Derma-wykƂady, BUDOWA SKÿRY


BUDOWA SKÓRY

Skóra skada si ze:

naskórka - ektodermalny

skóry waciwej - mezodermalna

tkanki podskórnej

Skóra waciwa - brodawki skóry waciwej pokryte s naskórkiem, z którym tworz razem zewntrzne utkanie zwane poletkowaniem skóry

Poletkowanie skóry - (donie, podeszwy) - linie papilarne. W tym przypadku poletkowanie jest regularne. Wytwarzane jest ok. 4 m. ycia podowego i niezmienne do koca ycia.

Uwypuklenia naskórka w kierunku skóry waciwej to sople midzybrodawkowe

NASKÓREK

Opiera si na bonie podstawnej. Posiada on kilka warstw, których ksztat jest zmienny w kierunku powierzchni - ulegaj one spaszczeniu.

Warstwa podstawowa

cylindryczne komórki

warstwa rozrodcza

jdra prostopade

2 rzdy komórek

Warstwa kolczysta

komórki wieloboczne

tendencja do spaszczania si

5 - 12 rzdów komórek

przestrzenie midzykomórkowe due z chonk odywiajc je (desmogleina cementuje)

Warstwa ziarnista

ziarnistoci keratochialiny

komórki ziarniste

keratochialina sprawia, e naskórek nie jest przezroczysty i nie wida kory

Warstwa jasna

jest tylko na doniach i stopach

ma elaidyn

Warstwa rogowa

nie jest martwa - bierze udzia w procesach immunologicznych

komórki uoone cile

minimalne przestrzenie

bariera chronica przed bakteriami, substancjami chemicznymi

Komórki naskórka zuszczaj --> [Author:侃䅁Țš] si cigle i wraz z lipidami tworz paszcz odnowy (kwany). S to tzw. keratynocyty bo maj keratyn ! substancja ochronna.

Spada ilo wody (od dou do góry) Iw. - 80%, IIw. - 10%

W naskórku:

s elementy czce - desmosomy ! miejsca przylegania bon czcych komórki

przestrzenie midzy komórkami s zachowane

Inne elementy naskórka

Melanocyty (komórki dendrytyczne pochodzenia nerwowego)wytwarzajce melanin w melanocytach I, II i III rzdu w zalenoci od aktywnoci enzymu tworzcego melanin z tyrozyny.

Ziarnistoci melaniny przekazywane do kertynocytów cytokrynnie (bezporednio) z komórki do komórki a do keratynocytów. Gromadz si nad jdrem chronic komórk przed UV.

Mog odkada si w skórze waciwej w melanoforach

Komórki Langerhansa

pochodzenia szpikowego

makrofagi naskórka

pochaniaj i przekazuj antygeny limfocytom (komórki APC)

Komórki Merkera

s w naskórku w niszych warstwach (tak jak melanocyty)

pochodz z grzebienia nerwowego

czucie dotyku

wystpuje rak z kk. Merkela ! b. zoliwy

Naskórek jest czynny immunologicznie

kk. Langerhansa

receptory dla fragmentu Fc i receptor dla dopeniacza

limfocyty naskórkowe

kertynocyty

SKÓRA WACIWA

stosunek skóry waciwej do naskórka 1:5

dwie warstwy

obejmuje brodawki i cz podbrodawkowa

warstwa siateczkowata ! komórki uoone regularnie, równolegle do powierzchni skóry

obecno wókien kolagenowych

Wókna tkanki cznej

wókna kolagenowe (70%) z protokolagenu - grube, óte ! w fibroblastach

wókna siateczkowe (srebrochonne) ! otaczaj naczynie i w b. podstawnej

wókna elastyczne ! otaczaj pczki wókien kolagenowych, odpowiadaj za rozcigliwo

Substancje midzywókienkowe

komórki tk. cznej

fibroblasty

kk. tuczne

histiocyty

substancja podstawna (tk. czna)

Struktury gruczoów:

potowe

rozwijaj si w yciu podowym - s to tzw. EKRYNOWE gruczoy podowe

drugi rodzaj to gruczoy APOKRYNOWE , w okresie dojrzewania ! maj ujcie przy mieszkach wosowych

ojowe - zwizane (90%) z mieszkami wosowymi tzw. przywone. Wydzielina wydostaje si dziki skurczowi minia wyprostnego wosa tzw. gruczoy APOKRYNOWE. Natuszczaj wos, skór

Zakoczenia nerwowe - obwodowy analizator czucia ! goe zakoczenia nerwowe

czucie powierzchniowe

ból

wid

Ukad naczyniowy - termoregulacji

sie ttnic gbokich (skóra a tk. podskórna) ! oddaje gazki do wszystkich warstw skóry ! tworz pod brodawkami splot naczyniowy powierzchowny ! te oddaj drobne naczynia ! anastomozy ! due moliwoci regulacji ! splot naczyniowy powierzchowny ! gboki

Ukad chonny - naczynia chonne zbieraj chonk z naskórka, skóry waciwej ! do wzów chonnych ! powikszenie w niektórych chorobach skóry.

WOS

Wos w mieszku wosowym (uchyku skóry waciwej)

wos krótki

wos szczecinowaty

meszek wosowy

Skóra nieowosiona - umowne, gdy caa skóra pokryta jest meszkiem

CHOROBY

Umiejscowienie zmian

Rodzaj zmian skórnych

Wykwity - zmiany skórne stwierdzone wzrokiem lub dotykiem

Wykwity pierwotne

worz si pod wpywem bezporedniego bodca chorobotwórczego na skór

Plama (Macula) - zmiana zabarwienia skóry na ograniczonej przestrzeni

plamy naczyniowe ! nadmiernie rozszerzone lub zwone naczynie (blada)

plamy barwnikowe ! odkadanie lub brak barwnika skóry, np. piegi

plamy zogowe ! odkadanie si barwników obcych do naskórka: bilirubina, hemotoksyna (tatuae)

zapalne ! wywoane przekrwieniem wywoanym stanem zapalnym (rumie - erytrema)

Rumie (Erythema) - poredni pomidzy plam a grudk

obrzk w obrbie naskórka

zmiana lekko wyniosa

Grudka (Papula) - wyniosy wykwit o wzmoonej spoistoci, ustpuje bez pozostawienia blizny

w naskórku - tworz si one na skutek zmian ! przerost naskórka z rónych przyczyn - ustpuje bez pozostawienia blizny (to co dotyczy naskórka nie pozostawia blizny)

grudka skórna - wykwit nad powierzchni skóry o wzmoonej spoistoci - te nie pozostawia blizny

grudka skórno-naskórkowa - zmiana dotyczy skóry i naczynia (rozszerzenie naczy i nacieki wkoo naczyniowe)

Guzek (Nodus) - wykwit wyniosy ponad powierzchni skóry, który ustpuje z pozostawieniem blizny na wielko 0,5 cm

gromadzi si ziarnina zapalna w górnej czci skóry

guzek ulega rozpadowi ! owrzodzenie ! blizna

moe take guzek rozpa si pod naskórkiem ! blizna podnaskórkowa

charakterystyczne guzki wystpuj w nastpujcych chorobach:

kia póna

grulica

sarkoidoza

Guz (Nodus, Tumor) - wykwit wyniosy, ale wyczuwalny czasami tylko dotykiem, umiejscowiony gbiej o wielkoci ponad 0,5 cm

guzy zapalne nie pozostawiaj blizny

    1. Torbiel (Cysta) - twór otorbiony w skórze waciwej, a w razie jego uszkodzenia wypywa wydzielina z jego zawartoci

    2. Bbel pokrzywkowy (Urtica) - polega na obrzku skóry waciwej (nie jest to gromadzenie pynu) jest to obrzk wókien tkanki cznej na skutek uszkodzenia kk. tucznych przez substancje alergiczne (Histamina, ......)

