Neurologia udar
3

114 Choroby naczyniowe układu nerwowego

-    zespół uszkodzenia robaka,

-    uszkodzenie układu kłaczkowo-grudkowego.

Podział ten w świetle stosowanych obecnie badan neuroobrazowych nie ma istotnego znaczenia dla oceny klinicznej pacjenta, a jego wartość topograficzna podawana jest przez większość autorów w wątpliwość ze względu na czynnościowe zdolności kompensacyjne w obrębie struktur móżdżku, a także możliwość pojawiania się objawów móżdżkowych w mechanizmie diaschizy półkulowo-móżdżkowej.

Zespoły kliniczne w udarze niedokrwiennym

Jak wspomniano już w części poświęconej klasyfikacji udaru niedokrwiennego, zmiany niedokrwienne o.u.n. i wynikające z nich objawy można podzielić na podstawie rozległości zawału w zakresie danego dorzecza naczyniowego. Podział ten, zwany Klasyfikacją Oksfordzką (Oxfordshire Classification), wprowadzono w 1990 r., a w roku następnym określono procentowe częstości występowania poszczególnych typów niedokrwienia. Ma on charakter orientacyjny, pozwalający ex tempore zorientować się lekarzowi w charakterze i topografii zaburzeń krążenia w o.u.n. chorego. Podział poniższy oparty jest na badaniach neuroobrazowych, głównie badaniach tomografii komputerowej głowy.

Udar całego obszaru przedniego kręgu (ang. to-tal anterior circulation infarct, TACI) obejmuje cały region unaczynienia tętnicy szyjnej wewnętrznej i jej odgałęzień, tj. płaty: czołowy, skroniowy i część ciemieniowego. Stanowi ok. 17% ogółu udarów niedokrwiennych. Wśród objawów dominują: całkowite porażenie lub znacznego stopnia niedowład połowiczy z niedoczulicą, afazja (przy zajęciu dominującej półkuli), przeciwstronne niedowidzenie połowicze, przymusowe ustawienie gałek ocznych i głowy, zróżnicowane pod względem jakości i głębokości zaburzenia świadomości z często towarzyszącymi zaburzeniami wegetatywnymi.

Udar części obszaru przedniego kręgu (ang. par-tial anterior circulation infarct, PACI) stanowi ok. 32-34% ogółu udarów niedokrwiennych. Obejmuje dorzecze tętnicy mózgu środkowej i(lub) przedniej. Ognisko zawałowe umiejscowione jest głównie w części płata czołowego, skroniowego i(lub) ciemieniowego. Wśród objawów powinny pojawić się co najmniej dwa z następujących: niedowład/porażenie (czasem jedynie porażenie jednokończynowe lub zespół twarzowo-ramieniowy), niedoczulicą, przeciwstronne niedowidzenie połowicze, afazja lub zaburzenia innych czynności korowych,-tj. aleksja, agrafia, akalkulia.

Udar z obszaru tylnego kręgu (ang. posterior circulation infarct, POCI) stanowi 22-25% ogółu zmian niedokrwiennych o.u.n. Zmiany niedokrwienne pochodzą z dorzecza układu kręgowo-podstawnego. Ognisko niedokrwienne może obejmować pień mózgu, móżdżek oraz część lub cały płat potyliczny. Najczęstszym objawem jest przyśrodkowy i boczny zespół pniowy, zespół móżdżkowy, niedowidzenie połowicze jednoimienne, zespół podopuszkowy, lub - w przypadku cięższego przebiegu - obustronny zespół uszkodzenia pnia mózgu.

Udar zatokowy (ang. lacunar infarct, LACI) stanowi w Europie — wg szacunkowych danych - ok. 25% ogółu zmian niedokrwiennych mózgowia. Odsetek ten, z nie w pełni wyjaśnionych przyczyn, jest wyższy w USA i Kanadzie. Zmiany niedokrwienne lokalizują się najczęściej w dorzeczu głębokich tętnic przeszywających, stanowiących odgałęzienia tętnicy naczyniówkowej przedniej. Obejmują one, jak już zaznaczano, część torebki wewnętrznej, wieniec promienisty, konary mózgu, wzgórze, jądra podkorowe i część podstawną pnia. Charakteryzuje się względnie łagodnym przebiegiem i zwykle korzystnym rokowaniem. Zespoły kliniczne udaru zatokowego zostały omówione na str. 113.

Udar żylny

Nie jest on częścią Klasyfikacji Oksfordzkiej, stanowi odrębną i swoistą konstelację objawów, a podstawą rozpoznania są - oprócz objawów klinicznych -wyniki badań neuroobrazowych i naczyniowych. Powstaje na skutek zakrzepu zatok żylnych i(lub) żył mózgu. Do udaru dochodzi najczęściej w przebiegu infekcji bakteryjnych, w zaburzeniach krzepliwości krwi w połogu i w chorobach nowotworowych. Wśród objawów na plan pierwszy wysuwają się zaburzenia przytomności, bóle głowy, objawy oponowe, napady drgawkowe, porażenia nerwów czaszkowych, niedowidzenie połowicze, mniej częste są kończynowe objawy motoryczne, jak niedowład połowiczy czy objawy móżdżkowe. Dokładniej ten rodzaj udaru omawiany będzie w osobnym rozdziale (str. 141).

Kliniczne zespoły objawowe tętnic mózgu

Zamknięcie lub krytyczne zwężenie tętnicy domó-zgowej czy naczynia mózgowego wywołuje najczęściej pojawienie się mniej lub bardziej swoistego zespołu objawów klinicznych. Przy sprawnym funkcjonalnie krążeniu obocznym stan zamknięcia lub niewydolności-tętnicy, może być w znacznej mierze skompensowany, tak że objawy kliniczne nie pojawiają się lub są krótkotrwałe i miernie wyrażone. U osób starszych - stanowiących główną populację udarową, u których najczęściej występuje ateroma-tyczne_:zwężenie naczyń o.u.n. - kompensacja krążę-