Neurologia udar
9

120 Choroby naczyniowe układu nerwowego

Zapalenie mózgu. Zmiany zapalne w obrębie o.u.n. w przypadku objęcia procesem zapalnym tkanki nerwowej mogą ze względu na gwałtowność objawów przypominać ostry okres udaru mózgu. O rozpoznaniu decydują: objawy oponowe, podwyższona temperatura ciała, przeczulica skórna, ogniskowe lub uogólnione napady padaczkowe, które istotnie częściej pojawiają się w stanach zapalnych o.u.n. Ważne w diagnostyce różnicowej mogą być również: wynik badania EEG oraz wynik badania CT, nie przedstawiający w przypadku większości zapaleń mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych istotnych zmian. Obraz ropnia mózgu w badaniu CT głowy może w początkowym okresie przypominać ognisko niedokrwienne. Decydującym czynnikiem różnicującym jest również wynik badania płynu mózgowo-rdzeniowego. W przypadku bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub ropnia mózgu znacząca rozpoznawczo jest obecność czynników predysponujących do zmian ropnych o.u.n.: zapalenia zatok przynosowych i ucha środkowego, a także ognisk ropnych w obrębie twarzoczasz-ki. Obecność wrodzonej wady serca powikłanej zapaleniem wsierdzia jest czynnikiem ryzyka pojawienia się zarówno ognisk ropnych (zwykle mnogich), jak i niedokrwiennego udaru mózgu.

Objawy konwersyjne. Pacjenci o labilnej strukturze psychicznej, podlegający sugestiom, często na skutek niezaspokojonych żądań odszkodowawczych, prezentują ostro występujące objawy, mogące uchodzić za objawy niedokrwiennego udaru mózgu. Są to zwykle objawy porażeń, zaburzeń czucia, równowagi i mowy. O rozpoznaniu decyduje wywiad, młody wiek chorego, brak czynników ryzyka udaru. Nie występują objawy piramidowe i patologiczne, a zaburzenia czucia nie układają się ani w schemat centralnej, ani obwodowej reprezentacji. Chorzy podatni są na sugestie, a objawy, często zmienne, ustępują pod wpływem banalnych procedur.

Badania laboratoryjne w niedokrwiennym udarze mózgu

Badania neuroobrazowe

Tomografia komputerowa (ang. computed tomogra-phy, CT) głowy. Zasadniczą zaletą tego badania wydaje się możliwość rozróżnienia między udarem krwotocznym a niedokrwiennym. Na obecnym etapie rozwoju technik badawczych badanie CT głowy jest, w przypadku konieczności wykluczania krwawienia śródmózgowego, szybkim, czułym, powtarzalnym i względnie swoistym badaniem diagnostycznym. Zalety te wynikają z faktu wyraźnie większej gęstości elektronowej jonów Ca²⁺ i* Fe^2-K w'wynaczynionej krwi w stosunku do otaczających tkanek, co w krwotoku śródmózgowym przedstawia obraz wzmożonej gęstości elektronowej (ryc. 3.1). W odniesieniu do udaru niedokrwiennego badanie CT głowy ma

Ryc. 3.1. Badanie CT - obraz wzmożonej gęstości elektronowej krwotoku mózgowego (ze zbiorów autora).

w większości przypadków początkowo charakter wykluczenia: w pierwszych dobach, w dużej części przypadków, badanie nie obrazuje istotnych zmian, co zależne jest także od topografii ogniska. W przypadku ogniska krwotocznego badanie CT głowy ma charakter diagnostyki pozytywnej: wynik potwierdzający krwotok otrzymuje się natychmiastowo. Badanie to jest również procedurą relatywnie niedrogą i bezpieczną, umożliwia względnie precyzyjne określenie wieku ogniska niedokrwiennego i nasilenia obrzęku towarzyszącego ognisku.

Mimo że pierwsze wyraźne zmiany w obrazie CT głowy, świadczące o procesie niedokrwiennym, mogą być uwidocznione już 8-48 h od momentu pojawienia się objawów klinicznych, w pierwszych dniach wynik badania CT w zawale mózgu może być mało wyrazisty. W około 15-30% jest on pozytywny w pierwszych trzech dobach, a w dniach 3-7 bardziej miarodajny (ok. 30-50%). Najlepszą korelację kli-niczno-obrazową otrzymuje się między 7. a 10. dniem (ok. 70-80%). Należy zaznaczyć, że korelacja ta nie ulega już istotnej poprawie w czasie - po 3 miesiącach wynosi także ok. 80%. Oznacza to, że wykonane po 10 dniach badanie, przy niepogarszającym się stanie klinicznym chorego, nie wnosi już istotnych informacji. Obraz ogniska niedokrwiennego nabiera cech wyraźnie swoistych: obszaru o nieregularnym zarysie, zmniejszonej gęstości elektronowej i towa-. rzysząeym ognisku niewielkim efekcie masy. -pod' warunkiem wytworzenia się wyraźnych zmian-strukturalnych tkanki, głównie jej uwodnienia. Stąd też wynika konieczny upływ czasu dla. zobrazowania zmian (ryc. 3.2).