30963 skanuj0003 (290)

Do przetrwalności zaliczyć należy wytwarzanie przez bakterie tzw. biofilmu, mimo że w piśmiennictwie jest ono na ogól określane mianem „oporności”. Bakterie mają zdolność wytwarzania lepkiej, śluzowatej, łatwo przyczepiającej się do różnych powierzchni zewnątrzkomórkowej substancji (macierzy), złożonej z uwodnionych polisacharydów i białek. Zjawisko to, znane od dawna, każdy może zresztą obserwować, śledząc zmiany zachodzące na łodydze kwiatu umieszczonego przez dłuższy czas w wazonie z wodą. Nie było ono jednak dotychczas doceniane w dostatecznym stopniu. Dopiero nawracające zakażenia, występujące u osób z wszczepionymi protezami różnego typu (np. sztuczne zastawki serca, protezy ortopedyczne), chorych z umieszczonymi długotrwale drenami i kateterami (cewnikami), mających martwe zęby i chorujących na mukowiscydozę, zwróciły uwagę na znaczenie tego problemu. Tworzenie biofilmu jest o tyle istotne i zastanawiające, że pomiędzy komórkami bakteryjnymi występuje swoiste współdziałanie: część z nich „specjalizuje” się w wytwarzaniu biofilmu. Otoczone biofilmem, znajdujące się w stanic pozornego spoczynku („inercji”) skupienia bakterii (a więc nie pojedyncze komórki, ale właściwie ich kolonie) są z jednej strony niemal niedostępne dla chemioterapeutyku, z drugiej natomiast — przy każdej sprzyjającej okazji mogą się uaktywnić i, opuszczając biofilm, zacząć się namnażać, zapoczątkowując czynne zakażenie. W istocie stężenia nawet bakteriobójczych antybiotyków niezbędne dla zniszczenia wrażliwych na nie bakterii „ukrytych” w biofilmie są wiele tysięcy (!) razy większe od stężeń koniecznych do ich zniszczenia, gdy bakterie te występują w stanie wolnym (w tym in vitró). Penetrujący przez warstwę biofilmu antybiotyk może być z łatwością zniszczony przez rozkładający go enzym bakteryjny, nawet wówczas gdy: 1) wytwarzanie enzymu jest niewielke i w normalnych warunkach szczep uległby zniszczeniu, 2) antybiotyk stosowany jest łącznie z inhibitorem enzymu, co w normalnych warunkach zabezpieczałoby go przed rozkładem i zapewniało właściwe działanie bakteriobójcze. W sprzyjających okolicznościach (zmniejszenie odporności makroor-ganizmu na różnych drogach) ukryte w biofilmie bakterie natychmiast opuszczają dotychczasowe miejsce pobytu i zaczynają się namnażać, zapoczątkowując czynny proces, w tym nawet posocznicę bakteryjną!

W przypadku nawracających zakażeń wrażliwymi na dany antybiotyk bakteriami należy poważnie rozważyć możliwość istnienia ukrytego w biofilmie ogniska i ognisko to usunąć. Drobnoustrojami szczególnie często „ukrywającymi” się w biofilmach są: Staph. aureus, Streptococcus epidermidis (do niedawna najczęściej określany mianem Str. pyogenes), KI. pneumoniae, E. coli i Ps. aeruginosa, co zresztą nie oznacza, że do ochrony takiej nie mogą uciekać się inne gatunki bakterii.

28.1.1.4 [

Siła działania: najmniejsze stężenie hamujące oraz najmniejsze stężenie bakteriobójcze

r

Najmniejsze stężenie hamujące (MIC — minimal inhibitory concentration) zwykło się ! uważać za miarę siły działania chemioterapeutyku. Jest to najmniejsze stężenie w serii ■ kolejnych rozcieńczeń chemioterapeutyku, w którym okiem nie uzbrojonym nie stwierdza się jeszcze wzrostu bakterii. Wartość ta (wyznaczana dla określonego i szczepu) nie jest stała dla całego zakresu działania chemioterapeutyku, tj. w praktyce i różni się dla różnych gatunków i szczepów bakterii. MIC nie uwzględnia działania ’ in vivo oraz skuteczności klinicznej, a więc może być uznawany jedynie za bardzo przybliżony wskaźnik rzeczywistej przydatności chemioterapeutyku w konkretnej sytuacji.

