larsen1347

48. Chirurgia jamy brzusznej 1347

3.9.2 Resekcja wątroby

Obecnie zabiegi wycięcia chirurgicznego guzów wątroby nie są rzadkością. Operuje się zarówno guzy łagodne, jak i pierwotne guzy nowotworowe wątroby, a także przerzutowe z jelita grubego. Można przy tym usunąć 80-85% wątroby bez doprowadzenia do ostrej niewydolności wątroby, pod warunkiem jednak, że wcześniej nie rozpoznawano schorzeń na poziomie komórki wątrobowej. Czynność wątroby jest zaburzona do 4. tygodnia po operacji. Najważniejsze powikłania pooperacyjne to: posocznica (ropień wątroby), niewydolność płuc, krwawienia i niewydolność wątroby.

Specyfika postępowania anestezjologicznego. Jeżeli u pacjenta nie występują schorzenia komórek wątrobowych, można zastosować typową dla rozległych zabiegów brzusznych metodę znieczulenia. Jeśli zaś czynność wątroby jest upośledzona, należy kierować się w wyborze anestetyków, środków uzupełniających zasadami opisanymi w rozdz. 16. W raku wątrobowokomórkowym i jednocześnie występującej marskości można się spodziewać niewydolności wątroby łącznie z zaburzeniami syntezy czynników krzepnięcia. Nie występuje to prawie wcale przy przerzutach raka okrężnicy i odbytnicy.

Postępowanie praktyczne:

►    Gwałtowne krwawienia są głównym niebezpieczeństwem operacji wycięcia wątroby. Trzeba przygotować dostateczną ilość krwi do przetoczenia i wprowadzić dostateczną ilość kaniul dożylnych o dużej średnicy! Rozważyć możliwość autotransfuzji.

►    Przy rozległej resekcji wątroby może wystąpić ostra hipoglikemia. Trzeba więc kontrolować stężenie glukozy w surowicy i przygotować wlew glukozy.

►    Nierzadko dochodzi do spadku stężenia czynników krzepnięcia (kompleks protrombiny), spadku liczby płytek i zaburzeń ich funkcji. Dlatego zawsze trzeba przygotować świeżo mrożone osocze i koncentrat krwinek płytkowych, a w razie potrzeby przetoczyć.

►    Przy wyraźnie obniżonym stężeniu albumin w surowicy: podanie albumin.

►    Nadzór podczas operacji: jak przy rozległych zabiegach, łącznie z kaniulizacją tętnicy z bezpośrednim pomiarem ciśnienia tętniczego.

W okresie pooperacyjnym po rozległej resekcji wątroby trzeba się liczyć z następującymi zaburzeniami:

-    spadkiem stężenia czynników krzepnięcia i patologicznymi testami laboratoryjnymi,

-    wzrostem aktywności transaminaz i fosfatazy alkalicznej, wzrostem stężenia bilirubiny (żółtaczka),

-    hipoalbuminemią i hipoglikemią.

3.9.3 Zespolenia omijające

przy nadciśnieniu wrotnym

Zespolenia wrotne są wykonywane w celu obniżenia ciśnienia w żyle wrotnej i zmniejszenia ryzyka krwawienia z żylaków przełyku. Część krwi z żyły wrotnej omija przy tym wątrobę. Postępowanie to ma jednak wady - zmniejszony przepływ przez wątrobę pogarsza jej funkcję odtruwającą. Wyższe jest przy tym ryzyko wystąpienia encefalopatii wątrobowej. Wykonywane są następujące operacje omijające:

-    zespolenie wrotno-czcze;

-    zespolenie śledzionowo-nerkowe; w części bliższej: operacja Lintona; w części dalszej: operacja Warrena;

-    zespolenie krezkowo-czcze.

Zespolenia wrotno-czcze. Zespolenie żyły wrotnej z żyłą główną dolną blisko wnęki wątroby; koniec do końca lub bok do boku, przeważnie w ułożeniu lewostronnym. Technicznie proste, dobry przepływ przez zespolenie, ale duże niebezpieczeństwo wystąpienia encefalopatii wątrobowej i niewydolności wątroby.

Zespolenie śledzionowo-nerkowe. Zespolenie żyły śledzionowej z żyłą nerkową.

Operacja Lintona odbywa się w ułożeniu półleżącym na prawym boku i polega na połączeniu proksymalnego końca żyły śledzionowej z lewą żyłą nerkową. Jest wykonywana przeważnie u dzieci z nadciśnieniem wrotnym. Przepływ przez zespolenie jest duży, ale istnieje niebezpieczeństwo wystąpienia encefalopatii wątrobowej i niewydolności wątroby. Nierzadko dochodzi także do zespolenia połączenia przez skrzep.

Podczas operacji Warrena łączy się dalszy koniec żyły śledzionowej z lewą tętnicą nerkową. Odpływ z żył przełyku i żołądka jest lepszy, natomiast dopływ kiwi do żyły wrotnej jest niezmieniony. Operacja jest technicznie trudna, ale rzadziej doprowadza do encefalopatii wątrobowej niż po innych tego typu operacjach.

Specyfika postępowania anestezjologicznego.

Stan pacjenta przed operacją powinien być jak naj-