26862 Scan10075

Rozdział 7. Monitorowanie czynności serca, elektrokardiografia, rozpoznawanie rytmu

Skrajna bradykardia i rzadko bardzo szybka tachy-arytmia nadkomorowa mogą również powodować na tyle poważny spadek rzutu serca, że doprowadzi on do zatrzymania krążenia.

MIGOTANIE KOMÓR

Charakterystyczny wygląd VF (zapis 4) zwykle łatwo rozpoznać i jest ono jedynym rytmem, który nie wymaga metodycznej analizy, opisanej wcześniej w tym rozdziale. Jeśli na monitorze pojawi się zapis odpowiadający VF należy natychmiast ocenić stan pacjenta i ustalić czy rzeczywiście jest to VF i potrzebna jest natychmiastowa defibrylacja, czy też są to artefakty. Gdy pacjent ma zachowane tętno oznacza to, że rytm nie jest migotaniem komór.

Dwa zaburzenia rytmu mogą w pewnych okolicznościach przypominać VF, ponieważ dla obydwu charakterystyczny jest niemiarowy, szybki rytm z szerokimi zespołami QRS.

Pierwszym z nich jest polimorficzny VT. Może on spowodować zatrzymanie krążenia i jeżeli tak się dzieje, natychmiastowe leczenie jest identyczne jak w przypadku VF, tak więc nawet jeśli nie odróżni się go natychmiast od VF, nie spowoduje to niewłaściwego leczenia. Jeśli polimorficzny VT pojawi się po skutecznej resuscytacji, ważne jest rozpoznanie i udokumentowanie tego faktu, gdyż pomaga to zidentyfikować i leczyć jego przyczynę zapobiegając nawrotom.

Drugim potencjalnym źródłem pomyłki może być AF w obecności dodatkowej drogi przewodzenia, łączącej miokardium przedsionków i komór (zespół WPW). Niektóre z dodatkowych dróg przewodzą pobudzenia z przedsionków do komór bardzo szybko, z częstością 300/min lub wyższą. Powoduje to nie-miarową tachykardię z szerokimi zespołami QRS (ryc. 7.9), którą łatwo pomylić z VF lub polimorficz-nym VT. Nie leczona może doprowadzić do VT lub VF i stać się przyczyną zatrzymania krążenia. Jeżeli AF w przebiegu zespołu WPW doprowadzi do zatrzymania krążenia, właściwym postępowaniem będzie natychmiastowa defibrylacja (jak w przypadku każdego częstoskurczu z szerokimi zespołami QRS bez tętna). W takim przypadku nawet błędne rozpoznanie VF czy VT nie doprowadzi do niewłaściwego leczenia. Tak jak w poprzednim przykładzie wykonanie zapisu i rozpoznanie rytmu pozwoli na szybkie skierowanie pacjenta do specjalisty celem odpowiedniego leczenia i zapobiegania nawrotom tej potencjalnie niebezpiecznej arytmii.

CZĘSTOSKURCZ KOMOROWY

Częstoskurcz komorowy (VT) może powodować zmniejszenie rzutu serca i w rezultacie zatrzymanie krążenia, szczególnie w przypadku szybkich rytmów, bo gdy występuje choroba strukturalna serca (np. u" śledzenie funkcji lewej komory, skrajny przerost lewę komory, stenoza aortalna). VT może nagle przejść w VF. VT bez tętna należy leczyć w ten sam sposób jak VF, wykonując natychmiastową defibrylację.

Jeżeli rzut serca jest zachowany, leczenie VT pov no przebiegać zgodnie z algorytmem postępowania w częstoskurczu z szerokimi zespołami QRS, opisanym w rozdziale 12.

Zespoły QRS mogą być jedno- lub wielokształtne.

W monomorficznym VT (zapis 10), rytm jest miarowy (albo prawie miarowy). Częstość rytmu podczas VT może wynosić 100/min-300/min, rzadko więcej. Rz ko zdarza się, że występują zmiany częstości podcz jednego epizodu VT (z wyjątkiem tych, spowodowanych podaniem leków antyarytmicznych). Aktywność przedsionków może utrzymywać się niezależnie od aktywności komór. Identyfikacja załamków P niezwi nych z aktywnością komór podczas częstoskurczu morowego z szerokimi zespołami QRS, pozwala po wić rozpoznanie VT. Niekiedy pobudzenia przedsion we mogą zostać przewiedzione do komór, powodując powstawanie pobudzeń przechwyconych lub zsumo nych (zapis 11). Podczas monomorficznego VT pobudzeniom przechwyconym odpowiadają prawidłowo w>-glądające zespoły QRS, bez innych zmian w zapisie. W przypadku pobudzeń zsumowanych fala depolaryza cji wędrująca w dół przez węzeł AV występuje jedno-czasowo z falą depolaryzacji wędrującą w górę z ogn-ska w komorach, wywołującego arytmię. Wskutek tego powstaje zespół QRS „hybrydowy”, który jest wynikiem sumowania się prawidłowego zespołu QRS z zespołem charakterystycznym dla monomorficznego VT.

W obecności bloku odnogi pęczka Hisa częstoskurcz nadkomorowy (SVT) wygląda jak częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS. Po przebyciu zawału mięśnia sercowego większość częstoskurczów z szerokimi zespołami QRS będzie miała pochodzenie komorowe. W tych okolicznościach najbezpieczniej jest uważać wszystkie częstoskurcze z szerokimi zespołami QRS za VT dopóki nie udowodni się. że jest inaczej.

Jednym z ważnych rodzajów polimorficznego VT jest częstoskurcz komorowy typu torsades de poin-tes, w którym oś aktywności elektrycznej zmienia się w sposób rotacyjny i w konsekwencji krzywa EKG ma sinusoidalny charakter (zapis 12). Tego typu a

76 ALS