medsadowa1

■juiMi(l/lft*i9< iu yoazni po Śmierci biologicznej mózgu. Sposób badania reakcji linlerlelalfiych został podany w rozdziale dotyczącym ustalenia czasu zgonu "*tr, łil),

Od sutek lat obowiązywała w świecie lekarskim tradycyjna definicja śmierci, podług której jest ona jednoznaczna z całkowitym zatrzymaniem czynności • oddychania, przy czym na ogół za chwilę śmierci uznawano ostatni >dd<ich i ostatnie uderzenie serca (cor ultimummoriens). W świetle postępu wiedzy praktyki medycznej w resuscytacji i intensywnej terapii klasyczna definicja jnlerci, opierająca się głównie na objawach krążeniowych, stała się niewystar-«)ąca w odniesieniu do tych stanów, w których szczególnie wyraźnie ujawnia się dysocjowany charakter śmierci. Stąd też stosuje się dziś zasadniczo dwa różne osoby stwierdzenia zgonu: 1) w ośrodkach reanimacyjnych, 2) podczas oględzin 'lok dokonywanych poza szpitalem, a także w przypadku śmierci w szpitalu osób, których w okresie schyłkowym nie stosowano zabiegów ożywiających.

,4,2. Stwierdzenie zgonu w ośrodkach reanimacyjnych

„nowej" definicji śmierci wysoką rangę i główną rolę przyznaje się mózgowi, ce i płuco, skoro można je zastąpić, straciły na znaczeniu jako narządy, które względnie decydują o życiu. Natomiast czynności mózgu — przynajmniej na cnym etapie wiedzy — nie mogą być niczym zastąpione, stąd też wykazanie odwracalności zniszczenia mózgu decyduje o stwierdzeniu zgonu, chociażby żenie i oddychanie było podtrzymywane sztucznie, a także chociażby krążenie ez krótki czas, dzięki automatyzmowi bodźcotwórczemu serca, utrzymywało się oistnie.

śmierć biologiczna mózgu jako całości (mors biologica cerebri), czyli, trwałe trzymanie czynności psychicznych, koordynujących i regulacyjnych, to śmierć ''nicza, stan decydujący o uznaniu człowieka j?ą zmarłego. W ciele danego wieka toczy się jeszcze „życie tkankowe", bo dezintegracja przemiany materii, wodowana odcięciem od ośrodkffregulującego, nie może natychmiast zahamo-f procesów biochemicznych, polegających na wykorzystywaniu zapasów tlenu, Wstawaniu szeregu produktów przemiany materii i utrzymywaniu zdolności Rwania tkanki na bodźce (chemiczne, mechaniczne, elektryczne). Dlatego też * len nazywamy „życiem pośrednim" (vita intermedia) lub okresem interletal-yiP Imięd/yśmiertnym), a reakcje, które można wówczas wywołać — reakcjami j_nt?rl»ialnyini. Procesy biochemiczne przeplatają się tu z nekrochemicznymi, _w (jr»t>wnbijącej mierze fizykochemicznymi, polegającymi m.in. na wyrównaniu ró#¹'^{1 w} więżeniu poszczególnych składników (dyfuzja) i na zagęszczeniu nie-Ictcry- b «mlistancji (wysychanie). Okres interletalny jest więc konglomeratem utpnym *« wzajemnie przeplatających się procesów życiowych i pośmiertnych.

‘fen /ilyhdi-jowany charakter śmierci rzutuje oczywiście na wszystkie zjawiska obserwewrtiie w tym okresie, również na tzw. pewne oznaki śmierci (znamiona Ornltfl O l rtk np. proces oziębienia ciała po śmierci nie jest prostą funkcją procesów fizycy h (wyrównania różnic temperatur ciała i środowiska), ale jest również _Wyi**»in dynamiki spalania zachodzącego podczas konania i w okresie interletal-nyjii Uh Miwnież działania własnych enzymów w przebiegu autolizy.

yrttfłrifojc • ywilizowane kraje przyjęły w ciągu ostatnich lat śmierć mózgu Juko (Imflflii' b kiyterium stwierdzenia zgonu człowieka. Taka definicja byłn podyktowani iy||u>rozwijającą się praktyką transplantacji narządów pobielany h «»» jr_Wwk. ule itMirzebą uregulowania zagadnienia niezwykle istotnego iumklu

