Opieka pielęgniarska nad chorym naczyniowym (2)

Opieka pielęgniarska nad chorymi z krwotokiem podpajęczynówkowym istotnie wspiera działania mające na celu stabilizację stanu chorego po krwotoku, zapobieżenie wspomnianym powikłaniom i maksymalne zmniejszenie ich skutków. Chory po krwotoku podpajęczynówkowym to zarówno osoba z lekkimi bólami głowy, we względnie dobrym stanie (H&H stopnie I-III), często nie mająca pełnego poczucia choroby i grozy sytuacji jak i pacjent nieprzytomny, wymagający intubacji, wentylacji mechanicznej i wsparcia krążeniowego. Cała wiedza i umiejętności praktyczne z zakresu critical care znajdą tu swoje zastosowanie.

Przyjęto już dawno zasadę (chociaż nie sprawdza się ona we wszystkich przypadkach), że choremu we wczesnej fazie krwotoku podpąjęćzynówkowego, bezpośrednio po nagłym początku i zazwyczaj przed operacją potrzebny jest spokój psychiczny i fizyczny i że powinien przebywać w pozycji horyzontalnej bez jej zasadniczej zmiany nawet dla celów potrzeb fizjologicznych. Zachodzi więc sytuacja przymusowego uzależnienia chorego we wszystkich czynnościach od otoczenia, a ściślej personelu pielęgniarskiego (zabiegi higieny osobistej, odżywianie, potrzeby fizjologiczne, zapobieganie powikłaniom związanym z unieruchomieniem). Trzeba się tu liczyć z oporami natury psychologicznej z obu stron. Chorego, szczególnie tego o dużej aktywności życiowej, trudno będzie przekonać, że bezwzględne leżenie jest absolutnie konieczne, podobnie jak załatwianie czynności fizjologicznych w łóżku. Pielęgniarka przyzwyczajona do opieki nad chorym nii ■ iiniul/ielnym /. powodu zaburzeń przytomności czy porażeń stronnych też może me byt' przekonana o konieczności permanentnej obsługi osoby potencjalnie śpiewnej, jedyną radą na to jest przekonywanie chorego, że stan reżimu łóżkowego |e ,| ograniczany do coraz krótszego czasu przed operacją, a po zabiegu, poza niezbyt częstymi sytuacjami, o których lekarz prowadzący musi poinformować zespół pielęgniarski, w zasadzie przestaje obowiązywać.

1 )awna reguła neurologów o konieczności reżimu łóżkowego przez 6 tygodni od krwotoku należy już w zasadzie do przeszłości.

Ponieważ chorzy z krwotokiem podpajęczynówkowym z reguły cierpią na nadciśnienie (nierzadko o tym nie wiedząc), a istnieje zbieżność kolejnych skoków ciśnienia tętniczego i ponownego krwawienia, dokładne monitorowanie tego parametru jest bardzo ważne. Najlepszym sposobem jest założenie choremu na przedramię mankietu ciśnieniomierza i dokonywanie pomiarów co 15-30 minut, / dokładnym zapisywaniem wyników. Niejednokrotnie chorzy z krwotokiem

wymagają podawania leku obniżającego ciśnienie drogą infuzji pompą od pierwszych godzin pobytu na oddziale. Monitorowanie ciśnienia musi tu być szczególnie skrupulatne, bo znaczne niezamierzone obniżenie wartości skurczowych może zaszkodzić choremu (niedokrwienie mózgu).

Ważną sprawą jest również uregulowanie wypróżnień Trudności wynikają z zaparcia spowodowanego niefizj o logiczną pozycją leżącą, psychicznym oporem przed załatwianiem, zwłaszcza defekacją do basenu, i względnym ryzykiem znacznego parcia na tłocznię brzuszną (równoległe zmiany ciśnienia śródcza-szkowego z ryzykiem ponownego krwawienia). Preferowana dieta lekkostrawna z dużą ilością płynów daje niewątpliwie efekt, ale nie jest on natychmiastowy Stosowanie środków i zabiegów powodujących wypróżnienia należy zawsze skonsultować z lekarzem. Radą na te kłopoty może być preferowana metoda jak. najwcześniejszego wkroczenia operacyjnego, po którym wszelkie czynności prowadzące do oddania stolca można wykonywać już swobodniej. Wydaje się nawet, że „walka” z zaparciem przed zbliżającą się operacją jest zbyt ryzykowna i bezpieczniej odłożyć ją na okres pooperacyjny.

Chorego po krwotoku trzeba pilnie obserwować, czy przestrzega reżimu łóżkowego. Należy wyraźnie powiedzieć pacjentowi i jego rodzinie, że chory musi do odwołania leżeć. Nie zaszkodzi powtórzyć tej informacji nawet kilkakrotnie. Znane są przypadki odnajdywania chorych na przykład w toalecie z papierosem w ustach. W toaletach dochodzi też najczęściej do ponownych krwotoków kończących się znacznym pogorszeniem stanu zdrowia, ze śmiercią mózgu włącznie W sytuacjach, gdy chory jest wyraźnie skłonny do takich zgubnych przedsięwzięć, bezpieczniej jest doprowadzić do jego łagodnej sedacji (preferowany preparat to dormicum, midazolam). Mniejszym złem jest też jego fizyczne unieruchomienie.

Nie należy dziwić się, że choremu pomimo przebytego krwotoku nie zleca się leków zwiększających krzepliwość krwi. Doświadczenia kliniczne wykazały, że takie leki nie zmniejszają ryzyka ponownego krwawienia, gdyż układ hemostazy jest zazwyczaj sprawny, a prowokowana przez nie nadkrzepliwość krwi może spowodować ciężkie powikłania niedokrwienne.

Po zabiegu operacyjnym, zazwyczaj gdy wszystko przebiega pomyślnie, można przy chorym po krwotoku pracować już spokojniej. Oczywiście, obowiązują procedury postępowania pooperacyjnego (chory po krwotoku i operacji tętniaka przez przynajmniej pierwszych kilkadziesiąt godzin zazwyczaj przebywa