szybko powstaje i ustpuje ! bez blizny, silny wid

wystpuje w chorobie zwanej pokrzywk ! s w niej bble pokrzywkowe

bbel jest ostro odgraniczony i ma pask powierzchni

brzegi bbla s strome, zabarwienie blade (obrzk uciska naczynie), na brzegach zaczerwienienie

Pcherzyk (Vesicula) - ograniczone wzniesienie naskórka wypenione pynem, nie > ni 0,5 cm

pcherzyk nie zostawia ladu ! zasycha i goi si

pcherzyk moe by surowiczy a póniej ropny

pcherzyk ródkomórkowy (opryszczka, pópasiec) ! zbiera si wydzielina w komórce ! pka ! rozsiewa si

pcherzyk midzykomórkowy ! pyn gromadzi si w przestrzeni ! rozrywa przestrzenie midzykomórkowe ! powstaje przestrze wypeniona pynem. Tworzenie pcherzyka poprzedza stan gbczasty skóry ! jest tak w chorobie zwanej wypryskiem

pcherzyk ropny - gdy zropnieje pierwotny

Pcherz (Bulla) pcherzyk moe si powikszy i tworzy pcherz ! powstaje w obrbie naskórka lub pod nim, wikszy ni 0,5 cm

pcherz ródnaskórkowy ! atwo pka ! powstaj pytkie naderki a na brzegach resztki pokrywy - s one w tzw. pcherzycy

pcherz podnaskórkowy ! dugo si utrzymuje gruba pokrywa ! z czasem pka i otoczony rbkiem pokrywy (Penfidoid)

Krosta (Pustula) - drobny wykwit od pocztku wypeniony pynem ropnym ! nagromadzenie leukocytów w naskórku

na skórze nieowosionej s pasko-wypuke ! w krostkowicy - ótawe!

na owosionej ! krosta jest stokowata ! wos unosi pokryw krosty

krosty nie zostawiaj blizn oprócz krosty kiowej

Wykwity wtórne

Tworz si przez :

ewolucj pierwotnych w skórze waciwej

na skutek dziaania bodców

Naderka (Erosio) z wykwitów pierwotnych

powierzchnie bez krwawienia

Przeczos (Excoriatio) na skutek urazów mechanicznych

Pknicia (Fissura), Rozpadlina (Rhagos) ! s to linijne ubytki naskórka, skóry zmienionej chorobowo, sigajce do skóry waciwej. Dotycz skóry ulegajcej:

nadmiernemu rogowaceniu

napinaniu stawów, naturalne otwory ciaa

obrzkom

    1. Owrzodzenie (Ulcus) - jest to ubytek skóry waciwej ustpujcy z pozostawieniem blizny, dotyczy skóry poprzednio zmienionej chorobowo np. zmiany troficzne, odywienie. Tkanka czna odnawiajc si nigdy nie bdzie taka jak poprzednio.

    2. Opisujc owrzodzenie uwzgldniamy:

umiejscowienie

liczba

wielko

gboko

charakter brzegów

dno (ziarnina, ropa, strup)

opis skóry otaczajcej

stan okolicznych wzów chonnych

    1. Blizna (Cicatrix) ! wynik odnowy ubytku czci cznotkankowej skóry.

jest to tkanka mniej wartociowa ni skóra

w ubytku rozwijaj si fibroblasty ! powstaj wókna kolagenowe, a brak gruczoów, wosów, wókien elastycznych, brak poletkowania wynikajcego z poprzedniego utkania skóry zdrowej.

blizny zanikowe (poniej lub w poziomie skóry)

blizny przerostowe ! wyniose, nierówne (pooparzeniowe)

Blizna powstaje w miejscu urazu ale moe rozwin si bliznowiej (nowotwór kolagenowy) - ma odnogi wychodzce poza obrb uszkodzenia.

uska (Squama) - pat lub czstka oddzielajcego si naskórka na skutek zaburze rogowacenia

Rodzaje usek:

zmiany grudkowe pokryte biaymi uskami ! wpyw niepenego rogowacenia (paraceratosis) ! tak szybko kk. wypeniaj si keratyn, e nie zd si wytworzy wszystkie warstwy naskórka.

hyperceratosis ! zgrubienie warstwy rogowej, uski bardzo trudno si oddzielaj.

dysceratosis ! stan gdzie rogowaceniu ulegaj komórki warstwy kolczystej (tylko) ! nowotwory

Strup (Crusta) - zasychanie na powierzchni pynu wysikowego z komórkami naskórka, zanieczyszczeniami, itp.

cienki

gruby ! uwarstwiony

woszczynowy ! pod nim tworzy si blizna przez ucisk ! kolonie grzyba woszczynowego tak silnie przylegaj, e tworz blizn ! óty, ma charakterystyczny mysi zapach

Rodzaje wykwitów

pojedyczy wykwit - zasadniczo wykwit jest oddzielony

Osutka - wiele wykwitów gsto uoonych blisko siebie jedno lub wielopostaciowych (tylko grudki, tylko plamki, grudki + plamki)

ognisko - zgromadzenie wykwitów na ograniczonej powierzchni skóry. Ognisko chorobowe moe by zoone z wielu rónych wykwitów, dlatego podajemy rodzaj, wielko, lokalizacj.

ZAKAENIA BAKTERYJNE SKÓRY

Flora fizjologiczna skóry jest podobna do wystpujcej w glebie, ale przez konkurencj nie pozwala ona na zasiedlenie przez bakterie chorobotwórcze.

Skóra jest take dobrze chroniona przez dwie gówne linie obrony:

warstwa rogowa i naskórek , a po jej sforsowaniu przez bakterie:

kk. immunologiczne: granulocyty i makrofagi

Warunki sprzyjajce rozwojowi zakae bakteryjnych

warunki rodowiska

warunki osobnicze - wiek, okolice ciaa, stan skóry, choroby ogólnoustrojowe, stany wyniszczenia, spadek odpornoci komórkowej, immunologiczne zaburzenia fagocytozy, stosowanie ogólne antybiotyków i miejscowe kortykosterydów, leki immunosupresyjne

Podzia zakae ze wzgldu na charakter:

Choroby ropne skóry - pyodermiae

pierwotne - skóra pierwotnie zdrowa

zentrzpochodne

z ognisk wewntrzpochodnych (np. z jamy ustnej)

wtórne

dotyczce skóry chorobowo zmienionej

    1. II. Inne choroby bakteryjne skóry

Róyca - Erysipeloid

upe rumieniowy - Erythasma

Zakaenia Borelia burgdorferi

Promienica - Actynomycosis

Podzia zakae wg. czynnika etiologicznego

Zakaenia gronkowcowe

Staphylococcus aureus, S. pyogenes, S. aureus typ 2. Wydzielaj one toksyny: hialuronidaza, biako A, epidermolizyna (S. aureus typ 2) ! powoduje okrelon jednostk chorobow atakujc naskórek ! pcherze i swdzenie naskórka

Zakaenia paciorkowcowe

Streptococcus pyogenes gr. A ! tooksyny: streptolizyna O, rumieniotwórcza

Zakaenia mieszane gronkowcowo-paciorkowcowe

ZAKAENIA GRONKOWCOWE

Najwiksza grupa zakae. Bakterie te atakuj róne elementy skóry: przydatki, gruczoy potowe, mieszki wosowe

Choroby wywoane przez bakterie

mieszki wosowe

zapalenie mieszków wosowych - Folliculitis (F. chronica, F. sycosis)

czyrak - Furucululus

czyrak gromadny - Corbunculus

gruczoy potowe

ekrynowe - Abscesus multiceps infantum

apokrynowe - Hidrodermitis suppurativa

Choroby wywoane przez toksyny bakteryjne

liszjec zakany - Impetigo bullosa

toksyczne zapalenie pcherzowe i zuszczajce skóry - Dermatitis bullosa et exfoliativa s. Negralysis epidermalis (zapalenie skóry Rittera, nekroliza gronkowcowa, zespó 4 S)

Zapalenie mieszków wosowych (Folliculitis)

Stan zapalny ujcia mieszka przechodzcy w dalszym przebiegu na mieszek i otoczenie.

