ZAKAŻENIA I ZAPALENIA

NARZĄDÓW PŁCIOWYCH KOBIETY

1. DEFINICJA

Zakażenie to wtargnięcie drobnoustrojów chorobotwórczych do organizmu.

Zapalenie to odczyn obronny organizmu na miejscowe działanie czynników szkodliwych.

2. CZYNNIKI WYWOŁUJĄCE ZAPALENIE

Do czynników wywołujących zapalenie narządów płciowych zaliczamy:

• Drobnoustroje chorobotwórcze

• bakterie

• wirusy

• pierwotniaki

• grzyby

• drożdże

• Czynniki fizyczne

• Czynniki chemiczne

• Inne substancje

3. UKŁAD OBRONNY

• Mechaniczny

• Błona dziewicza zamykająca wejście do pochwy

• Przyleganie do siebie ścian pochwy

• Czop śluzowy w ujściu kanału szyjki macicy

• Perystaltyczne ruchy jajowodu

• Ruch rzęsek komórkowych w jajowodach skierowany na zewnątrz

• Chemiczny

• Kwaśne środowisko pochwy - pH 4,2 - 4,5

• Zasadowy czop śluzowy w kanale szyjki macicy - pH 7,5

Zakwaszenie treści pochwy jest wynikiem tworzenia się kwasu mlekowego w komórkach nabłonka pochwy przy współudziale pałeczek kwasu mlekowego. W środowisku kwaśnym większość drobnoustrojów ginie, a te, którym środowisko to odpowiada, nie znajdują warunków przebicia się przez niekorzystny dla siebie czop śluzowy.

• Biologiczny

Tworzą go krwinki białe i przeciwciała znajdujące się w treści pochwy i śluzie szyjkowym. Jest tu obecny również lizozym.

4. OCENA BIOCENOZY POCHWY

Materiał do oceny biocenozy pochwy pobieramy z tylnego sklepienia pochwy, rozmazujemy na odtłuszczonym szkiełku przedmiotowym i suszymy na wolnym powietrzu. Rozmaz utrwalamy przez 3 - 4 krotne przeciągnięcie szkiełka przez płomień palnika i barwimy metodą wielobarwną Grama.

W pochwie w prawidłowych warunkach występują bakterie - pałeczki kwasotwórcze wytwarzające środowisko kwaśne, które stanowi ochronę przed zakażeniami drobnoustrojami patologicznymi. Prawidłowa biocenoza pochwy może ulec zachwianiu np. podczas stosowania antybiotyków, w przypadku zmian hormonalnych (starość, połóg). Nawet zbyt intensywna higiena niszczy pożyteczne bakterie. Skutkiem mogą być zapalenia i inne powikłania. Badanie biocenozy pochwy pomaga rozpoznać te stany. Celem badania jest wykrycie lub nie drobnoustrojów chorobotwórczych i komórek odczynu zapalnego w wydzielinie z pochwy.

Wyróżnia się cztery stopnie tzw. czystości pochwy
Stopień I	- w rozmazie stwierdza się liczne pałeczki kwasotwórcze. Jest to obraz prawidłowy.
Stopień II	- oprócz licznych pałeczek kwasotwórczych znajdują się pojedyncze inne bakterie i krwinki białe.
Stopień III	- pożyteczne bakterie są pojedyncze lub ich nie znajdujemy, występują liczne inne bakterie i dużo krwinek białych.
Stopień IV	- nie ma pałeczek kwasotwórczych, a oprócz licznych bakterii i krwinek białych wykrywamy grzyby (np. drożdżaki) lub rzęsistek pochwowy.

Skala sześciostopniowe wg Jiroveca - Petera - Maleka:

I º - stan prawidłowy

IIº - stan prawidłowy

IIIº - zapalenie bakteryjne pochwy

IVº - zapalenie rzeżączkowe

V º - zapalenie rzęsistkowe

VIº - zapalenie grzybicze

ZAPALENIE SROMU

Zdarza się stosunkowo rzadko mimo wielu czynników usposabiających. Wiotkość tkanek i duże ukrwienie sromu ułatwiają obronę biologiczną.

