0000032 (8)

kłykciowych złamaniach wyprostnych kości ramiennej, dalej w złamaniach kości piszczelowej i wreszcie, już zupełnie rzadko, w złamaniach kości przedramienia.

Złamania otwarte spowodowane działaniem na skórą urazu łamiącego także kość zdarzają się u dzieci rzadziej niż u dorosłych, którzy w warunkach pracy mają znacznie więcej sposobności do ulegania tym uszkodzeniom, nie mówiąc już o warunkach wojennych.

Najliczniejszą grupę wśród dzieci stanowią złamania otwarte kończyny górnej, szczególnie ręki i palców, małe dziecko bowiem wkłada paluszki między drzwi, zamykaną szufladę, starsze zaś w czasie zabawy miażdży sobie palce uderzeniami kamienia, młotka lub w drzwiach samochodu.

Nie należy zapominać o możliwości współistnienia z otwartym złamaniem uszkodzenia nerwów, tętnic, ścięgien, torebek stawowych itp. Fakty te wymagają dokładnego odnotowania w dokumentacji dziecka. Jak zwykle sprawdzamy układ tętniczy, dotykając tętna na drugiej kończynie. Stan układu nerwowego ustalamy przez wywołanie czynnych ruchów paluszków obu kończyn lub całych kończyn. U dzieci, zwłaszcza małych, wywołanie świadomych ruchów wymaga nieraz znacznej cierpliwości i czasu. Stwierdzając przerwanie ciągłości nerwu lub ścięgna, staramy się odszukać ich końce i doraźnie zeszyć. Wyjątek stanowią ścięgna mięśni zginaczy w obrębie ręki i palców, których rekonstrukcję zostawiamy na przyszłość.

Udzielenie pierwszej pomocy w warunkach nieszpitalnych polega na unieruchomieniu kończyny dolnej na szynie „udowej”, górnej zaś — na szynie „kątowej” i ułożeniu na temblaku. Unikamy przemywania ran, jeżeli warunki pozwalają, obmywamy skórę wokół rany spirytusem, osłaniamy ją gazą jałową i bandażujemy. Obfite krwawienie jasnoczerwonej krwi, wypływającej rzutami z rany, nasuwa podejrzenie uszkodzenia tętnicy, co wymaga uciśnię-cia kończyny powyżej rany. Najlepiej do tego celu nadaje się mankiet powietrzny od aparatu ciśnieniowego. W innych przypadkach kończynę uciskamy wężem gumowym, bandażem itp. — zawsze na miękkiej podkładce z waty, ligniny lub flaneli. Wypływanie z rany krwi ciemnej, nieraz bardzo obficie, znamionuje krwawienie żylne, które opanowujemy zwykłym opatrunkiem uciskowym.

Staranne unieruchomienie zranionej kończyny jest rzeczą bardzo ważną. Dopiero tak zaopatrzone dziecko może zostać odtransportowane do właściwego szpitala z obowiązkowym dołączeniem dokumentacji zawierającej następujące dane: imię i nazwisko, wiek lub datę urodzenia, adres, dokładne rozpoznanie (w miarę możności jego ustalenia), stwierdzone powikłania, datę i godzinę udzielenia pierwszej pomocy, dokładne uwidocznienie wstrzykniętych środków narkotycznych i wszelkich innych, np. surowicy przeciwtężcowej lub przeciwzgorzelinowej. Szczególnie ważne jest dokładne zanotowanie godziny uciśnięcia kończyny. Dołączenie tych kilku czytelnych informacji, niedoceniane przez wielu jeszcze lekarzy, ma nieraz zasadnicze znaczenie dla dalszego postępowania z dzieckiem.

W szpitalu wstrzykujemy dziecku środki przeciwbólowe — podskórnie lub domięśniowo, jeżeli nie ma dowodu, że już je otrzymało. W stanach ciężkiego wstrząsu urazowego korzystamy z dożylnego sposobu podania tych leków. Rodzaj ich zależy od stanu jamy brzusznej i jej narządów, które mogły również ulec groźnym obrażeniom. Surowicę przeciwtężcową podajemy w każdym przypadku złamania otwartego, bez względu na okolicę ciała, mechanizm uszkodzenia i rozległość obrażenia. Wybieramy sposób podania chroniący dziecko przed wstrząsem białkowym. Objawy ogólne — dreszcze, złe samopoczucie, podwyższona ciepłota, miejscowe zmiany, jak wysypka występująca

Ryc. 145    Ryc. 1<6

Ryc. 145. Ciężkie, otwarte złamanie obu kości przedramienia i złuszczenie dalszej nasady kości promieniowej. Urazowe zniszczenie pewnej części chrząstki nasadowej

spowodowało wadliwy wzrost kończyny (zniekształcenie pseudo-Madelunga).

Ryc. 146. Otwarte złuszczenie dalszej nasady kości promieniowej.

po pierwszych dawkach leku — stanowią wskazania do zaniechania wstrzyknięć. W tych przypadkach próbujemy surowicy baraniej, wołowej, króliczej. Dzieci aktualnie szczepione anatoksyną przeciwtężcową mogą być zwolnione od wstrzyknięcia surowicy przeciwtężcowej.

W złamaniach otwartych powstałych podczas wypadków komunikacyjnych lub wskutek ran postrzałowych oprócz surowicy przeciwtężcowej podajemy również surowicę przeciw zgorzeli.

Nie zapominamy także o środkach zwalczających wstrząs urazowy, jak kroplówka i przede wszystkim krew. Udzielając pomocy dziecku ze złamaniem otwartym, mamy na uwadze całego pacjenta, a nie jedynie złamania i rany.

Pozostaje jeszcze przecież ratowanie dziecka ze wstrząsu urazowego, ze wstrząśnienia mózgu, z uszkodzeń narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej, którym mogło ono ulec w chudli wypadku. Obserwacja narządów wspomnianych jam trwa dopóty, dopóki nie wykluczymy z całą pewnością wszelkich uszkodzeń zagrażających życiu albo dopóki nie opanujemy grożącego z tej strony niebezpieczeństwa.

Przed przystąpieniem do nastawienia opracowujemy chirurgicznie ranę, a następnie odprowadzamy odłamy, co u dzieci przeważnie udaje się łatwo. Czynimy to zawsze w znieczuleniu ogólnym; jeśli chodzi o kończyny dolne, lepiej będzie ułożyć dziecko na stole. Niekiedy musimy stosować protezy meta-

223