1. posta ostra

ótawy pcherzyk ropny przebity wosem, otoczony rbkiem zapalnym, i w zalenoci od gbokoci zajmuje:

tylko ujcie mieszka wosowego

cay mieszek

tk. okoomieszkowa

Postacie róni si midzy sob obecnoci, odczynu zapalnego, nacieku.

Zmiany szybko ustpuj.

2. posta przewleka - figówka gronkowcowa

Dotyczy gównie mczyzn, a zwizana jest z owosion skór twarzy i gowy.

krostki, grudki i nacieki zapalne guzkowe, a nawet guzowate ! rozmikajce. Przy zniszczeniu mieszków i bliznowaceniu pozostaj blizny ! figówka bliznowaciejca

Leczenie

ogólnie antybiotyk zgodnie z posiewem

zapobieganie nawrotom ! odkaanie narzdzi do golenia ! wtórne zakaenia

nie uywanie kosmetyków dranicych ! stan zapalny ! uwraliwienie na zakaenie bakteryjne

Czyrak (Furunculus)

Rozprzestrzenianie si zakaenia na mieszek i tkank okoomieszkow ! martwica.

Wystpuje w tych samych okolicach co zapalenie mieszków wosowych (s. tuowia, koczyn, gowy). Moe dotyczy kadego.

Klinicznie

zapalny naciek guzowaty bardzo bolesny w obrbie którego (w przecigu kilku dni) powstaje martwiczy czop ! oddzielenie si czopa ! owrzodzenie z wystpowaniem bólu ! szybkie zagojenie.

    1. Leczenie

miejscowe - ma Ichtiolowa

rozgrzewajce okady ze spirytusem pod ceratk - przy uczuleniu na ma Ichtiolow

przy lokalizacji na twarzy (b. niebezpieczne - poczenia) - jest wskazana hospitalizacja i leczenie antybiotykiem a nawet 2 lub 3.

    1. Czyrak gromadny (Corbunculus)

    2. Wystpuje przy zaburzeniach odpornoci .

    3. Klinicznie

zajcie kilku i nawet kilkunastu ssiadujcych mieszków wosowych

bardzo bolesne nacieki zapalne z licznymi czopami martwiczymi.

powikszenie wzów chonnych

objawy ogólne - temp. , ze samopoczucie, moe prowadzi do posocznicy

Leczenie

antybiotyki ogólne

chirurgiczne oczyszczenie tk. martwiczych ! b. toksycznych

poszukiwanie przyczyn niedoborów odpornoci

leczenie uzupeniajce

Czyraczno (Urunkulosis)

Stan, w którym dochodzi do tworzenia si licznych czyraków u danej osoby w okrelonym czasie (w rónych stadiach rozwoju).

Stan te moe dotyczy wszystkich i naley szuka przyczyn.

Przyczyny

cukrzyca

choroby nerek

niedobory immunologiczne

Leczenie

antybiotyki celowane (antybiogram)

Rónicowanie czyraków

grzybica gboka skóry

ropnie

nowotwory

Ropnie mnogie niemowlt (Abscesus multiceps infantum)

Zakaenie gruczoów potowych ekrynowych. Gruczoy te wystpuj na caej powierzchni skóry i czynno ich rozpoczyna si od urodzenia a bior udzia w regulacji gospodarki wodnej ! zakaenie dotyczy noworodków i lecych niemowlaków

Czynniki sprzyjajce

przegrzewanie noworodków

stany niedoborów immunologicznych

Lokalizacja

w miejscach nadmiernego pocenia si: plecy, poladki

    1. Klinicznie

guzki, pocztkowo pod niezmienion skór ! zaczerwienienie, chebotanie, rozmikanie ! uzewntrznienie

przebieg w zalenoci od stanu wyjciowego moe by ciki z ogólnymi zmianami

    1. Leczenie

antybiotyk

odkaenie

usuwanie rozmikajcych - przez nakuwanie

Ropnie mnogie pach (Hidradenitis suppurativa)

Apokrynowe - w okolicy pachowej, narzdy pciowe, gruczoy sutkowe. Uaktywniaj si u osób w okresie pokwitania (przy oddziaywaniu hormonów)

Klinicznie

Gbokie guzy zapalne ze skonnoci do rozmikania i bliznowacenia, umiejscowione w okolicy pach.

w okolicy pachowej pojawiaj si guzki lub guzy ! twarde i bolesne ! przebicie na zewntrz ! rozmikanie ! przebijanie na zewntrz z wytworzeniem przetok ! czsto trudno gojcych si

w zalenoci od nasilenia choroby wyróniamy:

mao zmian ! bez zmian ogólnych

duo zmian ! zmiany ogólne: gorczka, ogólne rozbicie

    1. Leczenie

leczenie miejscowe - zmiany pojedycze nierozmikajce ! ma Ichtiolowa

duo zmian - antybiotyki celowane

Liszajec pcherzowy niemowlaków (Impetigo bullosa neonatorum)

Zakaenie z tworzeniem zmian pcherzowych i pcherzykowych, wystpujce w pierwszych tygodniach ycia, bez objawów ogólnych.

Wystpowanie

u noworodków na oddziale - czsto od personelu

u dorosych - rzadko

Klinicznie

posta agodna - pcherze róznie liczne o wiotkiej pokrywie z pynem surowiczo-ropnym ! pkanie ! naderki gojce si bez pozostawienia ladów

posta cika - toksyczne gronkowcowe oddzielenie naskórka - tosyczna nekroliza naskórka (zespó 4 S) - nie widzimy pojedyczych pcherzy a cay naskórek podminowany pynem ! schodzenie naskórka

Ronicowanie

toksyczna nekroliza naskórka o polekowym charakterze nalece do rumienia. Zmiany wystpujna bonach luzowych ( brak w gronkowcowym) , a póniej w obrbie skóry zmiany o charakterze rumienia i w ich obszarze pcherze ! spezanie naskórka (objaw Nikolskiego - spezanie naskórka pod wpywem sabych bodców

Leczenie - kortykosterydy - w gronkowcowym due pogorszenie i znacznie ciszy przebieg

ZAKAENIA PACIORKOWCOWE

Róa (Erysipelas)

Odmiany kliniczne

E. bullosum - pcherzowa

E. migrans - wdrujca

E. hemorragicum - krwotoczna

E. gangrenosum - martwicza i zgorzelinowa

E. recidivans - nawrotowa (nowa)

Lokalizacja

podudzia

twarz

koczyny górne - rzadko

Klinicznie

rozpoczyna si nagle (b. charakterystyczne) ! dreszcze, gorczka do 400 i w cigu kilku godzin ! zmiany skórne

wystpowanie ostrego stanu zapalnego

obrzk

zaczerwienienie

bolesno

skóra napita, poyskliwa, nadmiernie ocieplona

szerzenie zakaenia ! drog powierzchniowych naczy skóry

wrota ! owrzodzenia podudzia ! Róa przyranna

Róa pcherzowa ! w obrbie zmain pcherze z pynem surowiczym, gromadzenie pynu i nadmierny wysik

Róa krwotoczna ! w obrbie zmian ogniska z krwotocznymi zmianami

Powikania Róy

ropowica w obrbie koczyn

powstawanie ropni

posocznica (gównie róa martwicza)

soniowato (elephantasis) - koczyn lub twarzy - utrudniony odpyw chonki, zmiany nie cofajce si

zapalenie naczy chonnych (limphagitis)

Leczenie

Penicylina - lek z wyboru

krystaliczna 20-24 mln. j./dob i.v.

prokainowa 4,8 mln. j./dob

dobór antybiotyku

jeeli nie ma nawrotów 10-14 dni

nawrotowa - Debecelina 6 miesicy

    1. Nadpowiziowa martwica zapalna stawów

    2. Klinicznie

Szybki przebieg z martwic gbok skóry i tk. podskórnej a do powizi

ognisko rumieniowo-obrzkowe o nieregularnych paskich brzegach bez tak gwatownych objawów jak w Róy ! kilka godzin do doby

w okresie zman ciemne ogniska z obecnoci pcherzy z krwisto-brunatn treci a jednoczenie zmiany rumieniowe rozprzestrzeniajce sii dochodzce na tuów, a póniej martwica a do powizi

    1. Objawy

gorczka - 38,5 0C

dreszcze

ze samopoczucie, rozbicie

ból

wstrzs

toksemia

zaburzenia wieloobjawowe - nerek, wtroby, DIC

60% miertelnoci

Leczenie

antybiotyki szerokowachlarzowe - Penicylina 24-30 mln.

doylne nawodnienie: krew, elektrolity

chirurgiczne oczyszczenie ran z tk. martwiczych

leczenie tkanek hiperbaryczne

ZAKAENIA PACIORKOWCOWO-GRONKOWCOWE (MIESZANE)

Liszajec zakany (Impetigo contagiosa)

Pcherze o wiotkiej pokrywie ! zasychajce w miodowo-óte strupy.

