Scan10082

Rozdział 7. Monitorowanie czynności serca, elektrokardiografia, rozpoznawanie rytmu

BLOK PRZEDSIONKOWO-KOMOROWY TRZECIEGO STOPNIA

wia się zespół QRS. Wyróżnia się dwa typy bloku AV drugiego stopnia.

Blok AV drugiego stopnia typu Móbitz I, czyli Wenckebacha

Odstęp PQ po każdym kolejnym załamku P ulega stopniowemu wydłużeniu aż pojawi się załamek P, po którym nie wystąpi zespół QRS. Zwykle następuje powtórzenie tego cyklu (zapis 16). Blok AV typu Wenckebacha może wywołać każdy czynnik opóźniający przewodnictwo przez węzeł AV np. niedokrwienie w następstwie zawału mięśnia sercowego (szczególnie ściany dolnej). Jeżeli blok jest bezobjawowy, zwykle nie wymaga natychmiastowego leczenia. Potrzeba leczenia wiąże się z ryzykiem wystąpienia bardziej zaawansowanego bloku lub asystolii.

Blok AV drugiego stopnia typu Móbitz II

W tym rodzaju bloku odstęp PQ jest stały, ale po niektórych załamkach P nie występuje zespół QRS. Wypadanie zespołu QRS może mieć charakter przypadkowy, bez uchwytnej zależności, albo zależność między załamkami P i zespołami QRS cechuje się regularnością. Przykładowo mówimy o bloku AV 2:1, jeżeli zespół QRS pojawia się po co drugim załamku P (zapis 17). Jeżeli co trzecie pobudzenie przedsionkowe jest przewiedzione, rozpoznajemy blok AV 3 : 1 (zapis 18).

W bloku AV trzeciego stopnia (całkowitym) nie ma uchwytnej zależności między załamkami P i zespołami QRS, depolaryzacja przedsionków i komór występuje niezależnie i jest inicjowana przez odrębne rozruszniki (zapis 19). Częstość rytmu komór i szerokość zespołów QRS zależy od położenia rozrusznika stymulującego komory. Rozrusznik zlokalizowany w obrębie węzła AV lub bliższego odcinka pęczka Hisa może mieć wewnętrzną aktywność 40/min-50/min, a czasem wyższą i generować wąskie zespoły QRS. Rozrusznik położony w dystalnym odcinku pęczka Hisa, włóknach Purkin-jego lub mięśniu komór generuje szerokie zespoły QRS, zwykle o częstości 30/min-40/min lub niższej i jest bardziej prawdopodobne, że jego aktywność nagle ustanie powodując asystolię.

w miokardium przedsionków, węźle AV, włók układu przewodzącego lub miokardium komór cy skutkiem tego rytm zastępczy jest zwykle v* szy od prawidłowego rytmu zatokowego. Jak w niono wcześniej, rozruszniki niższego rzędu z zowane w dystalnych częściach układu prze cego mają tendencję do generowania wolniejszi rytmów niż te, które są zlokalizowane powyże; go komorowy rytm zastępczy zwykle jest wolrw niż rytm „węzłowy”, pochodzący z węzła AV iuói ka Hisa.

Termin „rytm idiowentrikulamy” stosuje się do ok nia rytmu inicjowanego w miokardium komór, jąc zastępczy rytm komorowy w sytuacji całkowr bloku AV. Terminu „przyspieszony idiowentrikul rytm komorowy” używa się, aby opisać rytm o wej częstości (zwykle o częstości wyższej niż wy, ale nie na tyle wysokiej, aby spełniać kryterai stoskurczu komorowego).Ten typ rytmu jest ob wany dość często po skutecznej trombolizie w gu zawału mięśnia sercowego (arytmia „reperf Przyspieszony rytm idiowentrikulamy nie wpływa kowanie dopóki nie wywołuje niewydolności kr^-albo nie przekształca się w VT lub VF, co jest nie rzadkie. Zespoły QRS rytmu idiowentrikul szerokie (0,12 s lub więcej), podczas gdy w przy rytmu węzłowego są wąskie lub szerokie, w zal od tego czy przewodzenie do komór zachodzi wo czy z blokiem odnogi.

RYTM AGONALNY

Rytm agonalny obserwuje się u umierających tów. Charakteryzuje się występowaniem wolnego miarowego rytmu z szerokimi zespołami QRS. cz o zmiennej morfologii (zapis 20). Stosunkowo występuje w ostatniej fazie nieskutecznej resuscy Zespoły w sposób nieodwracalny zwalniają i cz:^_ stają się stopniowo coraz szersze zanim ak elektryczna serca przestanie być widoczna.

TACHYARYTMIA_

Patologiczna tachykardia może mieć źródło w kardium przedsionków, węźle AV albo miokara komór. Tachykardia zatokowa nie jest arytmią kle występuje w odpowiedzi na zmiany fizjologa lub w stanach patologicznych.

RYTMY ZASTĘPCZE

CZĘSTOSKURCZ Z WĄSKIMI ZESPOŁAMI QRS

Jeśli prawidłowy rozrusznik serca (węzeł zatokowo--przedsionkowy) zawodzi lub patologicznie zwalnia aktywność, depolaryzacja mięśnia sercowego może zostać zainicjowana przez „drugorzędny” rozrusznik

Gdy tachykardia powstaje w tkance zlokalizowar powyżej podziału pęczka Hisa, jest określana jat „nadkomorowa" (zapis 21). Zespoły QRS będą kie, jeśli depolaryzacja zachodzi prawidłowo, ale i

78 ALS

Polska Rada Resuscytacji