Obrazv7

400 Rozdział n

układu nerwowego mogą wtórnie powstać zaburzenia emocjonalne będące rezultatem trudności w kontaktach interpersonalnych i obniżonej samooceny*.

Zaburzenia ruchowe mogą mieć formę nawyków ruchowych, np. obgryzania paznokci, drapanie się, potrząsanie głową, przebieranie palcami lub tików, czyli mimowolnych wyładowań motorycznych lub głosowych, np. mrugania powiekami, grymasów twarzy, podrzucania ramion, chrząkania itp. Niekiedy dochodzi do powstania czynności natrętnych, np. wielokrotne dotykania i liczenia przedmiotów, rytuałów przy myciu, ubieraniu itp. U starszych dzieci czynności natrętne mogą współwystępować zmysłami natrętnymi (Kozłowska 1984; Bogdanowicz 1991; Popielarska 1987).

W okresie dorastania mogą wystąpić dalsze psychiczne i wegetatywne objawy zaburzeń nerwicowych i to zarówno u jednostek, u których zaburzenia te wystąpiły już wcześniej, jak i u jednostek, u których pojawiły się dopiero teraz. Obok nadal licznych zaburzeń w obrębie układu pokarmowego występują trudności w oddychaniu, zaburzenia pracy serca, bóle mięśniowe oraz nasilają się zaburzenia snu, bóle głowy i zaburzenia łaknienia i to zarówno pod postacią braku apetytu, jak i nadmiernego objadania się. Silniej niż u nieznerwicowanych dorastających (a wiek ten wiąże się z chwiejnością emocjonalną) zaznaczają się zmiany nastroju, trudności w skupieniu uwagi, poczucie zmęczenia, długotrwałe stany apatii i wybuchy złości. Częstotliwość występowania niektórych objawów jest związana z płcią (Obuchowska 1983). U dziewcząt częściej występuje nieśmiałość, skłonność do płaczu i nadmierne przejmowanie się wszystkim, a u chłopców — trudności w podejmowaniu decyzji, zmienność aktywności i poczucie osamotnienia.

Spośród nerwicowych zespołów objawowych występujących u dzieci i młodzieży najczęściej opisywania jest tzw. fobia szkolna, która polega na niechęci lub całkowitej odmowie chodzenia do szkoły (Weiner 1977; Obuchowska 1983; 1996; Spionek 1985, Popielarska 1987; Radochoński 2001). Na ogół wyróżnia się dwa rodzaje tej fobii — pierwszy dotyczy dzieci wstępujących do szkoły, drugi zaś dzieci dłużej do niej uczęszczających. W pierwszym przypadku przyczyną zaburzenia jest lęk separacyjny, czyli lęk przed oddzieleniem od rodziny. Źródłem jego są nieprawidłowe interakcje rodzinne, np. postawy nadmiernej opiekuńczości lub nadmiernego pobłażania i rozpieszczania.

Przyczyny fobii szkolnej u starszych dzieci są bardziej złożone. Przede wszystkim pojawia się u nich lęk przed niepowodzeniem szkolnym, który może być wywołany przez zbyt wysokie, zmienne lub niejasne wymagania programowe i nieprawidłowe postawy nauczycieli. Może to dotyczyć nie tylko poznawczej, ale i sprawnościowej działalności ucznia, związanej np. z wychowaniem fizycznym. Zarówno zastraszanie, jak i ośmieszanie, poniżanie godności ucznia przekazywane nawet w „cywilizowanej” formie wpływają na powstanie lęku przed szkołą i przeżywanie niepokoju na samą myśl o niej. Istotnym czynnikiem są też złe relacje z rówieśnikami, gdyż — jak wy-

Według DSM-1V moczenie mimowolne zalicza się do zaburzeń wydalania, a jąkanie — niezależnie od jego etiologii—do zaburzeń komunikowania się, natomiast według 1CD-10 oba te zaburzenia są umieszczone w grupie nazwanej „inne zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie i wieku młodzieńczym''.

