larsen0043

3. Znieczulenie wziewne 43

Podtrzymywanie znieczulenia. Wielkość dawki potrzebnej do podtrzymywania znieczulenia jest bardzo zmienna, średnio stężenie we wdychanym powietrzu powinno wynosić 0,68-1,37%.

Sterowanie głębokością znieczulenia, podobnie jak w przypadku innych wziewnych anestetyków, opiera się głównie na objawach krążeniowych i na reakcjach na bodźce anestezjologiczne i chirurgiczne. Wskazówką do oceny głębokości znieczulenia może być przede wszystkim wartość ciśnienia skurczowego. Spadek ciśnienia i głębokość znieczulenia nie zawsze jednak przebiegają równolegle. Tak więc, w okresie wprowadzenia do znieczulenia ciśnienie może wyraźnie spaść, chociaż nie osiągnięto jeszcze dostatecznej głębokości znieczulenia. Bodźce chirurgiczne powodują wówczas znaczny wzrost ciśnienia tętniczego. Ogólnie można powiedzieć, że sterowanie znieczuleniem izofluranem jest nieco trudniejsze niż halotanem lub enfluranem.

Wybudzanie ze znieczulenia. W celu wybudzenia można krótko przed zakończeniem operacji lub w chwili zakładania szwów przerwać podawanie izofluranu, kontynuując podawanie podtlenku azotu. Wybudzanie ze znieczulenia izofluranem przebiega szybciej niż halotanem lub izofluranem. Po znieczuleniu izofluranem trwającym kilka godzin pacjenci otwierają oczy średnio po 10 min i potrafią po ok. 15 min odpowiadać na pytania. Różnice w porównaniu z halotanem czy enfluranem stanowią jednak tylko kilka minut i nie mają większego znaczenia.

7.3.4 Wpływ na układ krążenia

Wyniki badań dotyczących krążeniowych efektów izofluranu są złożone i częściowo sprzeczne. Rozbieżności pojawiają się przede wszystkim między wynikami doświadczeń na zwierzętach a badaniami u ludzi, a także między objawami obserwowanymi u ochotników i u pacjentów z różnymi schorzeniami. Dla klinicysty najważniejsze są jednak obserwacje dokonane u człowieka.

Częstość akcji serca. W badaniach Stevensa i wsp. u zdrowych ochotników częstość akcji serca nie ulegała pod wpływem izofluranu istotnym zmianom. Podobne wyniki uzyskano w wieloośrodkowych badaniach u 7000 pacjentów, u których wykonywano zabiegi ogólnochirurgiczne. W innych badaniach u starszych pacjentów jedni badacze obserwowali wzrost częstości akcji serca pod wpływem izofluranu, inni - odwrotnie - zwolnienie akcji serca. Bodźce chirurgiczne często powodują przyspieszenie akcji serca. Reakcja operowanych pacjentów na izo-fluran jest więc zmienna.

Średnie ciśnienie tętnicze. Pod wpływem izofluranu średnie ciśnienie tętnicze ulega obniżeniu; obserwowano to zawsze u ludzi i u zwierząt. Działanie to jest zależne od dawki: u zdrowych ochotników ciśnienie tętnicze spada przy 2 MAC izofluranu do ok. 50% wartości wyjściowej. Podobne wyniki uzyskano też u niepobudzonych pacjentów poddanych zabiegom chirurgicznym. Po pobudzeniu anestezjologicznym (np. intubacja dotchawicza) lub chirurgicznym (np. nacięcie skóry) ciśnienie zwykle rośnie do wartości wyjściowych.

Spadek ciśnienia tętniczego towarzyszy obniżeniu oporu obwodowego i spowodowany jest przypuszczalnie bezpośrednim wpływem rozszerzającym naczynia. Pod tym względem różni się izofluran od halotanu i enfluranu, po których spadek ciśnienia spowodowany jest głównie ujemnym działaniem inotropowym.

Jeżeli podaje się izofluran z podtlenkiem azotu. spadek ciśnienia tętniczego przy identycznym MAC jest mniejszy niż przy podawaniu samego izofluranu, z powodu zwiększenia oporu obwodowego albo pobudzenia układu współczulnego przez podtlenek azotu.

Kurczliwość mięśnia sercowego. Na izolowany mięsień brodawkowy kota izofluran działa, podobnie jak inne wziewne anestetyki, bezpośrednio ujemnie inotropowo. Działanie to jest proporcjonalne do dawki: 1 MAC izofluranu zmniejsza maksymalną szybkość skracania mięśnia brodawkowego o 36%, a maksymalną siłę skurczu o 90%; przy 2 MAC maksymalna praca i siła serca zmniejszane są o 90%.

Ujemne działanie inotropowe izofluranu na wyosobniony mięsień sercowy jest nieco słabsze niż halotanu, ale silniejsze niż enfluranu. Ustalono doświadczalnie następującą kolejność (od najsilniejszego): halotan, izofluran, metoksyfluran, eter die-tylowy, enfluran.

Wyników tych nie można jednak po prostu przenieść na zwierzęta lub na człowieka. Merin stwierdził u psa zależne od dawki tłumienie funkcji komór pod wpływem izofluranu, słabsze jednak niż pod wpływem halotanu lub enfluranu, prawdopodobnie z powodu zmniejszenia obciążenia następczego po izofluranie.