0000014 (8)

Autor tej metody Kiintscher, a także Bohler nie znajdują dla niej wskazań u dzieci poniżej 16 r. ż. Sorel, Titze, Heinzel, Raisch, Jungę, Haach, Salem, Fischer, Maata, Reich, Ingelrans, Lacheretz są zdecydowanymi przeciwnikami tego sposobu leczenia złamań kości udowej u dzieci z powodu zdarzających się nieraz poważnych powikłań (opóźnienie wzrostu, skłonność do powtórnych złamań, uszkodzenie szpiku czerwonego, wydłużenie kończyny operowanej i inne).

Ryc. 120. „Panie Doktorze! Niech Pan spojrzy na dziecko — niesiony przez Pana warsztat mechaniczny jest zupełnie dla niego zbędny" (wg Blounta).

Watson-Jones powiada, że jeden przypadek zapalenia tkanki kostnej w ciągu praktyki lekarskiej związany z zastosowaniem metody Kiintschera wystarcza, by lekarza całkowicie zniechęcić do używania tego sposobu w leczeniu świeżych zamkniętych złamań kości udowej u dzieci. Protest przeciwko leczeniu operacyjnemu tych złamań wyraził Blount w uszczypliwym rysunku.

Zwolennicy tej metody twierdzą, że można uniknąć niektórych powikłań, używając ściśle dopasowanych co do długości i średnicy gwoździ Kiintschera i unikając rozległych odwarstwień okostnej w czasie zabiegu.

W ciągu 18 lat pracy nie znaleźliśmy ani razu wskazań do gwoździowania „śródszpikowego”.

Wskazania do zastosowania gwoździa Kiintschera w złamaniach kości udowej u dzieci mogą zaistnieć w następujących przypadkach:

1)    w razie złamania obu kości udowych łub w razie złamań wielomiejsco-wych, w tym jednej kości udowej;

2)    w razie konieczności przeniesienia dziecka na oddział innej specjalności ze wskazań życiowych lub podobnych, np. oddział oczny, neurochirurgiczny itp.;

3)    przy jednoczesnym uszkodzeniu dużych pni naczyniowych czy nerwowych;

4)    przy złamaniach otwartych z rozległymi uszkodzeniami części miękkich tej kończyny;

5) przytoczone wskazania dotyczą jedynie dzieci po 7 r. ż.

Reasumując należy powiedzieć, że wskazania do leczenia operacyjnego u dzieci kształtują się jak niżej: w wieku od 0 do 6 lat — nigdy, w wieku od 7 do 9 lat — wyjątkowo, w wieku od 10 do 12 lat — czasami.

O powikłaniach w leczeniu złamań kości udowych u dzieci mówiłem w odpowiednich częściach, nie wspomniałem jedynie o braku zrostu, praktycznie nie spotykanym u dzieci do 12 lat, chyba wyjątkowo po nastawieniach operacyjnych.

Wydłużenie uda po wygojeniu złamania (a nawet nie złamanej goleni tej nogi — Greville, Ivins), nieraz nawet do 2,5 cm, jest funkcją przemieszczenia odłamów, metody leczenia i wieku dziecka. Nie spotyka się bowiem tego zjawiska przy złamaniach bez przemieszczenia lub z nieznacznym przemieszczeniem odłamów. Natomiast skłonność ta zaznacza się szczególnie w wypadkach kilkakrotnych prób nastawienia, po operacyjnym leczeniu z rozległym uszkodzeniem części miękkich, a także u dzieci poniżej 9 r. ż. Skłonność do nadmiernego wzrostu trwa przez 12 do 18 mieś. po złamaniu, po czym różnica ta najczęściej, ale nie zawsze, wyrównuje się w ciągu 2—3 lat.

Przyczynę tego procesu Trueta opatruje w zwiększonym ukrwieniu chrząstek nasadowych, w następstwie upośledzenia unaczynienia trzonowego spowodowanego złamaniem. Powstająca kostnina blokuje jamę szpikową i zamyka tętnice odżywcze (aa. nutriciae) i okostnowe (aa. periostales), a wówczas następuje 2-krotny pod względem liczby i światła przyrost tętnic przeszywających (aa. perforantes), które przez istniejące połączenia z układem krwionośnym ,,E’ (epiphysis) nasadowym przekazuje chrząstce nasadowej większą ilość krwi, pobudzając do szybszego podziału warstwę komórek rozrodczych.

ZŁAMANIA PODKRĘTARZOWE KOŚCI UDOWEJ U DZIECI

Złamania te, rzadko spotykane (2,3% złamań kończyny dolnej), najczęściej bez przemieszczenia odłamów, mogą występować w każdym wieku, ale wśród chorych Groote’a dotyczyły dzieci bardzo małych, w 3 przypadkach nawet poniżej 18 mieś. życia. Wiek naszych chorych wahał się od 2 do 5 r. ż.

Jeżeli nie ma przemieszczenia lub złamanie jest niezupełne, wystarcza unieruchomienie gipsowe biodrowo-palcowe na 4—8 tyg., w zależności od wieku dziecka, przy kończynie odwiedzionej do 20°. Obciążenie kończyny następuje po dokładnej analizie kliszy rtg z widoczną, dobrą konsolidacją złamania. W wypadku przemieszczenia taktyka leczenia będzie zależała od wieku chorego. U dzieci poniżej 4 r. ż. zaleca się wyciąg pośredni pionowy klejowy lub drutem przez piętę, u starszych — wyciąg bezpośredni drutem Kirschnera przez dolny odcinek kości udowej, w ułożeniu na szynie Brauna z kończyną odwiedzioną do 25°.

ZŁAMANIA NADKŁYKCIOWE KOŚCI UDOWEJ U DZIECI

Są one również rzadkie u dzieci (4,1% złamań kończyny dolnej), charakterystyczne dla dzieci poniżej 2 r. ż. Według Groote’a wśród 25 przypadków złamań nadkłykciowych było 15 dzieci poniżej 2 r. ż. Wiek naszych chorych wahał się od 4 do 10 r. ż.

189