kazują badania (Asher, Rosę 1999) — uczniowie nieakceptowani przez klasę często unikają szkoły. Ironiczne uwagi nauczycieli mogą dodatkowo obniżać pozycję ucznia w grupie. Niekiedy czynnikiem powodującym fobię szkolną może być nieprawidłowa sytuacja rodzinna. Np. uczniowie z ukształtowanym w domu nierealnym obrazem samego siebie, zbyt wysokimi samoocenami lub narzuconym przez rodziców wysokim poziomem aspiracji, boją się krytycznych ocen nauczycieli i kolegów. Wymienione wyżej czynniki tkwiące w szkole mogą ten lęk potęgować. Zatem szkoła może być głównym czynnikiem powodującym zaburzenie albo kolejnym ogniwem patologizacji.

Fobii szkolnej towarzyszą si Ine objawy wegetatywne, pojawiające się zwykle rano, przed pójściem ucznia do szkoły. Najczęściej są to bóle brzucha, nudności, wymioty, biegunki, bóle głowy i omdlenia, które ustępują, jeśli dziecko uzyska zgodę rodziców na pozostanie w domu. Gdy zostanie zmuszone do pójścia na lekcje, objawy te nasilają się tak bardzo, że często szkoła odsyła ucznia do domu. Niekiedy wieczorem mogą pojawić się bóle brzucha, bóle głowy i trudności w zasypianiu. Dziecko źle się czuje i nie uświadamia sobie przyczyn swojego stanu. Sporadycznie negatywnie manifestowany lęk przed szkołą może pojawić się u wielu mniej odpornych uczniów w sytuacji zapowiedzianej klasówki lub odpytywania (Popielarska 1987; Obuchowska 1996). Fobia szkolna może powstać nagle, gdyż np. dziecko zostało ośmieszone lub skompromitowane przed klasą, albo rozwijać się powoli w miarę narastania negatywnych przeżyć w szkole, pogłębionych przez błędy nauczycieli i rodziców. Nie powinna być utożsamiana ze stałym wagarowaniem, które zwykle ma inne przyczyny niż lęk przed szkołą i może prowadzić do zaburzeń socjalizacji. Z kolei częste wagarowanie trzeba odróżnić od Sporadycznych wagarów.

2.3. Klasyfikacja zespołów nerwicowych

W niektórych przypadkach, zwłaszcza pod koniec okresu dorastania—mimo nieustannej dynamiki objawów nerwicowych — można mówić o ustalaniu się zespołów objawowych, typowych dla rodzajów nerwic zgodnych z psychiatryczną klasyfikacją tych zaburzeń u ludzi dorosłych (Popielarska 1987; Leder 1987; Aleksandrowicz 1998). Warto w tym miejscu podkreślić, że także u dorosłych nie zawsze występuje określony rodzaj nerwicy, gdyż niekiedy spotykamy się z nerwicą o cechach mieszanych.

Klasyfikacja zespołów nerwicowych oraz ich nazwy zmieniają się, a kolejne ustalenia wywołują wiele kontrowersji*. Obecnie—głównie w nawiązaniu do klasyfikacji 1CD-10 (2000) — wyróżnia się następujące rodzaje zaburzeń nerwicowych: nerwica

Np. klasyfikacja DSM-1V nie wyróżnia nerwic jako odrębnej grup zaburzeń, a poszczególne zespoły nerwicowe umieszcza w różnych grupach, zgodnie z ich podstawowymi objawami (np. zaburzenia lękowe, zaburzenia nastroju itp.). Nie wydaje się to słuszne, bo jak podkreśla Aleksandrowicz (199$), nie ma podstaw do stwierdzenia, że są to różne jednostki — nie mają odrębnych przyczyn, ale wspólne patomechanizmy. Klasyfikacja ICD-10 uznaje istnienie zaburzeń nerwicowych jako odrębnej grupy, a jej kolejne wersje modyfikują tylko ich podział.