Odmiany kliniczne

I. sicca

Angulus infectiosus

Impetigisatio

Wystpowanie

dzieci - b. szybko szerzy si

doroli - b. rzadko

Droga zakaenia

kontakt z osob lub materiaem

z ognisk wewntrzpochodnych (np. zapalenie ucha z wydzielin)

Lokalizacja

okolice odsonite (twarz, szyja, rce, stopy, okolica poladkowa)

    1. Klinicznie

zmiany wczesne

pcherze powierzchniowe z pynem surowiczo-ropnym ! ropienie ! przerwanie powierzchni ! miodowo-.óte, nawarstwione strupy

zmiany pierwotne

zmiany bardzo szybko rozprzestrzeniaj si i i w szybkim czasie zakaenie moe obj ca twarz

waciwie rozpoznane s dobrze leczone

Impectivo circulata - odmiana powodowana czciowo przez gronkowce, czciowo przez paciorkowce i mieszane gronkowcowo-paciorkowcowe

Odmiana sucha ! ogniska rumieniowe ! zuszczajce si

Zajady (kciki ust) pknicia, stany zapalne

wtórne

wikaj ju istniejce stany skórne np. Zliszajcowacenie (Impetiginatio)

dotyczce naskórka znikaj bez ladu

Niesztownica (Ecthyma)

Wystpowanie

doroli ! zniszczenie skóry waciwej ! owrzodzenie ! blizny spowodowane innymi warunkami

    1. Lokalizacja

w stanach zachwiania odpornoci, niedoywienie, alkoholizm

podudzia

uda

okolice poladków

Klinicznie

pocztkowo pcherz ! tre zasycha ! strup, a pod nim dochodzi do rozpadu tkanki ! owrzodzenie (ubytki wgb skóry waciwej) ! pozostawiaj blizny

nie ma zmian w unaczynieniu

Leczenie

badanie b. szczegóowe w kierunku zmian metabolicznych

    1. Wyprzenie bakteryjne (Intertrigo microbica)

    2. Lokalizacja

fady:

pachwinowe

pachowe

podsutkowe

podbrzuszne

midzypoladkowe

Klinicznie

zaczerwienienie, pkanie i maceracja - najbardziej nasilone wew. fadu, na zew. mniej intensywne

    1. Rónicowanie

wyprzenie grzybicze

    1. Piodermie przewleke

    2. 1. bujajca (Pyodermic chronica vegetans)

przerost w obrbie brodawek skórnych z wybujaymi tworami (brodawki) ! zmiany b. trudno leczone, gdy bakterie bytuj midzy brodawkami

    1. 2. wrzodziejca (Pyodermic chronica exulcerans)

nierówne dno, wyniose, podminowane brzegi, wewntrz zalegajca tre ropna

    1. 3. mieszana bujajco-wrzodziejca

    2. Leczenie

antybiotyki - (likwidacja przyczyny - bakteri) w zalenoci od przyczyny miejscowo lub ogólnie

ogólnie

Penicylina i.v. lub i.m.

pochodne pósyntetyczne Penicyliny - ! ogranicze, gdy duo opornych bakteri

Aminopenicyliny (Aminopenicylina, Amoxyl, Carbenicylina)

Cefalosporyny

Amoxylina

Erytromycyna

Tetracykliny

Chinolony

miejscowo

Chloromycetyna 1-2% ma, 1% r-r

Tetracyklina 1-3% ma - czste uczulenia

zoone: Oxycort, Terra-Cortil, Polcortolon, Atecortin

Erytromycyna - ung, r-r

Klindomycyna

Neomycyna

Gentamycyna

Spiramycyna

Mupirocyna (Bactroban)

Bacytracyna

B. trudne do leczenia - oporne na leczenie kilkoletnie

GRZYBICE (MYCOSES)

Grzybice

czsto wystpowania - ! wystpowania w rodowiskach zbiorowych (w grupach chorych)

zakano - w rodowiskach dziecicych: przedszkola, obki

ograniczona skuteczno leczenia - nowe leki pozwalaj zwalczy, ale schorzy wraliwi i podatni na rozwój grzybic

Grzyby - pierwotne lub zwyrodniae formy wiata rolinnego zdolne do ycia na ludziach i zwierztach (saprofity). Nie maj zdolnoci fotosyntezy, ale rozkadaj wglowodany, tuszcze i biaka: keratyn ! bytuj na przydatkach: wosy, paznokcie.

Podzia

antropofilne ! czowiek

zoofilne ! zwierzta, ale take u ludzi

geofilne ! bytujce w glebie

Grzybice wystpuj u wszystkich osób w zetkniciu z rezerwuarem (czowiek, przedmioty, gleba)

Czsto zakae zaley od:

iloci materiau

wraliwoci populacji

rozsiewanie grzybów w otoczeniu (! w wilgotnym)

pory roku

higeny osobistej

wieku

Klasyfikacja grzybów

1910 Sabouraudo

Microsporum

Trichophyton

Asporion

Epidermophyton

1934 Emousc -na ksztat zarodników

Microsporum

Trichophyton

Epidermophyton

Podzia grzybic

powierzchowne grzybice naskórka

zakaenie struktur skeratynizowanych

zakaenie bon luzowych wywoane drodakami

zakaenia gbokie (podskórne, ukadowe)

zakaenia powierzchowne

upie pstry (Pityriasis versicolor)

Etiopatogeneza

Piterosporum ovale

    1. Objawy

plamy zuszczajce si,otrbiaste, biaawe

bielactwo rzekome - zahamowanie melanogenezy przez m.in kw. azelainowy

    1. Wystpowanie

w skórze owosionej gowy ! schodzi na tuów i klatk piersiow

    1. Róznicowanie

bielactwo nabyte ! zmiany gadkie, rózowiejce

bielactwo kiowe ! nasilenie zmian na karku i szyi

wyprysk ojotokowy ! zmiany b. nasilone

    1. Leczenie

40% tiosiarczan sodu

Clotrimazol - krem 3 tyg. minimum

Nizoral (szampon) - na noc 3 dni

Podzia zakae

Tinea capitis - grzyby antropofilne

Tinea capitis et barbae

Grzybica strzygca powierzchowna owosionej skóry gowy (Tinea trichophytica capitis superficialis)

Klinicznie

liczne drobne ogniska - wosy amane jakby ostrzyone na rónym poziomie

lekkie zuszczanie naskórka

czarne pkt. (pieki wosów z zarodnikami)

nieznaczne nasilenie zmian zapalnych

u dzieci przed okresem pokwitania - póniej moliwe samowyleczenie

badanie bezporednie i porednie

Rónicowanie

upie zwyky

uszczyca

wyprysk ojotokowy

ysienie plackowate

Grzybica drobnozarodnikowa powierzchowna owosionej skóry gowy (Tinea microsporica capitis superficialis)

