larsen1343

48. Chirurgia jamy brzusznej 1343

Przy niedrożności jelita cienkiego dochodzi do znacznej utraty wody i białka. Jeżeli niedrożność istnieje w wyższych partiach jelita, towarzyszy temu także masywna utrata elektrolitów.

I Najpoważniejszymi następstwami niedrożności jelita cienkiego są z punktu widzenia anestezjologa: odwodnienie z hipochloremią, hipokalie-mia, kwasica metaboliczna, a także zmiany w czynności układu krążenia.

Z powodu hipokaliemii nasila się jeszcze bardziej porażenie jelit; odwodnienie prowadzi do hipowo-lemii aż do stanu wstrząsu.

Jeżeli niedrożność jelita cienkiego jest bardziej dystalna, to występuje także duża utrata płynów do światła jelita, ale utrata elektrolitów jest mniejsza.

W przypadku niedrożności jelita grubego utrata płynu i elektrolitów jest mniejsza.

Szczególnie ważny jest wpływ trudności w pasażu jelitowym na ukrwienie ścian jelita; jeżeli rozdęcie stale się nasila, może dojść do martwicy i perforacji jelita.

Ponadto zwiększa się przepuszczalność przez ściany jelita, co powoduje przenikanie bakterii i toksyn do krwi. Następstwem tego jest często zapalenie otrzewnej i sepsa.

3.1.2 Postępowanie okołooperacyjnc

Najważniejszym celem przygotowania przedope-racyjnego jest uzupełnienie niedoboru płynów, elektrolitów i białka oraz wyrównanie hipowole-mii i ustabilizowanie układu krążenia.

Postępowanie praktyczne:

^ Wprowadzenie sondy żołądkowej i zmniejszenie ciśnienia w jelicie przez odprowadzenie treści, następnie lewatywa i wprowadzenie rurki do jelit.

Badania laboratoryjne:

-    morfologia krwi,

-    elektrolity,

-    mocznik i kreatynina w surowicy,

-    białko,

-    równowaga kwasowo-zasadowa przy dłużej trwającej niedrożności.

Wprowadzenie cewnika do żyły centralnej i pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego. Wprowadzenie cewnika do pęcherza i pomiar diurezy.

Leczenie płynami: roztwory elektrolitów z dodatkiem potasu, tylko przy znacznej utracie białka podawanie albumin. Wyrównanie kwasicy nie jest przeważnie koniecznie, zwłaszcza wtedy kiedy czynność układu krążenia powraca do normy.

3.1.3 Postępowanie anestezjologiczne

Po sprawnym wyrównaniu hipowolemii i uzupełnieniu stężenia potasu w surowicy, pacjenta można wprowadzić do znieczulenia według zasad opisanych w pkt 2. Wprowadzenie do znieczulenia jest bardzo niebezpiecznym momentem:

Niedrożność jelita cienkiego stwarza poważne niebezpieczeństwo aspiracji podczas wprowadzania do znieczulenia. Powód: podwyższone ciśnienie śródbrzuszne i uniesienie przepony. Konieczne jest odpowiednie postępowanie (zob. rozdz. 32). Pacjent powinien być wprowadzony do znieczulenia przez doświadczonego anestezjologa.

►    W czasie znieczulenia nadal konieczne jest uzupełnianie objętości krwi i często także potasu (należy zwrócić uwagę czy wydalanie moczu jest prawidłowe!). Częściej ma miejsce niedostateczna podaż płynów niż ich nadmierna podaż! Podczas leczenia płynami trzeba obserwować następujące parametry:

-    ośrodkowe ciśnienie żylne;

-    ciśnienie tętnicze, wahania krzywej ciśnienia podczas oddechu kontrolowanego;

-    częstość akcji serca;

-    diurezę;

-    czas wypełniania kapilar.

►    Jeżeli ilość nagromadzonego w jelicie gazu jest duża, nie należy podawać podtlenku azotu.

►    Niedrożność przebiegająca z ciężkim stanem ogólnym jest wskazaniem do pomiaru ciśnienia tętniczego metodą bezpośrednią.

►    Ekstubować tylko wtedy, gdy pacjent jest przytomny; często jednak konieczne jest dalsze prowadzenie oddechu kontrolowanego.

3.2 Zapalenie otrzewnej

Rozsiane, ropne zapalenie otrzewnej jest opisywane jako schorzenie septyczne (wstrząs septyczny) w połączeniu ze wstrząsem hipowolemicznym i zaburzeniami czynności wielu narządów:

-    niewydolnością oddechową,

-    niewydolnością nerek,