larsen1339

48. Chirurgia jamy brzusznej 1339

1.5    Uzupełnienie płynów

Dokładne uzupełnienie płynów w okresie około-operacyjnym odgrywa w chirurgii jamy brzusznej bardzo ważną rolę. Wielu schorzeniom przewodu pokarmowego towarzyszy utrata płynów i ich przesunięcie, a także utrata krwi. Najważniejsze przyczyny to:

-    wyparowywanie płynów przez odsłonięte w czasie operacji trzewia,

-    przemieszczenie płynów do „trzeciej przestrzeni” z powodu zapalenia lub urazu,

-    utrata przez dreny żołądkowe i jelitowe,

-    krwawienia z żołądka i jelit.

Szczegóły dotyczące leczenia utraty krwi i płynów

-    zob. rozdz. 27 i 28.

1.6    Utrata ciepła

Zwiększona utrata ciepła wraz ze znacznym obniżeniem temperatury ciała następuje przez odsłonięte w czasie operacji trzewia, szczególnie przy względnie niskiej temperaturze otoczenia. Można temu zapobiec ogrzewając salę operacyjną, używając materacy oraz ogrzewając wszystkie płyny podawane dożylnie.

1.7    Zespół manipulacji jelitami

Przemieszczanie dużych odcinków jelit dokonywane przez operatora może wywoływać określone reakcje ze strony układu krążenia nazywane zespołem manipulacji jelitami. Dochodzi do spadku ciśnienia tętniczego krwi, któremu często towarzyszy przyspieszenie akcji serca. Anestezjolog powinien być przygotowany do tej sytuacji; dlatego konieczna jest dokładna obserwacja przebiegu operacji.

2 Postępowanie anestezjologiczne

2.1 Wybór metody znieczulenia

Operacje jamy brzusznej mogą być przeprowadzane w znieczuleniu zarówno ogólnym, jak i regionalnym. Jednak operacje w nadbrzuszu wymagają zawsze znieczulenia ogólnego z intubacją do-tchawiczą i oddechem kontrolowanym. Operacje w podbrzuszu natomiast, jeśli nie ma przeciwwskazań, mogą być przeprowadzane często w znieczuleniu podpajęczynówkowym lub zew-nątrzoponowym.

W przypadku znieczulenia ogólnego można zastosować znieczulenie zarówno złożone, jak i z użyciem lotnych anestctyków wziewnych. Podtlenek azotu nie powinien być stosowany w sytuacji, gdy pętle jelita są mocno wypełnione powietrzem (np. niedrożność). Ponadto powinno się omówić z pacjentem możliwość leczenia bólu pooperacyjnego drogą zewnątrzoponową. Jeśli pacjent wyrazi na to zgodę, należy wprowadzić cewnik zewnątrzoponowy tuż przed rozpoczęciem znieczulenia do operacji.

2.2    Wprowadzenie do znieczulenia

Do wprowadzenia do znieczulenia używa się krótko działających anestetyków dożylnych. Aby ułatwić intubację podaje się, po prekuraryzacji, suk-cynylocholinę.

Pełny żołądek. Przy niedrożności przewodu pokarmowego (np. ileus) wprowadzenie do znieczulenia powinno się odbywać wg zasad opisanych w rozdz. 32. Przedtem należy wprowadzić sondę żołądkową i odessać żołądek.

2.3    Nadzór anestezjologiczny

Zakres monitorowania zależy od stanu pacjenta i rodzaju operacji. W czasie rozległych zabiegów powinno się kontrolować ośrodkowe ciśnienie żylne, wydzielanie moczu oraz wyniki typowych badań laboratoryjnych i jeżeli to możliwe ciśnienie tętnicze mierzone metodą bezpośrednią, równowagę kwaso-wo-zasadową oraz gazometrię krwi tętniczej.

2.4    Zwiotczenie mięśni

Jeżeli konieczne jest dobre zwiotczenie mięśni, należy używać średnio długo działających środków niedepolaryzujących. Podawanie sukcynylocholi-ny we wlewie nie jest wskazane z powodu niebezpieczeństwa wystąpienia bloku podwójnego. Może ona być ewentualnie podana w chwili zamykania otrzewnej.

Do odwrócenia zwiotczenia stosuje się inhibitory cholinoesterazy, takie jak neostygmina. Ich