Zapalenie sromu ogranicza się do warg sromowych większych i mniejszych oraz krocza.

PRZYCZYNY

Przyczyny egzogenne

• Organizmy żywe

• bakterie - głównie gronkowce, paciorkowce i pałeczki okrężnicy, dwoinki rzeżączki

• rzęsistki i drożdżaki

• pasożyty, owsica, wesz łonowa, świerzb

• Urazy

• uszkodzenia nabłonka (nieprawidłowa bielizna, podczas stosunków itp.)

• Czynniki chemiczno-termiczne - środki dezynfekcyjne, piorące, dezodoranty, zbyt gorące nasiadówki

Przyczyny endogenne

• Zaburzenia hormonalne

• niedobór estrogenów w okresie przekwitania i starczym (zmniejszone ukrwienie)

• Choroby wewnętrzne

• cukrzyca

• choroby nerek

• wątroby

• choroby krwi (ziarnica złośliwa, białaczka)

• Choroby dermatologiczne

• łuszczyca

• liszaj płaski lub czerwony

• uczulenia

• wyprysk

• Szczególne postacie zakażeń sromu

• swoiste choroby zakaźne

• choroby wirusowe

• choroby przenoszone drogą płciową

ROZPOZNANIE

• Objawy

• Badanie kliniczne

OBJAWY

• Pieczenie w obrębie sromu

• Swędzenie

• Ból

• Zaczerwienienie

• Obrzmienie

• Nadmierne ucieplenie

• Wzmożone zawilgotnienie

LECZENIE

Przyczynowe

Po ustaleniu przyczyny zapalenia sromu wdraża się swoiste postępowanie:

• rzęsistkowicę leczymy Metronidazolem lub Tinidazolem miejscowo i doustnie. Leczyć należy też partnera.

• drożdżycę i grzybicę miejscowo - Canesten, Gyno-Pevaryl, Gynalgin. Leczenie doustne: Nystatyna, Ampho-Moronal. Leczymy partnera

• cukrzyca - leczenie cukrzycy

• robaczyce - Pyrantellum

• wszawice - heksachlorocykloheksan

Objawowe

• w rozległym zakażeniu wypoczynek w łóżku

• zachowanie bezwzględnej czystości - bielizna bawełniana lub lniana, zmieniana 2x dziennie

• nasiadówki

• z rumianku - preparat Kamillosan lub Azulan w rozcieńczeniu 1:20 - 1:40

• z kory dębu - 1000 g na 2 - 3 litry wody

• wilgotne okłady - rozcieńczony preparat Kamillosan

• stosowanie pudru między nasiadówkami i okładami

• leczenie maściami zawierającymi głównie kortykosterydy lub antybiotyk,np. 1 % krem Hydrocortisonum

• u starszych pacjentek leczenie doustne skojarzone z leczeniem miejscowym - podawanie preparatów estrogenów

SWOISTE BAKTERYJNE I WIRUSOWE ZAPALENIA SROMU

• Błonica sromu

• Gruźlica sromu

• Promienica

• Opryszczka płciowa

• Kłykciny kończyste - wywołane przez wirus brodawczaka, często współistnieje z miesiączką.

Diagnostyka i różnicowanie zakażeń pochwy
Cecha	Stan prawidłowy	Bacterial vaginosis	Grzybica	Rzęsistkowica
Ilość wydzieliny	umiarkowana	obfita	skąpa, umiarkowana	umiarkowana, obfita
Wygląd wydzieliny	biała, przezroczysta, kłaczkowata, lepka	szara, mleczna, jednorodna, wodnista	biaława o różnych odcieniach, grudkowa, serowata	szara, żółto - zielona, jednorodna, pienista lub kremowa
PH	3,6 - 4,5	> 4,5	3,6 - 4,5	> 4,5

ZAPALENIE GRUCZOŁU BARTHOLINA -

PRZEDSIONKOWEGO WIĘKSZEGO

Jest to osiągający wielkość jaja kurzego obrzęk dolnych części warg sromowych większych lub mniejszych.

