mpip cukrzyca w starszym wieku

PRAKTYKA

Cukrzyca w wieku starszym

Choroba podstępna

Agnieszka Mazur

W Polsce ponad połowa chorych na cukrzycę to obecnie osoby w podeszłym wieku. Wśród chorych hospitalizowanych z powodu powikłań cukrzycy ponad 60% stanowię pacjenci zbliżający się do 70. roku życia.

Rozpoznanie cukrzycy typu I zwykle jest łatwe, występują bardzo charakterystyczne objawy, takie jak silne pragnienie, częste oddawanie zwiększonych ilości moczu, gwałtowna utrata masy ciała, które mogą prowadzić do rozwoju śpiączki. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się znacznie podwyższone stężenie glukozy we krwi i obecność glukozy w moczu.

Rozpoznanie cukrzycy typu II jestznacznie trudniejsze, objawy są niełatwe do uchwycenia i długo nie budzą podejrzeń chorego. Szacuje się, że prawie połowa chorych na cukrzycę typu II nie jest świadoma swojej choroby. Typowe objawy są następujące: utrata wagi, uczucie zmęczenia, częste oddawanie moczu, wzmożone pragnienie, infekcje skórne (grzybice, czyraki), uczucie suchości w jamie ustnej, świąd sromu, zaburzenia widzenia. Należy zaznaczyć, że u pewnej grupy chorych nie występują żadne objawy choroby pomimo utrzymujących się wysokich wartości poziomu cukru.

Wprawdzie na cukrzycę typu II można zachorować w różnym wieku, ale najczęściej pojawia się ona u osób po SS. roku życia (choruje 10-15% ludzi powyżej 65. r.ż.). Jeżeli uwzględni się te osoby, które mają podwyższone stężenie glukozy, ale nie osiągające jeszcze wartości charakterystycznych dla cukrzycy (zjawisko to dotyczy 25-30% populacji w tym wieku), to okaże się, że prawie połowa osób po 65. roku życia ma kłopoty z gospodarką węglowodanową (cukrową).

TYPOWE OBJAWY

Potwierdzeniem rozpoznania cukrzycy jest pomiar stężenia glukozy we krwi (w miligramach na decylitr: mg/dl lub mg% lub milimolach na litr: mmol/1). Żeby przeliczyć ■wynik z mmol/1 na mg/dl należy pomnożyć liczbę mmoli przez 18, np. 10 mmol/1 x 18 = 180 mg/dl.

Cukrzycę można rozpoznać, jeżeli:

■ w przypadkowym badaniu (tj. o dowolnej porze dnia, bez względu na czas, jaki upłynął od ostatniego posiłku) poziom glukozy przekracza 200 mg/dl,

■ stężenie glukozy na czczo (tj. co najmniej 8 godzin od ostatniego posiłku) przekracza 125 mg/dl (rozpoznanie należy potwierdzić powtórnym pomiarem glukozy na czczo),

■ stężenie glukozy jest wyższe niż 200 mg/dl po 2 godzinach od obciążenia 75 g glukozy rozpuszczonymi w 300 ml wody (doustny test obciążenia glukozą, OGTT).

Na podstawie OGTT można rozpoznać jeszcze dwa stany nieprawidłowego metabolizmu węglowodanów: upośledzenie tolerancji glukozy (Impaired Glucose Tolerance, IGT) oraz upośledzenie glikemii na czczo (Impaired Fasting Glycaemia, IFG). Wartości liczbowe charakterystyczne dla rozpoznania IGT są następujące: glikemia na czczo > 110 mg/dl, glikemia po OGTT 140-200 mg/dl. Rozpoznanie IFG możemy postawić, jeżeli glikemia na czczo >110 mg/dl, a po OGTT <140 mg/dl.

Jeśli stężenie glukozy we krwi przekroczy próg nerkowy (zwykle ok. 160-180 mg/dl), pojawia się glukozuria (cukromocz), czyli wydalanie glukozy z moczem, oraz poliuria (wielomocz) 'wynosząca powyżej 3 1 na dobę. Ta z kolei powoduje olbrzymie pragnienie (polidypsja), wysychanie błon śluzowych i skóry. W 'wyniku rozpadu tłuszczów powstają ciała ketonowe, które pojawiają się we krwi (ketoza), a później w moczu (ketonuria); oddech może nabrać wówczas zapachu acetonu. Mogą też wystąpić nudności. Chory jest senny i zmęczony, chudnie mimo próbzaspoko-jenia silnego głodu (polifagia), często traci ostrość widzenia.