Klinicznie

skóra owosiona gowy

ogniska wiksze ale mniej liczne

zuszczanie powierzchowne

wosy na równym poziomie 1 mm - otoczone biao-szar pochewk

zielonkawa fluorescencja w lampie Wooda

zarodniki zew. i wew. wosa

    1. Grzybica woszczynowa owosionej skóry gowy (Tinea favosa capitis)

    2. Klinicznie

rzadka

wybitnie przewleka posta grzybicy strzygcej

obecno tarczek woszczynowych i bliznowacenie z towarzyszcym wyysieniem

    1. Wosy

szorstkie, matowe, suche (zapach mysich nor)

zielonkawa fluorescencja w lampie Wooda

    1. Odmiany beztarczkowe

upieopodobna

uszczycopodobna

    1. Grzybica skóry gowy gboka z odczynem zapalnym (Tinea capitis et barbae profunda)

    2. Klinicznie

guz gboki, ostrozapalny (atwo usun wosy z miejsca zmienionego zapalnie) o nierównej powierzchni, ze skonnoci do skupiania si i zlewania

naciskajc ! tre ropna (zgromadzona w mieszku wosowym)

alergia na trichofityn ! Idy

szybkie leczenie

Rónicowanie

figówka gronkowcowa

czyraczno

jodzica, bromica

ziarniak drodakowy

Grzybica skóry gadkiej (Tinea cutis glabrae)

Klinicznie

rumieniowo-zuszczajce zmiany

dobrze odgraniczone ogniska z przewag zmian grudkowych, pcherzykowych i krostowych na obwodzie

rozmaicie nasilone zmiany - w zalenoci od grzyba

grzyby antropofilne ! ! odczynu zapalnego (zmiany mniej zapalne)

najczciej na skórze nieosonitej

wid - rozmaicie nasilony

Rónicowanie

wyprysk pienikowaty i ojotokowy

upie róowy Gilberta

uszczyca

Przewleka grzybica skóry gadkiej (Tinea chronica cutis)

Klinicznie

zmiany rumieniowato-zuszczajce

wystpujce wycznie u osób dorosych (gównie kobiet)

umiejscowienie gównie na koczynach dolnych i poladkach

powstaj pod wpywem: defektów odpornoci kk., zaburze hormonalnych i naczynioruchowych

Rónicowanie

wyprysk przewleky

uszczyca

Grzybica stóp (Tinea pedum)

Zmiany o charakterze ognisk rumieniowo-zuszczajcych, z pcherzami i rozmaicie nasilonymi objawami wysikowymi.

Odmiany

midzy palcowa (v. interdigitalis)

IV-V III-IV

potnicowa (v. dyshidrotica)

liczne pcherzyki ! zlewanie ! ogniska

zuszczajca (v. hiperkeratotica)

ródstopie - ogniska hiperkeratotyczne, wysikowe z pkniciami

Klinicznie

wyrazem przestrojenia alergicznego mog by objawy potnicy w obrbie rk (bez grzybni) ! grudki, pcherzyki

    1. Rónicowanie

wyprzenie

wyprysk potnicowy

wyprysk modzelowaty

uszczyca doni i stóp

kia II rzdowa

    1. Grzybica paznokci (Tinea unguium)

    2. Klinicznie

u osób starszych ! zmniejszenie wzrostu paznokci

zgrubienie

przebarwienie

amliwo

pobruzdowanie pytek paznokci i nadmierne rogowacenie

choroba przewleka, wieloletnia

    1. Czynniki usposabiajce

ucisk mechaniczny

zaburzenia odpornoci komórkowej

zaburzenia hormonalne (zespó Cushinga)

obuwie ! potliwo nóg

    1. Rónicowanie

uszczyca paznokci

drodyca paznokci

liszaj paski

    1. Grzybica pachwin (Tinea unguinalis)

    2. Klinicznie

zmiany rumieniowate szerzce si obwodowo w zakresie pachwin

wyranie ograniczone z grudkami lub pcherzykami na obwodzie

towarzyszy wid

czciej mczyni (gównie doroli, wyjtkowo dzieci)

przebieg nawrotowy

zaraenie przez kontakt bezporedni (bielizna, rczniki)

Rónicowanie

upie rumieniowy

wyprzenie drodakowe

uszczyca fadów

Leczenie grzybic

Miejscowo

Ogólnie

Kw. undecylenowy

Ketokonazol

Klotrimazol

Ekonazol (Pevaryl)

pochodne imidazolowe

Loceryl

Amorolfina

pochodne tiazolowe

Flukonazol

Lamisil

pochodne allylamin

Terbinafina (Lamisil)

Itrakomazol (Orungal)

DRODYCE (CANDIDIASIS)

Zmiany zapalne o rozmaitym obrazie klinicznym w obrbie bon luzowych skóry i paznokci

Czynniki usposabiajce

wewntrzustrojowe

cukrzyca

cia

otyo

antybiotyki

sterydy immunosupresja

zewntrzustrojowe

mikrourazy

maceracje

nadmierna potliwo

Kandydoza bon luzowych (Candidiasis mucosae) ! jamy ustnej (pleniawki), sromu, pach

Zajady (Angulus infectiosis) ! zajady (kciki ust)

Cheilitis candidomycetica ! wargi spierzchnite, obrzk

Wyprzenia drodakowe (Intertrigo candidomycetica) ! fady, przestrzenie midzy palcami

Kandydoza walów i pytek paznokciowych (Candidiosis unguium )! drodyca paznokci ! od wau paznokciowego ! obrzk, zaczerwienienie ! spezanie

Ziarniak drodakowy (Candida granuloma)

Kliniczne

u dzieci

defekt odpornoci komórkowej

zaburzenia fagocytozy i skadowej dopeniacza

zaburzenia hormonalne

guzowate i hiperkeratotyczne ogniska ziarniakowe umieszczone s gównie na owosionej skórze gowy, na twarzy i koczynach

KOLAGENOZY

S to choroby ogólnoustrojowe z autoimmunizacji, których wyrazem jest uwalnianie w tkankach antygenu i wytwarzanie si przeciwcia. Std uwaa si, e pierwszoplanow rol w etiopatogenezie odgrywaj zaburzenia immunologiczne.

Dua rónorodno kliniczna

Do grupy kolagenaz nale:

Liszaj (Tocze) rumieniowaty (Lupus erytrematosus) LE

Twardzina (Sclerodermia)

Zapalenie skórno-miniowe (Dermatosis myositis)

Zespoy nakadania si (Overlap syndroms) mieszana kolagenoza MCTD

Guzkowe zapalenie okoottnicze (Perarteritis nodosa)

Liszaj rumieniowaty (Lupus erytrematosus) LE

LE

DLE

Discoid lupus erytromatosus - posta skórna, ogniskowa, przewleka

SLE

Systemic lupus erytromatosus - posta ukadowa, narzdowa

SCLE - podostra, skórna posta liszaja rumieniowatego (subacute cutaneus)

NLE noworodkowa (lupus erytrematosus neonatorum)

DLE

Etiologia i etiogeneza - wzmoona wraliwo na rozmaite bodce np. wiato soneczne

Odchylenia immunologiczne - gównie na gromadzeniu w ogniskach chorobowych zogów immunologicznych + dopeniacza na granicy skórno-naskórkowej (stwierdzone bezporedni metod immunofluorescencyjn)

Natomiast przeciwciaa przeciwjdrowe (antinuclear antibodies ANA), s na ogó niewykrywalne

Klinika

Ogniska obrzkowo-naciekowe barwy czerwonej o powierzchni chropowatej (w skutek przymieszkowego rogowacenia) szerzce si obwodowo z tworzeniem zanikowej blizny w czci rodkowej (nie wystpuje wrzodzenie)