Gruczoły Bartholina produkują wydzielinę zwilżającą przedsionek pochwy. Kanał wyprowadzający uchodzi do przedsionka pochwy w 1/3 dolnej części warg sromowych mniejszych. Jeśli dojdzie do zamknięcia ujścia przewodu powstaje ropień.

CZYNNIK ETIOLOGICZNY

Drobnoustroje: bakterie beztlenowe, dwoinki rzeżączki, paciorkowiec, pałeczki okrężnicy. Wskutek rozwoju drobnoustroju w gruczole gromadzi się ropna wydzielina.

OBJAWY

• Ból

• Obrzęk

• Zaczerwienienie

• Bolesność uciskowa

• Niewielkie zwyżki temperatury ciała

• Ból przy chodzeniu, siadaniu, oddawaniu stolca.

PRZEBIEG CHOROBY I LECZENIE

Postać ostra

• objawy j.w.

• wielokrotne rozmazy z cewki moczowej

• wielokrotne rozmazy z szyjki macicy

• badanie ropnej wydzieliny

• szerokie nacięcie ropnia

• chemiczna lub elektryczna koagulacja brzegów rany

• stosowanie antybiotyków

Postać przewlekle nawracająca

Po nacięciu po kilku tygodniach może wznowić się stan zapalny. W okresie remisji wyczuwa się guzek wielkości fasoli, twardy, niebolesny.

Torbiel zastoinowa

Jest to końcowe stadium wielokrotnie nawracających zapaleń gruczołu Bartholina. Nie występują objawy stanu zapalnego. W gruczole gromadzi się wydzielina, która nie ma ujścia. Dolegliwości mogą występować podczas współżycia płciowego. Całkowite wyleczenie następuje poprzez całkowite wycięcie gruczołu Bartholina.

ZAPALENIE POCHWY (COLPITIS)

Ze względu na sąsiedztwo cewki moczowej i odbytu narażona jest na częste zakażenia.

1. PODZIAŁ

Pierwotne zapalenia pochwy. Drobnoustroje chorobotwórcze dostają się do pochwy i przełamują jej mechanizmy obronne.

Wtórne zapalenia pochwy. Naturalny mechanizm obronny pochwy uszkadzają czynniki zewnętrzne, np. irygacje lub zmiany organiczne, np. niedobór hormonów lub cukrzyca. W konsekwencji sprzyjające warunki rozwoju znajdują bakterie chorobotwórcze.

2. PRZYCZYNY

• Urazy mechaniczne

• Urazy chemiczne

• Czynniki termiczne

• Drobnoustroje 1 chorobotwórcze (pałeczka okrężnicy, gronkowce, paciorkowce, rzęsistek pochwowy).

3. OBJAWY

• Świąd

• Pieczenie

• Upławy - nadmierna wydzielina wypływająca z pochwy. Rodzaj upławów może sugerować przyczynę ich powstania.

• upławy białe z serowatymi złogami przemawiają za zakażeniem grzybami lub drożdżami.

• płynne, pieniste, o szarozielonym odcieniu towarzyszą zakażeniu rzęsistkiem

• płynne o charakterze przesięku z domieszką krwi sugerują zaawansowany proces nowotworowy szyjki macicy, a o charakterze popłuczyn mięsnych - raka błony śluzowej macicy

• ropne, cuchnące po zabiegach operacyjnych świadczą o zakażeniu rany

4. ROZPOZNANIE

• Na podstawie objawów

• Badanie we wziernikach

• Ocena biocenozy pochwy

• Ocena mikrobiologiczna (ATOK)

5. LECZENIE

• Zniszczenie chorobotwórczej flory bakteryjnej przez globulki dopochwowe z antybiotykiem celowanym

• globulki z Augmentinu

• Chlorchinaldin

• Gynalgin

• w przypadku bakterii beztlenowych - Metronidazol miejscowo i doustnie

• w drożdżycy i grzybicy - Nystatyna, Pimafucin, Clotrimazol, Canesten

• Zmniejszenie obrzęku i przekrwienia przez stosowanie tabletek, gałek, kremów

• Przywrócenie właściwej dla pochwy flory bakteryjnej - Lactovaginal, doustnie Lakcid