I*l «'iiIn Imiimnilmiieyo, ipołecftneuo I pinwneyo. Alucplmja nowej <letinle|l Milen l, polegającej na utożsamianiu AmlmU osobniczej ze śmiercią mózgu, iiiili /dletnllo lekarza od konieczności kontynuowania leczenia w przypadku ii»V»kunla dowodów śmierci mózgu, niezależnie od tego, co dzieje się z innymi h«i /.ijdanii. Problem ten jest szczególnie ważny dla oddziałów intensywnej terapii, Hamujących się niekiedy podtrzymywaniem czynności życiowych osób, które siadały wyłączone z kręgu żywych wskutek obumarcia tkanki mózgowej. Stwior •lżenie śmierci mózgu nie może jednak nasuwać jakichkolwiek wątpliwośc i Społeczeństwo musi być świadome, że stosowane w rozpoznaniu zgonu metody są po w ne 1 że w tej dziedzinie nie istnieje jakakolwiek dowolność. W tym celu w wielu ioa|aeh powołano specjalne komisje dla ustalenia wskaźników, jakimi powinni kierować się lekarze rozpoznający śmierć mózgu.

W raporcie opracowanym w 1976 r. przez Komisję Medycyny Sądowej Rady ! otokowej przy Ministrze Zdrowia i Opieki Społecznej przedstawiono wykaz luylwiów zalecanych do stosowania w Polsce przez zespoły lekarskie stwier-

<1-o |ące śmierć mózgu.    -------------—»

Tymczasem w wielu krajach uznano, że nieodwracalne ustanie czynności pnia i mózgowego implikuje śmierć mózgu jako całości, chociaż nie oznacza to natych- I * mlnstowej śmierci wszystkich komórek mózgu. W takim ujęciu diagnostyka łiiilerci uległa dalszej ewolucji. Jeżeli początkowo przyjmowano, że śmierć • lowieka następuje w wyniku definitywnego ustania krążenia krwi (definicja kimiyczna), a później, że równoznaczna z nią jest śmierć mózgu jako całości 1'lnflnicja trwTnowa), to obecnie jako czynnik kwalifikujący w rozpoznaniu śmierci danej osoby („śmierć osobnicza") przyjmuje się śmierć pnia mózgu (definicja tzw. 'niwa zmodyfikowana).

Stanowisko Krajowych zespołów specjalistycznych w dziedzinach: anestez-|nlogii, neurologii, neurochirurgii oraz medycyny sądowej „w sprawie kryteriów •mlerci mózgtTz dnia 15.01.1990 r. W sposób jednoznaczny przyjmuje rozpoznanie Milord pnia mózgowego jako warunek konieczny, ale i wystarczający, aby uznać śmierć człowieka. Rozpoznanie śmierci pnia mózgowego obejmuje_/^etap£

...............    1) wysunięcie podejrzenia śmierci pnia mózgu, 2) wykonanielć>c(3ań [

l"»• wierdzających ten fakt. Kryteriami pierwszego etapu są stwierdzenia, że: a) i" >ry jest w śpiączce, b) sztucznie wentylowany, c) rozpoznano przyczynę śpiączki, ii wykazano strukturalne uszkodzenie mózgu, które jest nieodwracalne wobec wyczerpania możliwości terapeutycznych i upływu czasu.

Z rozważań w tym zakresie wyklucza się chorych: ąjizatrutych lub znajdujących ni; pod wpływem niektórych środków farmakologicznych (np. narkotyków), b) w stanie hipotermii wywołanej przyczynami zewnętrznymi, ć) z zaburzeniami metabolicznymi i endokrynologicznymi, d) z drgawkami i prężeniami, e) dzieci do lut 5.

Rtap drugi obejmuje dwukrotne (w odstępie 3 godzin)-wykonanie przez mdynatora oddziału intensywnej terapii badań potwierdzających bezdech i nieo-iiwność odruchów pniowych: 1) brak reakcji źrenic na światło, 2) brak odruchu iogówkowego, 3) brak ruchów gałek ocznych spontanicznych i w próbie kalorycznej, 4) brak jakichkolwiek reakcji ruchowych na bodziec bólowy, 5) brak odruchów wymiotnych i kaszlowych, 6) brak odruchu oczno-mózgowego.

Omawiane „wytyczne” zawierają szczegóły techniczne zalecanych badań. Speł; nlenie wszystkich kryteriów i właściwe wykonanie prób zezwala komisji złożonej neurologa (lu^j neurochirurga), anestezjologa oraz medyka sądowego na uznanie iMil.mogo za zmarłego w wyniku śmierci mózgowej (śmierci gsobniczej) i stwierdzenie zgonu. Z tą chwilą kończy się obowiązek leczenia. (/