Wymienione objawy są typowe dla cukrzycy typu I, w cukrzycy typu II hiperglikemia zwykle nie jest na tyle nasilona, by wywołać pełny ich zestaw. Mimo to u chorych mogą się już rozwijać powikłania cukrzycy.

BRAK TYPOWYCH OBJAWÓW

Cukrzyca typu II pojawia się u osób starszych, które najliczniej zapadają na nietolerancję glukozy. W zaawansowanym wieku początek choroby bywa często łagodny i nie wywołuje typowych objawów. Wiążę się to m.in. z wydłużonym okresem utajenia cukrzycy wieku podeszłego, charakterystycznym dla osób starszych.

W tym czasie objawy są bardzo skąpe, często ograniczone tylko do jednego wskaźnika, np. zmian skórnych lub zapalenia nerwu. U osób w starszym wieku znacznie rzadziej niż u młodszych występuje pragnienie. Typowe jest także podwyższenie progu nerkowego ponad 200 mg/dl (11,1 mmol/1).

Dopuszczalny poziom stężenia glukozy we krwi u osób starszych może być nieco wyższy niż u ludzi młodych. Te wyższe wartości glukozy u osób starszych są mniej niebezpieczne niż niedocukrzenie. Na czczo stężenie nie powinno wynosić więcej niż 140 mg/dl (7,8 mmol/1), po jedzeniu zaś nie może przekraczać 180 mg/dl (10 mmol/1).

Zaawansowany wiek jest przyczyną pogarszania się tolerancji organizmu na glukozę. U niektórych osób w miarę starzenia się stopniowo zanikają wyspy trzustkowe (wyspy Langerhansa) zawierające komórki beta, które wytwarzają insulinę. U osób młodych stosunek ilościowy komórek beta do innych komórek w wyspach trzustkowych wynosi 4:1, a u osób w wieku 80-90 lat 2:1.

W podeszłym wieku maleje też masa wątroby i mięśni, zanika aktywność fizyczna. Te i inne zmiany zanikowe przyczyniają się także do rozwoju cukrzycy. Ważną przyczyną zmniejszonego wykorzystania glukozy przez mięśnie jest charakterystyczny dla osób starszych spadek aktywności fizycznej.

Kryterium czujności diagnostycznej powinno być również przewlekłe zapalenie trzustki, którego konsekwencją jest postępująca niewydolność komórek beta i wysp trzustkowych. W przebiegu zapalenia trzustki, a zwłaszcza wskutek samodestrukcji enzymatycznej dochodzi do niszczenia komórek beta trzustki, co powoduje rozwój cukrzycy typu I, 'wymagającej wstrzyknięć insuliny.

INSULIN00P0RN0ŚĆ

U osób w starszym wieku i otyłych wielkim zagrożeniem dla zdrowia jest rosnąca insulinooporność. Oznacza utratę wrażliwości wszystkich tkanek organizmu na insulinę, która z krwią dopływa do nich z trzustki. Insulinooporność jest stanem, w którym normalnie wydzielane ilości insuliny wywołują znacznie mniejszy, niżnależałobyoczekiwać, efekt pozyskiwania energii z glukozy. Dotyczy to przede wszystkim insuliny endogennej, czyli własnej - tak jest w cukrzycy typu II (w cukrzycy typu I trzustka praktycznie nie wydziela własnej insuliny). Taki stan nazywa się insulinoopornością komórkową.

