larsen1345

48. Chirurgia jamy brzusznej 1345

trzeba się liczyć z krwawieniem. Już pierwsze krwawienie z żylaków przełyku kończy się dla niemal 50% pacjentów śmiertelnie. Oprócz wstrząsu krwotocznego zagraża im śpiączka wątrobowa.

3.4.1 Postępowanie w przypadkach nagłych

^ Tamponada krwawienia za pomocą sondy z balonem (sonda Sengstakena-Blakmore’a lub Lintona).

^ Ciągłe płukanie żołądka, odsysanie krwi z jamy nosowo-gardłowej, pomiar ciśnienia w balonie sondy Sengstakena-Blakmore’a (niebezpieczeństwo pęknięcia przy zbyt wysokim ciśnieniu!). Inne powikłania stosowania sondy Sengstakena-Blakmore’a:

-    uduszenie przez niewystarczająco zablokowany balon, który się przesunął do wejścia do krtani,

-    uszkodzenia błony śluzowej spowodowane ciśnieniem,

-    aspiracja do płuc treści żołądkowej.

^ Obniżenie ciśnienia w żyle wrotnej za pomocą wazopresyny aż do ustania krwawienia.

^ Endoskopowe zamknięcie żylaków, kiedy krwawienie ustaje dzięki tamponadzie lub utrzymuje się podczas tamponady.

Jeżeli krwawienie nie daje się opanować postępowaniem zachowawczym ewentualnie ze wskazań nagłych, operacja polegająca na wykonaniu zespolenia między żyłą wrotną i żyłą główną (zespolenie wrotno-czcze) lub podwiązaniu krwawiącego naczynia.

3.5 Rak przełyku

Stosuje się m.in. następujące metody operacyjne:

►    przy rakach położonych podaortalnie: resekcja obwodowej części przełyku, podciągnięcie żołądka i zespolenie przełykowo-żołądkowe (eso-fagogastrostomii); konieczna jest tu laparotomia i prawostronna torakotomia; śmiertelność operacyjna wynosi 24%, pięcioletni okres przeżycia obejmuje 13-15%;

►    przy rakach położonych w środkowej trzeciej części: subtotalne usunięcie przełyku laparoto-mią i prawostronną torakotomią, wyprowadzenie proksymalnego odcinka przełyku jako szyjnej przetoki przełykowej, potem w kolejnej operacji odtworzenie ciągłości przełyku za pomocą wstawki z okrężnicy albo jednoczasowe śród-piersiowe zespolenie przełykowo-żołądkowe; śmiertelność operacyjna wynosi 20-30%, przeżycie pięcioletnie 7,5-10%.

3.5.1 Specyfika postępowania anestezjologicznego

Operacja może być przeprowadzona w znieczuleniu złożonym albo wziewnym (z uzupełnieniem opioidami). Znaczna część pacjentów jest uzależniona od alkoholu. Pacjenci ci są wyniszczeni, mają choroby towarzyszące i inaczej reagują na znieczulenie. W okresie pooperacyjnym może też u nich wystąpić majaczenie drżenne.

Podczas torakotomii prawostronnej, aby poprawić warunki do wykonania operacji, stosuje się znieczulenie z wentylacją jednego płuca. W czasie operacji mogą wystąpić zaburzenia układu krążenia, szczególnie zwyżki ciśnienia i przyspieszenie akcji serca; dlatego polecana jest kaniulacja tętnicy i ciągły pomiar ciśnienia. Możliwe jest także przypadkowe uszkodzenie opłucnej. Po operacji pacjenci często wymagają stosowania oddechu kontrolowanego.

3.6    Rak żołądka

Leczenie polega na wycięciu żołądka odpowiednim do lokalizacji zmiany. Wykonuje się albo resekcję częściową (subtotalną) części dalszej lub bliższej żołądka, albo resekcję całkowitą (totalną). Musi być przy tym wykonane zespolenie omijające z dwunastnicą - (gastroduodenostomia) - Bil-roth I, z jelitem cienkim (gastrojejunostomia) -Bilroth II lub przełykiem (esofagogastrostomia). W przypadkach nieuleczalnych wykonuje się zabieg paliatywny, przy wczesnej postaci raka - całkowite wycięcie żołądka.

Odrębności przy znieczuleniu nie ma właściwie żadnych. Zasady postępowania są takie same jak przy wszystkich rozległych zabiegach, łącznie z odpowiednio inwazyjnym nadzorem.

3.7    Rak trzustki

W zależności od postępu choroby wykonuje się operacje doszczętne albo paliatywne. Do zabiegów doszczętnych należą: częściowa lub całkowita resekcja dwunastnicy i trzustki (duodenopankrea-tektomia) lub - w przypadku obecności guza brodawki lub głowy trzustki - operację Whipple’a,