larsen0063

3. Znieczulenie wziewne 63

I Ważnym celem kojarzenia różnych związków jest zmniejszenie dawki i tym samym działań niepożądanych.

Postępowanie w znieczuleniu złożonym nie jest co prawda ujednolicone, można jednak rozróżnić dwa podstawowe sposoby:

-    W pierwszym wariancie podstawowym środ-kiem jest anestetyk inhalacyjny, a opioidy stosowane są tylko w malej dawce w celu uzupełnienia analgezji.

-    Natomiast w drugim wariancie podaje się duże dawki opioidów, a anestetyki wziewne w małym stężeniu (np. MAC_awakc), aby uzyskać wystarczające działanie nasenne i amnezję, oraz zahamować odruchy sercowo-naczyniowe.

Oba sposoby mają zalety i wady. Jeżeli na

pierwszy plan wysunie się lotny anestetyk, wówczas wyraźniejsze są niepożądane objawy krążeniowe. Jeżeli natomiast anestetyk wziewny stanowi tylko uzupełnienie dużych dawek opioidów, wtedy niepożądane objawy hemodynamiczne są wprawdzie słabsze, ale istnieje niebezpieczeństwo opóźnionego budzenia i pooperacyjnej depresji oddychania. Z tego powodu duże dawki opioidów stosowane są chętniej przy długotrwałych zabiegach z silną stymulacją chirurgiczną, np. przy operacjach kardiologicznych lub w nadbrzuszu.

Praktyczne postępowanie:

^ wstępne natlenienie,

wstępne wstrzyknięcie 1-2 pg/kg fentanylu celem osłabienia reakcji na intubację,

^ wprowadzenie dożylne tiopentalem, etomida-tem lub propofolem,

s'rodek zwiotczający mięs'nie celem intubacji i w miarę potrzeby także w okresie podtrzymywania znieczulenia,

^ opioidy celem uzyskania wystarczającego działania przeciwbólowego,

^ lotny anestetyk z dodatkiem podtlenku azotu lub bez niego na pozostałą część znieczulenia.

Piśmiennictwo

Baum J, Berghoff M, Stańkę HG, Petermeyer M, Kalff G: NiedrigfluBnarkosen mit Desfluran. An-aesthesist 46:287-293, 1997.

Bito H, Keuchi Y, Ikeda K: Effects of low-flow sevo-flurane anesthesia on renal function. Comparison

with high-flow sevoflurane anesthesia and low-flow isoflurane anesthesia. Anesthesiology 86:1231- 1237,1997.

Dexter F, Tinker JH: Comparisons beweeen desflu-rane and isoflurane or propofol on time to follow-ing commands and time to discharge. A metaanaly-sis. Anesthesiology 83:77-82, 1995.

Ebert TJ, Muzi M: Sympathetic hyperactivity during desflurane anesthesia in healthy volunteers. A comparison with isoflurane. Anesthesiology 79:444-453,1993.

Ebert TH, Muzi M, Łopatka CW: Neurocirculatory responses to sevoflurane in humans. A comparison to desflurane. Anesthesiology 83:88-95, 1995.

Eger E, Gowland T, lonescu PI et al.: Recovery and kinetic characteristics of desflurane and sevoflu-rane in volunteers after 8-h exposure, including kinetics of degradation producls. Anesthesiology 87:517-526, 1997.

Eger E, Koblin DD, Bowland T et al.: Nephrotoxici-ty of sevoflurane versus desflurane anesthesia in volunteers. Anesth Analg 84:160-169. 1997.

Funk W, Moldaschl J, Fujita Y, Taeger K, Hobbhahn J: Sevofluran oder Halothan bei inhalativ einge-leiteten Narkosen im Kindesalter. Anaesthesist 45:22-30, 1996.

Grundmann U, Muller M, Kleinschmidl S, Larsen B, Larsen R: Cardiovascular effects of desflurane and isoflurane in patients with coronary artery disease. Acta Anaesthesiol Scand 40:1101-1107, 1996.

Grundmann U, Risch A, Kleinschmitt S, Klatt R.

Larsen R: Remifentanil/Propofol-Anasthesie bei Bandscheibenoperationen: ein Vergleich mit einer Desfluran-N20-Inhalationsanasthesie. Effekte auf Hamodynamik und Aufwaclwerhalten. Anasthe-sist 47:102-110, 1998.

Harkin CP, Pagel PS, Kersten .IR, Hctrrick DC, Warltier DC: Direct negative inotropic and lusitropic effects of sevoflurane. Anesthesiology 81:156-167, 1994.

Heath K, Gupta S, Matta BF: The effects of sevoflu-rane on cerebral hemodynamics during propofol anesthesia. Anesth Analg 85:1284-1287, 1997.

Kharasch ED., Frink EJ, Zager R, Wobwdle TA, Artru A, Nogami WM: Assessment of low-flow sevoflurane and isoflurane effects on renal function using sensitive markers of tubular toxicity. Anesthesiology 86:1238-1253, 1997.

Malan TP, DiNardo JA, Isner RJ et al.: Cardiovascular effects of sevoflurane compared with those of isoflurane in volunteers. Anesthesiology 83:918-928, 1995.

Thwaites A, Edmends S, Smith J: Inhalation induction with sevoflurane: a double-blind comparison with propofol. Br J Anaesth 78:356-361, 1997.

Weiskopf RB, Eger E, Noorani M, Daniel M: Fenta-nyl, esmolol, and clonidine blunt the transient car-diovascular stimulation induced by desflurane in humans. Anesthesiology 81:1350-1355, 1994.