larsen1351

48. Chirurgia jamy brzusznej 1351

poleca się stosowanie krótko działających i dobrze sterowalnych anestetyków, których działanie ustaje natychmiast po zaprzestaniu ich podawania. Nadaje się do tego remifentanyl w skojarzeniu z propo-folem lub lotnymi anestetykami w stężeniu powodującym sen. W obu tych metodach stosowane środki mogą być dostarczane w niezmienionym stężeniu do końca operacji, a mimo to u większości pacjentów czas budzenia się nie wydłuża. Jeszcze krócej niż TIVA działa remifentanyl w skojarzeniu z izofluranem lub desfluranem.

Czy można stosować podtlenek azotu? Nie ma

obecnie wyników badań świadczących o tym, żeby podtlenek azotu miał wpływ na warunki przeprowadzenia operacji lub przyczyniał się do częstszego występowania nudności i wymiotów pooperacyjnych. Rozdęcia pętli jelit, czego tradycyjnie obawiają się anestezjolodzy, nie zaobserwowano podczas badań porównawczych. Dlatego podtlenek azotu może być stosowany do zabiegów laparoskopowych. Jednak podczas bardzo długich zabiegów dyfunduje on do odmy otrzewnowej.

Zwiotczenie mięśni. W czasie zabiegów laparoskopowych dobre zwiotczenie mięśni potrzebne jest do chwili usunięcia pęcherzyka żółciowego; krótko po tym zabieg zwykle się kończy. Dlatego zaleca się stosowanie środków zwiotczających o średnim lub krótkim czasie działania, np. miwa-kurium czy rokuronium.

4.3.2 Monitorowanie i konieczne przyrządy

Do operacji laparoskopowych potrzebne jest standardowe monitorowanie łącznie z odpowiednimi przyrządami (tab. 48.5).

Sonda żołądkowa. Po wprowadzeniu do znieczulenia podczas wszystkich zabiegów laparoskopowych musi zostać wprowadzona sonda do żołądka, a jego treść odessana. Chroni to żołądek przed przypadkowym uszkodzeniem przy wprowadzaniu trokaru i poprawia widoczność operatorowi. Odsysanie żołądka zapobiega ponadto aspiracji, a możliwe, że także zmniejsza częstość występowania nudności po operacji.

Cewnik moczowy. Jeżeli operator jest doświadczony, to biorąc pod uwagę krótki czas trwania zabiegu można zrezygnować z cewnika moczowego. Należy unikać zbyt masywnego przetaczania płynów, ponieważ pełny pęcherz utrudnia warunki operacyjne.

Tabela 48.5 Standardowe monitorowanie i przyrządy konieczne do operacji laparoskopowej

-    Monitor EKG

-    Nieinwazyjny, automatyczny pomiar ciśnienia tętniczego

-    Pulsoksymetr

-    Kapnometr

-    Sonda do pomiaru temperatury

-    Sonda żołądkowa

-    Przy schorzeniach układu krążenia i oddychania: analiza gazów krwi tętniczej

Cewnik wprowadzony do żyły centralnej, jak również kaniula dotętnicza u skądinąd zdrowych pacjentów, nie są potrzebne. Natomiast u chorych z ASA III i IV należy rozważyć rozszerzenie monitorowania. Utrzymująca się hiperkapnia, kwasica i/ lub spadek saturacji 0₂ mieszanej krwi żylnej musi skłonić do wypuszczenia gazu z jamy brzusznej. Pacjenci ze schorzeniami układu krążenia muszą być przed zakwalifikowaniem ich do operacji laparoskopowej dokładnie zbadani. W tych przypadkach korzystniejsze może być przeprowadzenie operacji z otwarciem jamy brzusznej.

4.3.3 Ból pooperacyjny

Po zabiegach laparoskopowych ból umiejscawia się w górnej i dolnej części jamy brzusznej, w plecach oraz pod łopatką. Najczęściej ból dotyczy górnej części brzucha, bóle łopatki odczuwa 35-63% pacjentów. Po cholecystektomii ból trzewny jest najsilniejszy w dniu operacji. Ból łopatki jest niewielki w pierwszym dniu, potem nasila się i trwa 3 dni. W leczeniu stosuje się nieste-roidowe leki przeciwzapalne; w dniu operacji może być konieczne podanie opioidu.

Piśmiennictwo

Alexander JL: Pain after laparoscopy. Review article.

Br J Anaesth 79:369-378, I997.

Beck DH, McQuilIan PJ: Fatal carbon dioxide embo-lism and severe haemorrhage during laparoscopic salpingectomy. Case report. Br J Anaesth 72:243-245, 1994.

Berg K, Wilhelm W, Grundmann U, Ladenburger A, Feifel G, Mertzlufft F: Laparoskopische Cholezys-tektomie - EinfluB von Lagerungsiinderungen und C02-Pneumoperitoneum auf hamodynamische, respiratorische und endokrinologische Parameter. Zentralbl Chir 122:395-404, 1997.

Larsen R, Mertzlufft F (Hrsg.): Laparoskopische Chi-