Jeśli komórki tłuszczowe, mięśni, wątroby, które szczególnie intensywnie przetwarzają glukozę, staną się insulinooporne, wówczas gorzej wychwytują glukozę z krwi. Przyczyną insulinooporności są oprócz procesów' starzenia się również uwarunkowania genetyczne, które występują u blisko 20% rodzin, w których występuje cukrzyca. Ponadto w'inow'ajcami są: otyłość, spadek aktywności fizycznej, zmniejszenie masy mięśniowej,

nr 5/2009

38 MAGAZYN PIELĘGNIARKI i POŁOŻNEJ

PRAKTYKA

r\

POLSKA FEDERACJA EDUKACJI W D1ABETOLOGII

1/

Edukacja diabetologiczna

Na konferencji poświęconej edukacji diabetologicznej, zorganizowanej w Warszawie przez Polską Federację Edukacji w Diabetologii (grudzień 2008), odbyły się warsztaty prowadzone przez Betty Brackenridge i Kris Swenson z Amerykańskiego Stowarzyszenia Edukatorów Diabetologicznych (AADE). Amerykańskie edukatorki przekazały pielęgniarkom zajmującym się pacjentami z cukrzycą nie tylko wiedzę, ale wiele prostych a skutecznych wskazówek dydaktycznych.„Pacjenci, z którymi pracuję na co dzień, są moimi najważniejszymi nauczycielami. W relacji z nimi muszę się czuć odpowiedzialna wobec nich, a nie za nich" powiedziała Kriss Swenson, edukatorka diabetologiczna od blisko 20 lat. Udostępniamy jeden z dokumentów przekazanych przez Amerykanki uczestnikom warsztatów.

Lista kontrolna edukatora

Poniżej znajduje się lista zaleceń pomagających w stosowaniu filozofii nakierowanej na pacjenta. Ich celem jest stworzenie środowiska, w którym pacjenci czują się szanowani i otoczeni opieką, w którym chętniej przejmują aktywną rolę w opiece nad własnym zdrowiem.

■    Pozdrawiaj wszystkich po imieniu. Spraw, by czuli się mile widziani, gdy tylko wejdą do centrum cukrzycowego, twojego biura czy innego pomieszczenia.

■    Stwórz wesołe, pozytywne i niewartościujące otoczenie, w którym ludzie czują się bezpiecznie.

■    Stosuj metody nauczania, które angażują ludzi, staraj się pobudzić ich aktywność. Pacjenci muszą być zaangażowani fizycznie, emocjonalnie i intelektualnie. Dzięki temu uczą się samodzielności.

■    Poświęć czas na SŁUCHANIE. Bycie WYSŁUCHANYM działa na pacjentów jak leczenie, wzmacnia ich.

• Zawsze gdy to możliwe, zadawaj pytania zamiast udzielać odpowiedzi. NASZE odpowiedzi pozwalają ludziom pozostawać biernymi. ICH odpowiedzi prowadzą do zrozumienia i zaangażowania. Przykłady pytań: Co zobaczyłeś? Co cię zdziwiło? Czego się nauczyłeś? Jak sądzisz, dlaczego tak się stało? Jak postąpisz, gdy taka sytuacja się powtórzy?

■    Z zasady nie próbuj robić za pacjentów' niczego, czego oni nie mogliby zrobić sami, np. uśrednianie poziomów cukru we krwi, wpisywanie danych na formularze itp.

■    Rozmawiaj z każdą osobą indywidualnie przed rozpoczęciem zajęć. Mów' normalnym głosem, tak aby inni mogli cię usłyszeć. Pozwoli to wszystkim uczyć się z doświadczeń innych ludzi. Aby omówić osobiste kwestie albo problemy zajmujące więcej czasu, umów się na indywidualne spotkania. Zapytaj: „Czy możesz zostać po zajęciach?” lub „Czy mogę jutro do ciebie zadzwonić, żeby jeszcze o tym porozmawiać?”

■    Zaszczep pewmość siebie w swoich współpracownikach i zaufanie we własne siły w każdym z pacjentów.

■    Po indywidualnej rozmowie z pacjentem zrób notatkę o jego stanie, problemach i sporządź plan odnoszący się do jego osoby. Niech pacjenci sami wpiszą swoje średnie poziomy cukru we krwi w formularzu rejestru lub w swoich notatkach.

■    Bądź zaangażowany między zajęciami w postępy pacjenta, bo przyspieszy to osiągnięcie dobrych rezultatów. Zwłaszcza przyglądaj się codziennie wszystkim odbywającym się zajęciom pod kątem spraw niedokończonych lub wymagających załatwienia.

■    Śledź odpowiedzi od lekarzy, do których zwrócono się z prośbą o zmianę leków.

