larsen1341

48. Chirurgia jamy brzusznej 1341

zewnątrzoponowego w części piersiowej. Rozstrzygnięcie powinno być w tych przypadkach indywidualne, uzależnione od stanu pacjenta i ogólnej sytuacji.

2.8.2    Przeciwwskazania

Są one takie same, jak przeciwwskazania do każdego znieczulenia zewnątrzoponowego, szczególnie brak zgody pacjenta i zaburzenia krzepnięcia (zob. rozdz. 14 i 23). Oprócz tego istnieją określone czynniki ryzyka, które powodują, że zastosowanie połączenia znieczulenia ogólnego z zewnątrz-oponowym byłoby niewłaściwe. Przykładem tego jest niewydolność krążenia, w której przypadku znieczulenie zewnątrzoponowe powinno być wykonywane z dużą ostrożnością i nie sięgać wyżej niż Th8-Thl0.

Jeżeli spodziewana jest duża utrata krwi trzeba się liczyć z tym, że rozległa blokada współczul-na upośledza wyrównawczą centralizację krążenia i powoduje długotrwałe spadki ciśnienia tętniczego. Wymaga to stosowania leków obkurczających naczynia i działających inotropowo dodatnio. Podobne zastrzeżenia dotyczą pacjentów z hipo-wolemią jeszcze przed operacją, np. spowodowaną niedrożnością jelit lub krwawieniem z przewodu pokarmowego.

2.8.3    Miejsce nakłucia

W przypadku znieczulenia do operacji w obrębie podbrzusza lub miednicy małej cewnik może być wprowadzony w okolicy lędźwiowej. Zabiegi w obrębie nadbrzusza wymagają natomiast wprowadzenia cewnika w części piersiowej, aby blokadę ograniczyć do segmentów od Th4/5 do Th 12/L l. Blokadę segmentów piersiowych można także osiągnąć nakłuwając część lędźwiową kręgosłupa. Trzeba wtedy jednak użyć większej ilości środka znieczulającego miejscowo. Zablokowane są przy tym niepotrzebnie również odcinki lędźwiowe i krzyżowe. Przy tej rozległej blokadzie trzeba się także liczyć z wystąpieniem silniejszej, a niepożądanej reakcji ze strony układu krążenia.

EDo znieczulenia zabiegów w nadbrzuszu cewnik zewnątrzoponowy powinien być wprowadzony na wysokości Th8/9 lub Th9/10; jeśli wystąpią trudności - na wysokości Th 10/11 i skierowany dogłowowo.

2.8.4    Dawkowanie środków znieczulających miejscowo

Pierwszą dawkę środka znieczulającego miejscowo najlepiej podać przed wprowadzeniem do znieczulenia ogólnego. Można wtedy ocenić jego działanie. Najpierw można podać np. 5 ml 0,25% bu-piwakainy i - po wykluczeniu nieprawidłowego położenia cewnika w przestrzeni podpajęczynów-kowej - wstrzyknąć następne 1-2 dawki. Przed wprowadzeniem do znieczulenia trzeba podać atropinę, ponieważ może dojść do zablokowania nn. acccelerantes i zwolnienia akcji serca. Następnie rozpoczyna się znieczulenie ogólne; po podaniu tiopentalu lub propofolu może dojść do spadku ciśnienia tętniczego, po etomidacie działania niepożądane na układ krążenia są słabiej wyrażone. Do uśpienia pacjenta można użyć anestetyków wziewnych, np. izofluranu lub desfluranu, i uzupełnić je lub nie włączeniem podtlenku azotu. Kontynuując znieczulenie trzeba zwrócić uwagę na następujące problemy:

►    Powtórne podanie bupiwakainy (przeważnie 1/2 dawki początkowej) powinno się odbywać w ustalonych odstępach czasu, np. co 1 -1,5 godz.

►    Przy laparotomii pośrodkowej trzeba zablokować segmenty Th7-Thl2; do wyłączenia bólu trzewnego konieczne jest zablokowanie segmentów Th5-Th9 (włókna współczulne n. trzewnego większego).

►    Przy powyższym postępowaniu nie można uniknąć blokady także wyższych segmentów piersiowych (do Th2). Trzeba zwrócić wtedy uwagę na reakcję układu krążenia (spadek ciśnienia tętniczego, zwolnienie akcji serca).

►    Znieczulenie zewnątrzoponowe nie wyłącza impulsów doprowadzających przewodzonych przez nerw błędny i nerw przeponowy. Dlatego przy zakładaniu haków rozszerzających powłoki, pociąganiu żołądka (podrażnienie przepony), a także przy manipulacjach chirurgicznych dokonywanych na trzewiach i pociąganiu otrzewnej należy pogłębić znieczulenie.

2.8.5    Prowadzenie znieczulenia ogólnego

Jak już przedstawiono, niezbyt głębokie znieczulenie jest najczęściej wystarczające. Musi być ono pogłębione tylko w określonych momentach operacji, gdy wyzwalane są bodźce bólowe przewodzone przez nerw błędny i nerw przeponowy. Znieczulenie ogólne podtrzymuje się za pomocą anestetyków lotnych lub małych dawek propofolu