Scan10073

Rozdział 7. Monitorowanie czynności serca, elektrokardiografia, rozpoznawanie rytmu

CZY ZESPOŁY QRS SĄ PRAWIDŁOWE CZY SZEROKIE?

Górna granica normy dla prawidłowego zespołu QRS wynosi 0,12 s (3 małe kwadraty).

Jeżeli szerokość zespołu QRS jest mniejsza niż ta wartość, rytm pochodzi z rozrusznika znajdującego się powyżej podziału pęczka Hisa, a jego źródłem może być węzeł zatokowo-przedsionkowy, przedsionki, węzeł przedsionkowo-komorowy ale nie miokar-dium komór. Jeżeli zespół QRS trwa 0,12 s lub dłużej rytm może pochodzić z mięśnia komór albo może być rytmem nadkomorowym, przewiedzionym z aberracją (np. z blokiem odnogi).

CZY WYSTĘPUJE AKTYWNOŚĆ ELEKTRYCZNA PRZEDSIONKÓW?

Po określeniu częstości rytmu, miarowości i szerokości zespołów QRS, należy dokładnie przeanalizować EKG pod kątem aktywności przedsionków. Może to być trudne lub wręcz niemożliwe, jeśli aktywności przedsionków nie widać albo jest ona częściowo lub całkowicie przysłonięta przez zespoły QRS lub za-łamki T. Nie należy zgadywać ani przekonywać samego siebie, że się widzi aktywność przedsionków, jeśli nie ma się co do tego pewności.

W zależności od charakteru arytmii i odprowadzenia EKG, które poddaje się analizie, załamki P mogą być widoczne jako wychylenia dodatnie, ujemne lub dwufazowe. Jeżeli są obecne załamki U, można je pomylić z załamkami P. Załamki P mogą się pokrywać z zespołami QRS, odcinkami ST lub załamkami T i powodować ich zniekształcenie lub zmiany. Jeśli tylko jest to możliwe, wykonanie zapisu 12-od-prowadzeniowego EKG może pomóc zidentyfikować załamki P w jednym odprowadzeniu lub więcej, nawet jeśli nie było ich widać wyraźnie w odprowadzeniach monitorujących. Odprowadzenie V, często jest wykorzystywane do prezentacji i oceny aktywności przedsionków, włączając w to załamki P i migotanie przedsionków. Załamki P zwykle są dobrze widoczne w odprowadzeniu II.

Mogą wystąpić inne rodzaje aktywności przedsionków. Podczas trzepotania przedsionków ich aktywność jest widoczna jako fale trzepotania — całkowicie regularne, powtarzające się wychylenia o wyglądzie „zębów piły”, typowo o częstości ok. 300/min. Zwykle są one najlepiej widoczne w odprowadzeniach znad ściany dolnej (II, III i aVF) (ryc. 7.5).

Podczas migotania przedsionków pętle i fale depolaryzacji wędrują przypadkowo przez oba przedsionki.

Nie ma załamków P, a fala migotania może być doczna jako szybkie wychylenia od linii izoelektry nej o zmiennej amplitudzie i czasie trwania, zwykle najlepiej widoczne w odprowadzeniu \Ą. U niektórych pacjentów mogą mieć tak małą amplitudę, że nie widać w ogóle aktywności przedsionków.

Podczas tachykardii można nie obserwować aktyw ci przedsionków. Jeśli rytm ma pochodzenie przeds kowe (np. trzepotanie przedsionków lub AF) można uwidocznić aktywność przedsionków zwalniając czę tość rytmu komór, równocześnie wykonując zapis EKG, najlepiej wieloodprowadzeniowy. Przykładowo jeśli miarowa tachykardia o częstości 150/min jest wodowana trzepotaniem przedsionków z blokiem 2 : to nie jest możliwe pewne rozpoznanie fali trzepota Przejściowe nasilenie bloku AV poprzez stymulację wu błędnego albo dożylne podanie adenozyny w sie pozwoli uwidocznić fale trzepotania i postawić ciwe rozpoznanie (ryc. 7.5).

Kształt i kierunek wychyleń załamka P pomaga w rozpoznaniu rytmu przedsionkowego. Na przyk P zatokowe mają wychylenie dodatnie w odprowadzeniach II i aVF. Jeżeli przedsionki są wstecznie budzane z obszaru węzła AV (np. rytm ma pochodzenie węzłowe lub z komór), załamki P będą od cone w odprowadzeniach II i aVF, ponieważ fala depolaryzacji przedsionków wędruje w kierunku odwrotnym do prawidłowego.

Częstość i miarowość załamków P (oraz częstość fal trzepotania) ocenia się w taki sam sposób jak częstość i miarowość zespołów QRS.

JAKI JEST ZWIĄZEK AKTYWNOŚCI ELEKTRYCZNEJ PRZEDSIONKÓW Z AKTYWNOŚCIĄ ELEKTRYCZNĄ KOMÓR?

Jeżeli pomiędzy załamkami P, a pojawiającymi się po nich zespołami QRS występuje konsekwentnie stały odstęp, to najpewniej zachowane jest prawi we przewodzenie i depolaryzacja komór jest wyz lana przez depolaryzację przedsionków. Aby się upewnić, że nie zostały przeoczone subtelne zmi odstępu PR należy przeanalizować odpowiednio gi zapis EKG. Czasami przewodzenie między prz sionkami a komorami jest odwrócone (np. po dep ryzacji komór następuje „wsteczne” przewodzenie przez węzeł AV i depolaryzacja przedsionków) i załamki P pojawiają się tuż za zespołami QRS. Może być to trudne do oceny w przypadku występowania bardzo długich odstępów PQ.

W innych okolicznościach dokładna analiza pozwoli wykryć brak zależności czasowej między załamka-

74 ALS

Polska Rada Resuscytacji