Umiejscowienie

twarz (nos, przylegajce powierzchnie policzków - ksztat motyla = vespertillo)

maowina uszna

owosiona skóra gowy

Bony luzowe zajte rzadko gównie czerwie warg, zwaszcza dolnej

Przebieg przewleky, z obostrzeniem w lecie

Leczenie

Leczenie ogólne

gównie syntetyczne leki przeciwmalaryczne - Arechina (kontrola okulistyczna z okresowymi przerwami)

Amid kwasu nikotynowego (wit. PP) 1000 mg/dzie

Miejscowe

maci sterydowe niefluorowane + rodki osaniajce przed socem (kremy, emulsje)

SLE

Etiologia i patogeneza

Gówn rol odgrywaj kompleksy immunologiczne odkadane w skórze i narzdach wewntrznych

czynniki prowokujce - wiato soneczne

czynniki genetyczne - nierzadkie wystpowanie u chorych, nawet w drugim, trzecim pokoleniu oraz zmiany typu SLE, u noworodków matek chorych, a take antygenu DR2, DR3

rola leków:

hipotensyjne

przeciwarytmiczne

leki przeciwdrgawkowe (gównie barbiturany)

zaburzenia immunologiczne - kryteria

wykazanie zogów immunologicznych + dopeniacza w zonie bony podstawnej (granicy skórno-naskórkowej)

z miejsc odsonitych (tj. z okolicy nadgarstka) - wykrywa si 80-90%, lub w skórze odsonitej (okolica pleców, opatki) - wykrywane w 50-60%

    1. Przeciwciaa przeciwjdrowe (ANA) - przeciwko rónym skadowym jdra komórkowego, w zalenoci od nadmiernej aktywacji limfocytów B - s obecnie w okoo 90% przypadków. Nie przesdzaj o rozpoznaniu ale maj ogromne znaczenie diagnostyczne (test przesiewowy)

    2. Przeciwciaa przeciwjdrowe ANA s skierowane przeciw:

kompleksowi DNA-histon

natywnemu DNA (o udokumentowanej roli patogennej)

zdenaturowanemu DNA

rozpuszczalnym antygenom jdrowym ANA, w których skad wchodz:

przeciwciaa SM - swoiste

marker SLE

przeciwciaa RNP

markery M.C.T.D.

rozpuszczalnym antygenom cytoplazmatycznym w skad, których wchodz Ro (marker SCLA)

Kryteria rozpoznawcze SLE

Warunkiem rozpoznania jest wystpienie 4 z powyszych objawów:

rumie na twarzy o ukadzie motyla - zmiany b. powierzchowne

zmiany skórne typu DLE (na plecach, klatce piersiowej - zanikowo-bliznowaciejce)

zjawisko Reynauda

wypadanie wosów

nadwraliwo na wiato soneczne

naderki na bonie luzowej jamy ustnej

bóle stawowe bez znieksztace stawów

komórki LE

faszywie dodatni kiowy odczyn serologiczny

proteinuria < 3,5 g/dob

waeczki szkliste i ziarniste w moczu

zapalenie bon surowiczych (pleuritis, pericarditis)

zaburzenia psychiczne lub drgawki

jeden z kilku nastpujcych objawów:

niedokrwisto hemolityczna

leukopenia ! 4000 mm3

trombocytopenia ! 100000 mm3

Badania immunologiczne

badania immunologiczne skóry (zogi immunologiczne w zonie bony podstawnej)

badania immunofluorescencyjne - ANA (! miana)

stwierdzenie przeciwcia przeciwko natywnemu DNA

Klinika SLE

Zmiany skórne

plamy rumieniowate, zapalne, obrzkowe

nacieki zapalne z komponent krwotoczn paliczków paznokciowych

Zmiany narzdowe

kbki nerkowe - lupus nephritis

serce - pericarditis

OUN - psychozy, padaczka

wsierdziowe endokarditis Libmansacki z leukopeni, nieregularnymi zwykami ciepoty ciaa

bony surowicze - zapalenie opucnej, osierdzia, otrzewnej

Najczstsze umiejscowienie:

skóra twarzy(motyl)

szyja

odsiebne czci koczyn

tuów

Leczenie

Ogólne

Glikokortykoidy - lek z wyboru w przypadku schorzenia bez zmian nerkowych

    1. Enkorton 80-100 g/dob - leczenie wielomiejscowe do dawki 10-20 mg/dob

    2. Leki immunosupresyjne

gównie w poczeniu z GKK w przypadku zajcia nn

    1. Cyclofosfarid (Endoxan) 100-150 g/dob

    2. Azetriopina (Imuran) 100-200 g/dob

    3. Plazmoforeza

wymiana plazmy

    1. SCLE

    2. agodny przebieg bez zmian narzdowych. Wybitna nadwraliwo na wiato soneczne

    3. Z immunologicznym markerem Ro lub Lc - wytwarzane nawet w 80% przypadków

    4. Klinika

    5. 2 typy zmian

uszczycopodobne (SCLE psoriasiformis)

obrczkowe (SCLE annularisI

    1. Zmiany miejscowe obejmujce:

twarz

tuów

koczyny

Leczenie

Mae dawki sterydów i ...

Twardzina (Sclerodermia)

Etiologia i patogeneza twardziny

zaburzenia naczyniowe dotyczce naczy wosowatych i maych ttniczek w skórze. S podstawowym objawem choroby, czsto poprzedzaj rozwój zmian skórnych i narzdowych. Klinicznie objaw Raynauda.

zaburzenia czynnoci fibroblastów ! nadmierne wytwarzanie kolagenu I i III ! nadmierna kolagenizacja ! wóknienie tkanki cznej skóry i narzdó wewntrznych.

zapalne zmiany naczy skóry i narzdów wewntrznych.

zaburzenia metabolizmu tryptofanu. ! serotoniny i tryptofanu (wóknienie, twardnienie)

zaburzenia czynnoci troficznej ukadu nerwowego (linijny ukad ognisk wzdu segmentów nerwowych, twardnienie skóry i mini)

badanie elektrofizjologiczne ! chronaksja czuciowa

czynniki egzogenne

To immunologiczne w okoo 40% przypadków ANA

Dwa swoiste przeciwciaa przeciwjdrowe. Ich stwierdzenie stanowi jeden z istotnych kryteriów diagnostycznych i prognostycznych.

przeciwciaa przeciwko centromerom chromosomów - ACA charakterystyczne dla acrosclerodermi i zespou CREST (Krest)

przeciwciaa przeciwko antygenowi sci 70 - swoisty marker Sclerodermia diffusa (w okoo 83,4%)

Twardzina (Sclerodermia)

Twardzina ukadowa

(Sclerodermia systemica) SS

Twardzina ograniczona

(Sclerodermia circumscripta = morphea)

skóra + narzdy wewntrzne.

zaburzenia immunologiczne

wycznie skóra bez zmian narzdowych

TWARDZINA UKADOWA SS

Istota

Postpujce twardnienie skóry, tkanki podskórnej, mini z zajciem narzdów wewntrznych

Podzia

Odmiana naczyniowa - Acrosclerodermia - postpuje wolno, w wikszoci przypadków choruj kobiety

Odmiana nienaczyniowa - Sclerodermia diffusa - szybki przebieg, niepomylne rokowanie, choruj kobiety i mczyni

Odmiana przejciowa - Acrosclerosis

Obie postacie twardziny róni si przebiegiem i zmianami skórnymi, natomiast zmiany narzdowe i miniowe s takie same

Acrosclerodermia

Obrzk stwardniay lub zaniki.