■    Przeglądaj wyniki laboratoryjne i gdy budzą twoje wątpliwości, zrób ich kopię dla pacjenta.

■    Odpowiadaj na telefony pacjentów; w' razie konieczności sprawdzaj wykonanie ustaleń i przypominaj o nich.

■    Pamiętaj, że to co robisz, jest ważne. Dzięki tobie pacjenci się zmieniają! Uśmiechnij się!

Ten, kto spróbuje nieść wściekłego kota za ogon, nauczy się czegoś, czegonie nauczy się w żaden inny sposób. (MarkTwain)

inne choroby, stresy fizyczne i emocjonalne, urazy, infekcje, przyjmowane leki (np. moczopędne, kortykosteroidy, fenytoina).

Na powstanie cukrzycy w starszym włeku mają także wpływ hormonywydzielane przez przysadkę mózgową, nadnercza i trzustkę. Obok insuliny regulują one stężenie glukozy we krwi. Te tzw'. hormony stresu działają odwrotnie niż insulina, gdyż podnoszą stężenie glukozy. W starzejącym się organizmie występuje nadmiar najważniejszego z nich -kortyzolu, powodujący przewlekłą hiperkor-tyzolemię, sprzyjającą wystąpieniu cukrzycy.

UTAJONY PRZEBIEG

Cukrzyca w starszym wieku jest chorobą podstępną, długo nie dającą wyraźnych objawów, takich jak zwiększone pragnienie i oddawanie moczu, zamazane widzenie czy chudnięcie. Często jest rozpoznawana przypadkowo podczas badań profilaktycznych lub wykonywanych z powodu diagnozowania innej choroby. Wtedy nieoczekiwanie może się okazać, że stężenie glukozy jest wysokie, chociaż chory nie ma objawów cukrzycy.

Utajony, bezobjawowy przebieg powoduje opóźnienie leczenia, które mogłoby zapobiec powikłaniom. Podwyższone długotrwale stężenie glukozy może bowiem wywołać miażdżycę naczyń wieńcowych (chorobę wieńcową, zawał serca) i naczyń mózgowych (udar mózgu), a także spowodować uszkodzenie małych naczyń siatkówki i nerek (retino patię i nefropatię).

Jedną z przyczyn tego utajonego przebiegu jest podwyższenie progu nerkowego dla glukozy. Jest to ten poziom glukozy, przy którym przechodzi ona do moczu. Proces ten przypomina sytuację w rzece, na której znajduje się zapora o określonej wysokości: w przypadku progu nerkowego jest to 180-200 mg/dl. Powyżej tej wysokości woda przelewa się na drugą stronę. „Przelewanie się” glukozy do moczu, która „pociąga” za sobą wodę, powoduje właśnie charakterystyczne objawy: zwiększone oddawanie moczu i wzmożone pragnienie. W starszym organizmie ta tama jest wyższa niż 180-200 mg/dl i glukoza nie przenika do moczu mimo jej wysokich stężeń we krwi. Wszystko to nierzadkio powoduje rozpoznawanie cukrzycy dopiero wtedy, gdy rozwiną się jej powikłania.

mgr Agnieszka Mazur Mazurskie Centrum Zdrowia, Szpital Powiatowy w Węgorzewie Piśmiennictwo

1.    Czyżyk A., Ławecki J.: Encyklopedia chorego na cukrzycę. PWN, 2001.

2. Tatoń J., Czech A.: Diabetologia. Tom 1. PZWL, 2004.

3.    Kasperska-Czyzykowa T., Jedynasty K., Czyżyk A.: Rozpoznanie i leczenie cukrzycy typu 2. -Warsztaty diabetologiczna PZWL, 2001.

4.    Colwel J.A.: Cukrzyca. Nowe ujęcie diagnostyki i leczenia. Urban & Partner, 2004.

5.    Campbell I.W., Lebovitz H.: Cukrzyca - fakty. Via Mec! i ca, Gdańsk 2003.

6.    Otto-Buczkowska E.: Kompendium wiedzy o cukrzycy - wybrane zagadnienia patologii, diagnostyki i leczenia. Alfa Medica Press, Bielsko-Biała 2003.

nr 5/2009

MAGAZYN PIELĘGNIARKI i POŁOŻNEJ 39