Obraz6 3

2.8.2

Dokumentowanie wyników oceniania i oceny

Prowadzenie dokumentacji pozwala przede wszystkim na utrwalenie (w f® mic tradycyjnej — pisemnej, i(lub) elektronicznej — coraz częściej wykorzys wancj):

-    zgromadzonych danych o pacjencie i jego środowisku,

-    rozpoznanego stanu biopsychospołecznego (diagnoza pielęgniarska),

-    planowanego zakresu i charakteru działań, jakie zamierza się podjąć z miotem opieki i jego środowiskiem i na ich rzecz,

-    zrealizowanych działań (jak i kto; ewentualne trudności itp.),

-    uzyskanych wyników (proces; procedura oceniania i jej wynik w postaci oceny Dokonywanie regularnych wpisów w poszczególnych arkuszach dokumentu

pacjenta, współistniejącej z pielęgnowaniem zindywidualizowanym, to:

•    podstawowy obowiązek pielęgniarki, szczególnie podkreślany w założeń' teoretycznych procesu pielęgnowania.

Uwaga. W wielu krajach, ośrodkach, placówkach ochrony zdrowia przyjęte z stały jednoznacznie określone wzory dla potrzeb dokumentowania procesu piel gnowania. Ocena stanu (rozpoznanego, założonego, osiągniętego) przedstawiana; jest w nich w różnej formie:

-    opisowej,

-    zwięzłej, niekiedy w prosty sposób „zaszyfrowanej” — w postaci umown znaków (zapis zakodowany, czytelny tylko dla osób zawodowo zainteresowanych i wtajemniczonych).

Uwaga. Przyjmuje się, że dokumentacja pacjenta powinna:

•    dać czytelny obraz (w formie określonych zapisów w dokumentacji) stanoj podmiotu opieki, w tym:

-    rozpoznanego (w chwili wejścia do danego systemu opieki),

-    założonego do osiągnięcia (w celach opieki) i

-    uzyskanego (po podjęciu określonych działań).

Orientacja na 3-częściową ocenę stanu jest typowa dla wszystkich zawod^łJ

o charakterze opiekuńczym i pozwala na

•    właściwe wykorzystywanie wiedzy dotyczącej tego, co jest (ocena stanu rozpoznanego), co ma/powinno być (ocena stanu założonego) i wreszcie — nownie — co jest (ocena stanu uzyskanego).

Zapamiętąj:

Zapisy dotyczące stanu:

•    rozpoznanego u danego podmiotu opieki,

•    założonego i

•    osiągniętego

mogą różnić się od siebie, ale mogą być takie same, przy czym jest wiele możlr konfiguracji, tym samym wyników.

Przykład:

Starszy człowiek z reumatoidalnym zapaleniem stawów:

- stan rozpoznany: trudności w poruszaniu się w obrębie sali chorych.

1 ?4

_ stan założony: nic dopuścić do pogłębienia .się istniejących trudności (planowane działania: stosowanie rozwiązań możliwych do wykorzystania w pielęgnowaniu, a mogących przyczynić się do utrzymania określonego poziomu aktywności i wydolności),

_ _slail^yuzyskany: mimo podjęcia celowych planowych działań nie udało się utrzymać założonego stanu.

Różnica pomiędzy trzema stanami może być np.:

_ duża (znaczna),

_ średnia, mała (nieznaczna),

_ albo żadna, co świadczy o jej braku.

Należy wziąć pod uwagę to, że bez względu na wynik porównania nie świadczy on o:

-    popełnieniu błędu merytorycznego (błąd w ocenianiu i/lub ocenie),

-    popełnieniu błędu technicznego (w samym zapisie, np. niezbyt czytelny zapis).

Dodatkowe wyjaśnienia. Podstawowym stanem, jaki dzięki dokumentowaniu danych dotyczących oceny stanu podmiotu opieki i jego racjonalnego (celowego j planowego) pielęgnowania zamierza się osiągnąć, jest:

•    danie niezbitych dowodów, tym samym podstaw do racjonalnego wnioskowania co do formułowanych ocen dotyczących:

- zakresu i charakteru opieki zaplanowanej i zrealizowanej w stosunku do jednego, konkretnego pacjenta (kilku, wielu),

•    formułowanie praw istotnych dla zagadnienia racjonalnego oceniania w pielęgnowaniu.

Dodatkowe wyjaśnienia. Realia współczesnej rzeczywistości, w tym opiekuńczej, nie pozwalają na przechowywanie w pamięci jednej osoby wszystkiego tego, co dotyczy wieloezynnikowej i(lub) wieloskładnikowej, rozciągniętej w czasie opieki, realizowanej przez zmieniające się wieloosobowe zespoły pielęgnujące.

Nawet gdyby założyć ograniczenie liczby danych do tych określających stany: rozpoznane, założone i osiągnięte u określonej liczby pacjentów, z jakimi pielęgniarka ma do czynienia w codziennej pracy, to przekracza to możliwości statystycznego człowieka.

Wartość ma tylko to, co jest udokumentowane. Może być poddawane różnym procedurom, przetwarzane, tak dla potrzeb praktyki, jak i teorii.

Podsumowanie:

Dokumentowanie wyników oceniania pielęgnowania powinno pozwolić na:

-    zgromadzenie i utrwalenie danych, które są najistotniejsze dla pielęgnowania, bowiem decydują o jego ciągłości i dynamice.

Udokumentowane stają się wiarygodnym źródłem informacji, dostępnym dla P°trzcb pielęgnowania poszczególnych pacjentów i całych grup. Są istotne dla czy-OJenia wkładu w naukę.

Uwaga:

~ treści (w postaci konkretnego zapisu; zapisów) zawarte w dokumentacji podmiotu opieki współistniejącej z procesem pielęgnowania, a dotyczące oceniania i samych ocen formułowanych na potrzeby zindywidualizowanego pielęgnowania, powinny stanowić:

~ przedmiot analiz, dociekań ~ wyodrębnienia ocen ogólnych i cząstkowych,