• Często leczenie partnera

ZAPALENIE SZYJKI MACICY

(CERVICITIS)

1. PRZYCZYNY

Przyczyną jest wstępujące z pochwy zakażenie. Mogą je spowodować następujące drobnoustroje:

• gronkowce i paciorkowce

• pałeczki okrężnicy

• dwoinki rzeżączki

• bakterie beztlenowe

• prątki gruźlicy

• rzęsistki i grzyby

• chlamydie

• mykoplazmy

• wirusy

Często do przewlekłych zapaleń błony śluzowej szyjki macicy dochodzi wskutek poporodowych pęknięć szyjki macicy.

2. OBJAWY

upławy

3. LECZENIE

Uzależnione od rodzaju drobnoustrojów chorobotwórczych, podobnie jak w zakażeniu pochwy. Można stosować miejscowe leczenie za pomocą preparatu Albothyl lub AgNO₃. Jeżeli leczenie nie daje efektów należy zastosować koagulację.

ZAPALENIE BŁONY ŚLUZOWEJ MACICY
(ENDOMETRITIS)

1. CZYNNIK ETIOLOGICZNY

Zapalenie błony śluzowej macicy następuje po zasiedleniu jej przez bakterie:

• gronkowce

• paciorkowce

• pałeczki okrężnicy

• dwoinki rzeżączki

• prątki gruźlicy

• chlamydie

Zapalenie błony śluzowej macicy jest zakażeniem wstępującym z jednym wyjątkiem: gruźliczego zapalenia błony śluzowej, które powstaje na drodze krwiopochodnej.

Wystąpieniu zapalenia błony śluzowej macicy sprzyjają następujące sytuacje:

• rozwarty kanał szyjki

• wolno spływająca krew lub wydzielina

• ranna powierzchnia błony śluzowej - miesiączka, połóg, poronienie

• resztki po poronieniu, resztki doczesnej

• zabiegi instrumentalne ( rewizja ) lub wkładka wewnątrzmaciczna

2. PRZYCZYNY

• Zakażenie po poronieniach

• szczególnie po sztucznych, kryminalnych

• niekompletne usunięcie jaja płodowego

• Zakażenia podczas porodu i połogu

• podczas zabiegów położniczych

• pozostawienie resztek doczesnej i łożyska

• zatrzymanie odchodów

• Zakażenie wstępujące z zakażonego kanału szyjki macicy

• Jatrogenne zapalenie błony śluzowej - wskutek wewnątrzmacicznego zabiegu diagnostycznego (HSG, założenie ładunku radu)

Wszystkie zabiegi na macicy powinny być wykonywane w warunkach bezwzględnej aseptyki i po wykluczeniu stanów zapalnych w otoczeniu.

3. OBJAWY

Nieprawidłowe krwawienia - początkowo dłuższe po miesiączce i obfitsze, później międzymiesiączkowe. Na ogół ból i gorączka w zakażeniu izolowanym nie występują.

W stanie ostrym występuje ból i powiększenie macicy, a także gorączka.

4. ROZPOZNANIE

• Wywiad

• Badanie

• Zimne okłady na podbrzusze

5. LECZENIE

• Bezwzględne leżenie - wypoczynek

• Antybiotyk celowany

• Zimne okłady na podbrzusze

• Dieta lekkostrawna

• Wyregulowanie stolca

• Podawanie środków przeciwbólowych i rozkurczowych

• W przypadkach z wysoką temperaturą powyżej 38º - Heparyna w celu profilaktyki wstrząsu septycznego

• W ciężkich przypadkach łącznie z antybiotykiem stosuje się glikokortykosterydy

• Lekkie i przewlekłe postacie zapalne leczymy estrogenami

ZAPALENIE PRZYDATKÓW

(ADNEXITIS)

1. POJĘCIE ZAPALENIA PRZYDATKÓW

Pod pojęciem zapalenia przydatków rozumie się:

• Zapalenie jajowodu (SALPINGITIS)

• Zapalenie jajnika (OOPHORITIS)

2. DROGI ZAKAŻENIA

• Na drodze wstępującej - zakażenie wstępujące

• Na drodze zstępującej - zakażenie zstępujące

• Po operacjach

3. PODZIAŁ

• Ostre zapalenie przydatków

• Przewlekłe zapalenie przydatków

4. OSTRE ZAPALENIE PRZYDATKÓW

• Patogeneza

Proces zapalny może ograniczyć się tylko do błony śluzowej jajowodu, ale niekiedy obejmuje błonę mięśniową i surowiczą prowadząc do zniszczenia struktur tkankowych i zastąpienia ich tkanką włóknistą, co powoduje niedrożność jajowodu.

• Objawy

• 
  Bóle w podbrzuszu

• 
  Gorączka triada objawów

• Podrażnienie otrzewnej

• Rozpoznanie

• Objawy

• Badanie ginekologiczne - niekiedy bolesność jest tak silna, że niemożliwe jest zbadanie. Należy uważać, by nie spowodować pęknięcia zmian ropnych.

• Bolesność podczas badania przez odbyt

• Powikłania

• Ropniak jajowodu lub izolowany ropień jajnika

• Pęknięcie ropniaka

• Powstanie przetok

• Zapalenie przymacicz

• Zaburzenia miesiączkowania

• Niedrożność częściowa lub całkowita

• Leczenie

• Bezwzględne leżenie

• Hospitalizacja

• Regulacja stolca

• Dieta lekkostrawna

• Kontrola gospodarki wodnej

• Antybiotyk celowany pozajelitowo, po 3 - 4 dniach doustnie

• Podawanie glikokortykosterydów

• Przy wysokiej gorączce - Heparyna

• W przypadku częściowej lub całkowitej niedrożności jelit odżywianie pozajelitowe, cewnik na stałe, kontrola bilansu wodnego

• Leczenie operacyjne ropnia

5. PRZEWLEKŁE ZAPALENIE PRZYDATKÓW

Jest najczęściej pozostałością nie wyleczonego ostrego procesu zapalnego.

• Patogeneza

Po ustąpieniu ostrego stanu zapalnego powstaje tkanka łączna, która powoduje, że jajowód staje się gruby i sztywny zatracając zdolność ruchów perystaltycznych.

• Rozpoznanie

Wywiad

Badanie ginekologiczne

• Objawy

• Uczucie rozciągania i wzdymania

• Dolegliwości podczas współżycia

• Zaburzenia miesiączkowania

• Stany podgorączkowe

• Okresowe bóle podbrzusza, np. przy nagły wstaniu

• Leczenie

• Wypoczynek w łóżku

• Dieta lekka i uregulowanie stolca

• Wytworzenie przekrwienia przez ciepłe termofory ma na celu rozpuszczenie włóknikowatych zlepów i resorpcję wysięku

• Zabiegi fizykoterapeutyczne - diatermia krótkofalowa, okłady mułowe, kąpiele piaskowe lub borowinowe

• Po wystąpieniu miesiączki przerywa się leczenie miejscowe

• Leki bodźcowe - zaostrzające stan zapalny, np. Panodina

• Po leczeniu bodźcowym - antybiotyki o szerokim spektrum działania

• Jeżeli leczenie nie jest efektywne - leczenie operacyjne. Wskazania:

• utrzymujące się guzy pozapalne

• zmienne wyniki badania palpacyjnego

• częste nawroty

• stałe dolegliwości bólowe

Po przebytym zapaleniu przydatków 60 - 80 % kobiet jest niepłodna.

ZAPALENIE OTRZEWNEJ MIEDNICY MNIEJSZEJ

Takie zapalenie wywodzi się najczęściej z narządów płciowych.