Coraz większe znaczenie zyskuje najmniejsze stężenie bakteriobójcze (M BC — minimal bactericidal concentration) chemioterapeutyku. MBC jest to najmniejsze stężenie chemioterapeutyku, w którym dochodzi do lizy komórek bakteryjnych. Tak jak w przypadku MIC, również i MBC odnosi się do określonego szczepu bakteryjnego i nie jest wartością uniwersalną.

&

| 28.1.1.5 |

Typy działania przeciwbakteryjnego

Wyróżnia się 2 typy działania przeciwbakteryjnego in vivo: bakteriostatyczne i bakterio-\ bójczc. Chcmiotcrapeutyk bakteriostatyczny nic działa na drobnoustroje w fazie _; spoczynku, hamuje natomiast ich wzrost. Chemioterapcutyki bakteriobójcze niszczą drobnoustroje, działając na nie bezpośrednio zarówno w fazie spoczynku, jak \ i namnażania.^/Nickiedy wyróżnia się: pierwotne działanie bakteriobójcze, np. poli-myksyn~~(w ten sposób działają też wszystkie środki dezynfekujące), oraz wtórne działanie bakteriobójcze, tj. występujące po okresie utajenia. Działanie tego typu opisano początkowo dla penicylin. Ze względu na przyjmowany wówczas mechanizm działania tych antybiotyków mówiono o niepełnowartościowym (,,degeneracyjnym'’) działaniu bakteriobójczym. Pogląd ten nic znajduje potwierdzenia w nowszych obserwacjach (p. rozdz. 28.1.2.1). Wtórne działanie bakteriobójcze wywiera większość znanych antybiotyków bakteriobójczych, np. antybiotyki P-laktamowe i aminogli-kozydowe.    •

28.1.1.5.11

Efekt poantybiotykowy (PAE, post antibiotical effect)

Jest to zjawisko polegające na tym, że działanie przeciwbakteryjne utrzymuje się przez ; określony, charakterystyczny dla danego leku, czas pomimo braku mierzalnych jego j stężeń w surowicy krwi (lub miejscu działania). Za PAE odpowiedzialny jest wzrost | aktywności żernej leukocytów występujący pod wpływem chemioterapeutyku. PAE występuje tylko po podaniu niektórych chemioterapeutyków, czas jego trwania jest różny. Względnie długotrwały PAE (do 12 h) stwierdzono dla aminoglikozydów i fluorochinolonów, w przypadku antybiotyków p-laktamowych czas trwania PAE jest zazwyczaj krótki (ok. 2—4 h), u makrolidów PAE zwykle ograniczony jest do drobnoustrojów Gram-dodatnich, podobnie zresztą jak i w przypadku antybiotyków glikopeptydowych. Fakt występowania PAE ma niezwykle istotne znaczenie: dla skuteczności klinicznej ważne jest utrzymywanie się wysokiego stężenia antybiotyku przez pewien — niezbyt długi — czas po podaniu, odstępy między podaniami mogą być znacznie wydłużone. Wydłużenie odstępów między podaniami pozwala na zmniejszenie dobowej dawki leku (i co za tym idzie — kosztów leczenia) i zmniejszenie toksycznego działania (o ile ono występuje). Biorąc pod uwagę powyższe stwierdzenia zrozumiałe jest, że PAE ma szczególne znaczenie w leczeniu aminoglikozydami.

W przypadku antybiotyku pozbawionego PAE zasadą jest utrzymywanie skutecznego stężenia (we krwi, płynach ustrojowych, tkankach) przez cały czas pomiędzy podaniami.

921