mocznika w surowicy. Nie była także upośledzona zdolność nerki do zagęszczania po iniekcji wazopresyny (5 U/70 kg). U ochotników' znaleziono jednak zmiany wskazujące na uszkodzenia kłębków nerkowych (albumi-nuria), kanalików bliższych (glukozuria, wzmożone wydalanie S-transferazy a-glutationu [GST] po znieczuleniu) i kanalika dalszego (wzmożone wydalanie a-GST po znieczuleniu). Autorzy przypisują te zmiany szkodliwemu działaniu nieorganicznego fluoru.

Czy sewofluran jest nefrotoksyczny?

Jak już wspomniano, przy przemianie sewofluranu w wątrobie powstaje nieorganiczny fluorek i drogą reakcji z wapnem pochłaniającym C0₂ - eter winylowy - związek A. Oba związki mogą u szczurów wywoływać uszkodzenia nerek. Opisano wiele badań poświęconych nerkowym skutkom sewofluranu u zdrowych osób, pacjentów ze zdrowymi nerkami i ze schorzeniami nerek. Badania te nie dały bezspornych dowodów, że sewofluran powoduje uszkodzenia nerek podobne do metoksyflura-nowych. Wydaje się jednak, że zdarzają się subkłi-niczne przemijające zaburzenia funkcji kanalików. Z tego powodu niektórzy autorzy zalecają, by nie stosować sewofluranu u pacjentów z uszkodzeniami nerek do czasu jednoznacznego wyjaśnienia tej sprawy.

Znaczenie kliniczne związku A również nie zostało dotąd wystarczająco wyjaśnione, tym bardziej że u człowieka zaledwie przekraczane jest stężenie 30 ppm. Nie udowodniono dotąd, czy takie stężenie uszkadza kanaliki nerkowe. Niektórzy autorzy zalecają jednak, by nie stosować sewofluranu przy znieczuleniu z małym przepływem. Badania Bito i wsp. wykazały co prawda przy znieczuleniu sewofluranem z małym przepływem (1 1/min przy gastrektomii) znaczne wytwarzanie związku A (stężenie we wdychiwanym powietrzu 20±7,8 ppm), ale nie wykazały zmian parametrów nerkowych (mocznika, kreatyniny, klirensu kreatyniny, wydalania enzymów swoistych dla nerki), które by wskazywały na nefroto-ksyczne działanie związku A. Podobne wyniki uzyskali Kharasch i wsp. przy znieczuleniu sewo-fluranowym z małym przepływem u pacjentów z grupy ryzyka ASA 1 do 3: wytwarzanie związku A (27±13 ppm), ale brak zmian czynnościowych parametrów nerkowych.

7.5.10 Zastosowanie kliniczne

Możliwe zalety sewofluranu w porównaniu z innymi lotnymi anestetykami (z wyjątkiem desfluranu) to jego szybkie wchłanianie i eliminacja oraz lepsze dostosowanie stężenia do aktualnej intensywności bodźców chirurgicznych, a więc sterowność. Poza tym wprowadzenie do znieczulenia i jego prowadzenie nie różni się właściwie od znieczulenia innymi lotnymi anestetykami. Zachowanie się ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca jest -jak się wydaje - przy sewofluranie bardziej stabilne niż przy stosowaniu innych anestetyków, zwłaszcza bradykardia zdarza się rzadziej niż przy znieczuleniu halotanem.

Znieczulenie sewofluranem u dorosłego:

-    wprowadzenie hipnotykiem dożylnym,

-    stężenie w okresie wprowadzania do znieczulenia: 1-8 %obj.,

-    podtrzymywanie bez dodatku podtlenku azotu: 1,5-3 %obj., z dodatkiem podtlenku azotu: 0,5-3 %obj.,

-    przy skojarzeniu z opioidami można w większości przypadków znacznie zmniejszyć stężenie,

-    zwiotczenie mięśni: potrzebne są mniejsze dawki środków niedepołaryzujących.