Przebieg

Od objawów zespou Reynauda (blednicie ! sinienie ! obrzk) z napadowymi skurczami naczyniowymi. Obrzk z zasinieniem palców rk (obrzke, sztywne z objawami sclerodactyli - trway przykurcz)

paliczki paznokciowe - zniszczone koci , owrzodzenia

twarz - wygld maski (sztywne, utrudnione ruchy mimiczne) poza tym liczne teleangiektazje

nos - ostry, cienki (zanik mini skrzydeek nosa)

wargi -cieczae, otwór ust. zwony z promienicie uoonymi bruzdami

Zespó CREST (Calcinosis - Raynaud - Esophageus - Sclerodactylia - Telangiectasia) tj. sclerodermia + zogi wapnia w tkance podskórnej (okcie, kolana)

Sclerodermia diffusa

Klinika

obrzk

stwardnienie - kolor koci soniowy

przebarwienie i odbarwienie

zaniki (mini z rozrostem tkanki cznej

Zmiany narzdowe

przeyk - rozszerzenie, atonia - trudnoci w poykaniu (pierwsze objawy)

puca - zwóknienie (pneumosclerosis)

serce - arytmie

nerki - nadcinienie zoliwe

zmiany w mikrokreniu (kapilaroskopia - zaniki naczy wosowatych - gigantyczne ptle)

ukad kostny - bóle, zapalenia, zaniki guzowatoci paliczków

TWARDZINA OGRANICZONA (SCLERODERMIA CIRCUMSCRIPTA)

Etiopatogeneza

Przypuszczalna rola patologiczna Borelia Burgdorferi (krtki w ogniskach + przeciwciaa przeciwko krtkom w kreniu)

Klinika

Blaszki stwardniae barwy woskowo-ótej, na obwodzie charakterystyczna sinofioletowa obwódka (lillac ring) - czynny aktywny proces wymaga wczenia leczenia

Odmiany morfologiczne

m. disseminata - rosciana - ogniska rozsiane

m. generalisata - uogólniona - na terenie caej skóry zlewajce si ogniska

m. linearis (w okoo 50% przypadków zaburzenia immunologiczne )

hemiatrophia faciei - zanik poowiczny twarzy

sclerodermia an coup de sabre

    1. Leczenie

    2. Nie znane s swoiste rodki lecznicze dla twardziny

    3. Leczenie ogólne

Penicylina prokainowa

Penicylamina D = Cuprenil

Sterydy immunosupresyjne (naley zachowa du ostrono)

blokery Ca++ (Nifedypine)

Piascledina (wycig z soi i avocado)

Dextran niskoczsteczkowy (40.000) i.v.

Ketanseryna (bloker Serotoniny)

    1. Leczenie miejscowe

masae

kpiele

gimnastyka

    1. Zapalenie mini i skóry (Dermatomiositis)

    2. Istota

zmiany zapalne mini (szczególnie minie pasa barkowego i biodrowego)

zmiany skórno-rumieniowo-obrzkowe (twarz i szyja)

    1. Leczenie

kortykosterydy (Encorton 100-200 mg/dob) ! odpowiednio zmniejszy

immunosupresyjne (Endoksan, Imuran)

    1. Uwaga

    2. U ludzi po 40 r.. mog towarzyszy nowotwory zoliwe (u dzieci nie wystpuj)

    3. Zespó nakadania - mieszana kolagenoza (Mixed Connective Tissue Dissease - MCTD)

    4. Istota

    5. Przypadki czce w sobie cechy twardziny SLE oraz Myositis

    6. Marker immunologiczny - RNP - prawdopodobnie zapobiega odkadaniu si kompleksów immunologicznych odpowiedzialnych za zmiany nerkowe

    7. Przebieg

agodny

    1. Leczenie

z wyboru kortykosterydy

ODCZYNY POLEKOWE

Odczyny polekowe na skórze

Zwizane z podawaniem leków doustnie lub pozajelitowo

Zwizane z zewntrznym stosowaniem leków

Od 1 i 2

przedawkowanie

przeterminowanie

ze podawanie

Wany problem, gdy:

dua czsto wystpowania

choruj modzi ludzie

due trudnoci diagnostyczne

Leki

Ampicylina

Gardan, Pylargina

Biseptol

Polopiryna

Mefacit, Mydocard - NPZ

Tabletki od bólu gowy

Penicylina

Digoxin

Piramidon

Nevigramon

Amizepin

nasercowe - Cardopril

Czynniki warunkujce nadwraliwo na leki

waciwoci farmakologiczne i budowa leku

sposób ekspozycji - tj. droga podania

czas stosowania

wielkodawki

jednoczesne podanie innych leków lub rodków

wahania osobnicze dotyczce okresu utrzymywania si swoistych przeciwcia IgE

podoe genetyczne

predyspozycja atopowa

wiek pacjentów

stan skóry - w przypadku miejscowego stosowania leków

Przyczyny ubocznego dziaania leków (budowa chemiczna)

obecno w strukturze chemicznej piercienia benzenowego z labiln gr. -NH2

umiejscowienie gr. NH2 w pozycji para

obecno w strukturze piercienia benzenowego z przyczonym atomem chloru

obecno w jdrze leku piercienia piramidyny

gr. benzylpenicyloidu

gr. fe......

Mechanizm ubocznego dziaania leków

nadmierne dziaanie terapeutyczne

dziaanie toksyczne

nietolerancja leków

zjawisko Jarish-Herxheimera-ukaszewicza - w przypadku leczenia kiy Penicylin krtki rozpadaj si i czopuj anastomozy ttniczo-ylne ! wykwity rumieniowo-plamiste ! nasilenie osutki kiowej (obejmuje luzówki, ! temperatury, obrzki, leukocytoza)

dziaanie alergiczne i pseudoalergiczne

Kryteria umoliwiajce rozrónienie zmian polekowych na skórze

Alergiczne

Pseudoalergiczne

Zmiany tylko u niektórych osób leczonych

+

-

Cechy kliniczne zale od waciwoci chemicznych i farmakologicznych

-

+ (zw. farmakol)

Odczyn powstaje pod wpywem jednego zastosowania leku

-

+

Rozwój objawów poprzedza okres utajenia

+

-

Wystpowanie reakcji zaley od dawki leku

-

+

Odczyny polekowe na skórze zwizane z podawaniem leków doustnych

Wstrzs anafilaktyczny (Shock)

Pokrzywka (Urticarioa)

alergiczna - typu choroby posurowiczej

niealergiczna - Aspiryna

Rumie wielopostaciowy wysikowy (Erythrema exudativum multiforma)

odmiana zwyka

odmiana cika

zespó Steven-Johnsona (Syndroma Steven-Johnsona)

toksyczna nekroliza naskórka Lyeli (Necrolysis toxica epidermidis Lyeli) - „+” objaw Nikolskiego: spezanie naskórka pod wpywem bodców mechanicznych

Rumie trway (Erytrema fixum) Rumie guzowaty (Erytrema nodosum)

Alergiczne zapalenie naczy (Arteriolitis) - przebieg wzdu naczy

Bujajca jodzica i bromica (Jododermia,Bromodermia regetans)

Polekowe zapalenie skóry (Dermatitis medica mentosa)

zmiany rumieniowo-zapalne - Ampicylina

uogólnione zapalenie skóry (Erytrodermia) - Chloramfenikol

uogónione przebarwienie skóry - Arsen, preparaty Zota, Srebro

zmiany grudkowe przypominajce liszaj paski - leki przeciw malaryczne

zmiany przypominajce liszaj rumieniowaty (leki hypotensyjne)

OWRZODZENIA PODUDZI (ULCERA CRURIS)

Przewleke schorzenia czsto o wieloletnim przebiegu, w którym wykwitem jest owrzodzenie a istot s zaburzenia krenia krwi w koczynach dolnych.

