0000009 (15)

418 Urazowe uszkodzenia narządu ruchu

około szyjki krawędzie szczeliny w torebce stawowej nadcina się i szczelinę poszerza. Głowę mobilizuje się ruchami kończyny.

4.    Dalsze postępowanie zależy od rozległości zmian stwierdzonych w głowie kości udowej. Odbite części chrząstki usuwa się, brzegi ubytków wygładza się nożem. Jeżeli znaczna część powierzchni głowy jest pozbawiona pokrycia chrzęstnego, okrywa się ją płatem powięziowo--tłuszczowym, pobranym z powięzi szerokiej uda (patrz — Plastyka stawu biodrowego).

Jeżeli istniały ubytki chrząstki w panewce, okrywa się głowę podwójnym płatem powięziowym.

Zmiażdżenie nasady głowy kości udowej jest wskazaniem do ścięcia uszkodzonej części, wymodelowania nowej głowy w obrębie kikuta i pokrycia go pojedynczym lub podwójnym płatem powięzi szerokiej przyszytym okrężnie do szyjki.

5.    Głowę kości udowej odprowadza się do panewki po szerokiej wklęsłej łyżce (Lambotte’a) przez zgięcie w biodrze, skręcenie na zewnątrz i odwiedzenie.

Po zeszyciu torebki stawowej, przyczepów mięśniowych, powięzi i skóry, unieruchamia się kończynę w niedużym odwiedzeniu i w niedużym zgięciu w biodrze i w kolanie i w neutralnym ustawieniu stopy, w opatrunku gipsowym sięgającym od luku żebrowego do końców palców, na 6 tygodni.

Statyczne ćwiczenia mięśni należy rozpocząć jak najrychlej po zabiegu, chodzenie o kulach wskazane jest po upływie 7—10 dni.

Po zdjęciu gipsu nakłada się wyciąg i stosuje systematyczną rehabilitację. Doleczanie po plastyce stawu omówiono w rozdziale — Przykurcze i Zesztywnienia (t. III).

f. Tylne zwichnięcie stawu biodrowego z odłamaniem ściany panewki

(Luxatio coxae iliaca cum fractura acetabuli)

Zwichnięcie głowy kości udowej ku tyłowi z równoczesnym złamaniem tylnego brzegu panewki jest obrażeniem względnie często towarzyszącym zderzeniom samochodowym. Narażony jest na nie towarzysz kierowcy siedzący na przednim siedzeniu. Z chwilą gwałtownego zatrzymania się samochodu, pasażer zostaje siłą bezwładności gwałtownie pchnięty, czasem razem z siedzeniem, ku przodowi i uderza kolanem o przednią ścianę karoserii. Siła urazu przenosi się wzdłuż długiej osi uda na głowę kości udowej, która odłamuje tylny brzeg panewki, doznając przy tym poważnego zazwyczaj zgniecenia oraz wysuwa się z panewki ku wcięciu kulszowemu kości biodrowej (incisura ischia-clica). W ciężkich przypadkach nerw kulszowy może ulec stłuczeniu i rozciągnięciu z doraźnie występującym niedowładem.

W przypadkach świeżych, leczenie polega na doraźnym nastawieniu zwichnięcia i zastosowaniu stałego wyciągu na okres 4—6 tygodni. Wyciąg kończyny może doprowadzić do nastawienia odłamanego odcinka panewki w sposób umożliwiający dobrą czynność stawu, gdyż zazwyczaj odłamany odcinek pozostaje w łączności z torebką stawową. Jeżeli nastawienie odłamka nie jest zadowalające, należy go nastawić i ustalić in situ zabiegiem chirurgicznym.

W przypadkach zastarzałych, ponad 3 tygodnie, każda próba bezkrwawego nastawienia jest przeciwwskazana, gdyż odłamana część panewki zrosła się z otoczeniem, a jamę panewki wypełnia kostniejący krwiak, połączony zazwyczaj zrostami z przednią blaszką torebki stawowej. Poza tym próba repozycji może oderwać torebkę od przemieszczonego fragmentu panewki oraz dodaje do pierwotnego zgniecenia głowy ponowny uraz związany z próbą repozycji, przy skurczonych tkankach okołostawowych i obkurczonej torebce stawowej.

g. Tylne zwichnięcie stawu biodrowego z odłamaniem tylno-górnej ściany panewki

Zabieg operacyjny jest wskazany, jeżeli po krytym nastawieniu głowy kości udowej odłamana część panewki nie wróci na miejsce, a ubytek ściany panewki jest tak duży, że staw stanie się niestabilny.

Technika zabiegu (ryc. 197). Chory leży na brzuchu lub na zdrowym boku. Chora kończyna jest ułożona tuż przy krawędzi stołu.

1.    Cięcie Osborna — od kolca biodrowego tylnego górnego do podstawy krętarza większego i stąd w osi kończyny ku obwodowi na przestrzeni 8—10 cm, przez skórę i powięź.

Mięsień pośladkowy wielki rozszerza się na tępo w linii cięcia wzdłuż przebiegu włókien do krętarza większego i dolną jego część odcina od kości udowej. Widoczne po rozchyleniu mięśnia krętarzowe przyczepy mięśni skręcających udo na zewnątrz (m. piriformis, m. obturator int., mm. gemelli) przecina się. Ścięgna ich zaopatruje się jedwabnymi nitkami do przeszczepiania i razem z nerwem kulszowym, wychodzącym spod mięśnia gruszkowatego ku obwodowi, odchyla się ku tyłowi odsłaniając tylną ścianę panewki.

2.    Brzegi ubytku w panewce oczyszcza się. Odłamana część jest zazwyczaj obrócona około łącznotkankowej szypuly i przemieszczona ku górze i ku przodowi, lub ku tyłowi i dołowi. Fragment odprowadza się ostroż-

27*