1. PRZYCZYNY

• Ostre zapalenie przydatków

• Zabiegi diagnostyczne - HSG, PS

• Przebicie macicy podczas rewizji

• Ostry skręt torbieli

• Zakażenia połogowe

2. OBJAWY

• Wysoka temperatura

• Przyspieszone tętno

• Wymioty

• Ból i bolesność uciskowa podbrzusza

• Obrona mięśniowa i wzmożone napięcie

• Wzdęcie jelit - porażenna niedrożność jelit

• Bolesność tylnego sklepienia podczas badania

3. LECZENIE

Jak w ostrym zapaleniu przydatków.

RZĘSISTKOWICA

(TRICHOMONIASIS)

1. CZYNNIK ETIOLOGICZNY

Rzęsistek pochwowy - Trichomonas vaginalis - wywołuje zapalenie pochwy i jej przedsionka, a także bytuje w pęcherzu moczowym. Mężczyźni bardzo rzadko mają objawy zapalne.

2. OBJAWY

• Obfite, żółto - szare wodniste i pieniste upławy

• Świąd i pieczenie sromu

• Miejscowy wzrost temperatury

• Przekrwienie, obrzęk, naciek

• Upośledzenie funkcji

3. ROZPOZNANIE

Objawy

Wymaz z pochwy i kanału szyjki macicy

4. LECZENIE

• Metronidazol doustnie 4 x 500 mg jednorazowo

• Metronidazol dopochwowo 2 x 1 globulka przez 5 dni

• Leczenie partnera płciowego.

RZEŻĄCZKA

(TRYPER, GONORRHOEA)

1. ETIOLOGIA

Wywołana jest przez Gram ( - ) dwoinki rzeżączki ( dwoinki Neissera ). Zakażeniu ulegają cewka moczowa i gruczoły przycewkowe, błona śluzowa kanału szyjki macicy, trzonu macicy i jajowodu, otrzewna.

Do zakażenia dochodzi drogą płciową.

2. PODZIAŁ

• Rzeżączka dolnego odcinka dróg rodnych

• Rzeżączka górnego odcinka dróg rodnych. Granicę między nimi stanowi cieśń macicy.

3. OBJAWY

• Pieczenie w cewce moczowej podczas oddawania moczu

• Ropna wydzielina

• Brak bólu przy rzeżączce dolnego odcinka

• W cięższych przypadkach

• kolkowe bóle brzucha

• zapalenie miednicy mniejszej

• podrażnienia otrzewnej

• wysoka tamperatura

4. ROZPOZNANIE

Pobranie wymazów z cewki moczowej, szyjki macicy i odbytu. Pewne rozpoznanie jest możliwe za pomocą hodowli.

5. LECZENIE

• W okresie ostrym - przez 3 dni Penicylina

• W okresie przewlekłym przez 5 dni duże dawki Penicyliny

• W razie uczulenia na Penicylinę stosuje się Erytromycynę lub cefalosporyny.

KIŁA

(LUES, SYPHILIS)

1. ETIOLOGIA

Czynnikiem etiologicznym jest krętek blady. Do zakażenia dochodzi drogą płciową lub przez dotykanie sączących wykwitów przez uszkodzony nabłonek.

2. PODZIAŁ

Wyróżnia się 3 stadia kiły:

Kiła I okresu

Po ok. 3 tygodniach od zakażenia powstaje objaw pierwotny, który jest owrzodzeniem. Po ok. 5 tygodniach występuje niebolesny obrzęk okolicznych węzłów chłonnych.

Kiła II okresu

Występuje po ok. 9 tygodniach od zakażenia, jest skutkiem krwionośnego rozsiewu drobnoustrojów. Pojawiają się symetrycznie rozmieszczone jasnoczerwone plamy lub grudki. W pobliżu narządów płciowych powstają bardzo zaraźliwe grudki kiłowe - lepieże.

Kiła III okresu

Występuje po 3 - 5 latach od zakażenia. Występują nieliczne, prawie niezakaźne, sięgające głęboko wykwity tworzące blizny.

3. ROZPOZNANIE

Objawy

Odczyn serologiczny VDRL

4. LECZENIE

Penicylina w dużych dawkach, a przy nietolerancji Vibramycyna.

---