Objawy i przebieg

wiek chorych 40-60 lat

umiejscowienie 1/3 dolna podudzi

mog by pojedycze lub mnogie, dotycz jednego lub obu podudzi

cechy morfologiczne

ksztat, wielko, gboko - róna

brzegi (dobrze ograniczone, czasami waowato wzniesione)

dno (ziarnica atoniczna, wydzielina surowiczo-ropna)

stan okolicznych wzów chonnych

skóra otaczajca przebarwiona o cechach wyprysku atroficznego

bolesno - róne nasilenie

przebieg przewleky lub nawrotowy

czciej dotyczy kobiet ni mczyzn

Pyodermia ! przewleky stan zapalny

Przyczyny

choroby naczy

ylnych - ylaki koczyn dolnych, zakrzepowe zapalenie y, niewydolno krenia (obrzki, zastój)

ttniczych - miadyca, choroba Burgera, zatory

zapalenie naczy :

maych - r.z.s., tocze rumieniowaty, twardzina, zespó Sjogrena (zanik gruczoó luzowych i zowych), choroba Behceta (obrzki pcherzowe na luzówce przewodu pokarmowego)

rednich i duych - guzkowe zapalenie ttnic

limfatycznych - obrzki limfatyczne

neuropatie: cukrzyca, wid rdzenia, jamnisto rdzenia

choroby metaboliczne: cukrzyca, dna moczanowa (podagra)

choroby krwi:

ukadu czerwonokrwinkowego

niedokrwisto sierpowata

talasemie

sferocytoza wrodzona

czerwienica - po przeciwbólowych - sulfonamidach

ukadu biaokrwinkowego

biaaczka

dysproteinemia

urazy: mechaniczne, termiczne, chemiczne

choroby nowotworowe: raki kolczysto-komórkowe, misaki, choniaki

zakaenia

bakteryjne (paciorkowce, gronkowce, mieszane)

grulica kiowa, pierwotniakowe, pasoytnicze

zapalenie tkanki podskórnej

niepodane objawy polekowe

pyoedermia gangrenosum

Rónicowanie

owrzodzenie y

owrzodzenie ttnic

wiek

40-60 rok ycia

mody wiek

pe

czciej kobiety

czciej mczyni

wywiad

przebyte zakaenia

zapalne zapalenie y

nadcinienie

palenie tytoniu

cukrzyca

umiejscowienie

1/3 dolna podudzi

w miejscu urazu, ucisk (czsto stopa)

morfologia owrzodzenia

nieregularne

sztancowate

skóra otaczajca

o cechach zespou pozakrzepowego

obrzk, wyprysk, przebarwienia

zmiana ksztatu podudzi

ylaki powierzchniowe

zimna, byszczca skóra pozbawiona wosów

ból

podczas stania, ustpujcy po podniesieniu koczyn - niewielkie nasilenie

chromanie przestankowe

ból cigy (chory pi ze spuszczonymi nogami)

ttno

zachowane

brak ttna poniej miejsca wystpowania

Powikania zakrzepowe zapalenia y

wczesne - zator ttnicy pucnej

póne - zespó pozakrzepowy

Leczenie

zachowawcze

zewntrzne

ogólne

chirurgiczne

leczenie zewntrzne

kpiele odkaajce

nadmanganian potasu

woda utleniona

okady (dziaanie odkaajce, osuszajce)

Acidi borici

Natri chlorati

Argentum nitricum 0,5

Rivanoli 1-2%

Chloramini

oczyszczanie z tkanek martwiczych

ma salicylowa 10-20%

enzymy - Fibrolan (fibrynoliza, plazminaza, kolagenaza)

Iruxol mono

chirurgiczne oczyszczanie ran

antybiotyki lub inne chemioterapeutyki

Ung. Detreomycini 1-2%

Oxytarracini 3

Gentamycini 0,1-0,3

Neomycini 0,5-1

Argosulfan 2% = Dermazini

Chlorchinaldin

Polseptol

leki pobudzajce ziarninowanie i epitalizacj

Alantoina

Ma Mikulicza

Ma Wiszniewskiego

Ma Trama

Hypocalem - ma Topa

pochodne aminokwasów, witamin, hormonów

Metanabol

Pantenol

Solcoseryna

Nadtlenek benzoilu 10-20%

opatrunki Kleinowe:

Rp.

Zinci oxidati 25

Gelatyni 15

Glicerini 10,0

Ague destilatae ad 100,0

opatrunki okluzyjne syntetyczne

bony

hydrokoloidy

granulki dextranomeru (Aadex)

Alginiany

opatrunki piankowe (Codogard)

hydroele

leczenie ogólne

leki uszczelniajce naczynia

zwizki flawonowe

witamina C

leki przeciwzakrzepowe

Heparyna

Sinitrom

leki hamujce agregacj pytek i obniajce lepko krwi

kwas ASS

Polfilin

leki fibrynolityczne

Streptokinaza

Distreptokinaza

leki rozszerzajce naczynia i krwionone i poprawiajce gospodark lipidow

witamina PP

Powikania pio leczeniu miejscowym

kontaktowe zapalenie skóry

ostre

przewleke

cechy wtórnej alergizacji

Profilaktyka

waciwy tryb ycia

profilaktyka zakrzepowego zapalenia y

wczesne wykrycie chorób w których mog wystpowa owrzodzenia

wczesna kwalifikacja do zabiegów operacyjnych

CHOROBY WIRUSOWE SKÓRY

Wirusy

Najdrobniejsze formy ycia od kilku do kilkunastu A, twory ywe, namnaajce si na ywych komórkach. Zbudowane z kwasów nukleinowych (RNA, DNA), otoczone biakow otoczk (kapsyd zbudowany z kapsomerów)

Zakaenie wirusami

adsorpcja wirusów na powierzchni komórek

zniszczenie kapsydu

wniknicie do komórek gospodarza (bezobjawowo gdy si na tym etapie zatrzyma)

szybkie logarytmiczne namnaanie wirusa

zniszczenie komórek - dezintegracja

przenoszenie uwolnionych wirusów do nastpnych komórek

Oddziaywanie wirusów

utajone

wniknicie do komórek - udzia w procesach yciowych komórek bez spaczenia mitozy ! procesy rozrostowe

wczenie wirusów w czynnoci yciowe komórek ! wypaczenie mitozy ! nowotwór

Tropizm

Powinowactwo do okrelonych komórek, tkanek

dermatotropizm - powinowadztwo wirusów do tkanki skórnej

neurotropizm - powinowadztwo wirusów do tkanki nerwowej

Pópasiec - poczenie 2 form

Sposoby identyfikacji wirusów

badania negatywowe tkanek w mikroskopie elektronowym - b. kosztowne

badania cytologiczne - w danej tkance szukamy zwyrodnienia jder ! obecno wirusów

badania immunofluorescencyjne i immunoenzymatyczne - przeciwciaa przeciwko danemu wirusowi znakowane ! identyfikacja wirusów

przeszczepienie pobranego materiau na zwierzta dowiadczalne (na elementy komórkowe zwierzt dowiadczalnych)

oznaczenie w surowicy lub innych pynach przeciwcia gatunkowo swoistych przeciwko danym wirusom - odczyny immunofluorescencyjne lub immunenzymatyczne porednie - proste i tanie

GRUPA OPRYSZCZEK

Opryszczka zwyka (Herpes simplex)

Klinika

S to zmiany drobne pcherzykowe, na podstawie rumieniowej, umiejscowione gównie na twarzy (na granicy bon luzowych i skóry - czerwie wargowa) ze skonnociami do nawrotów i grupowania si. Pocztkowo wypenione treci surowicz ! ropn ! po kilkunastu dniach strupy. 2-3 dni przed wystpieniem zmian w miejscu ich wystpienia bolesno i pieczenie

Etiologia

wirus - Herpes simplex

typ I - powoduje zmiany na bonach luzowych jamy ustnej, wargach, rogówkach (naderki), twarzy, tuowiu i koczynach - rzadko na narzdach pciowych

typ II - zmiany w obrbie narzdów pciowych i poladków

Wykwit pierwotny

Pecherzyk w gbszych warswach naskórka, gdzie komórki wykazuj objawy zwyrodnienia balonowatego

Rónicowanie

pópasiec

liszajec pcherzowy

pcherzyca bon luzowych (pemphigoid)

afty (aphtae)

Leczenie

w zmianach mao nasilonych leczenie miejscowe

osuszajce i odkaajce (pasty cynkowe, aerozole z antybiotykiem - Viseptol)

    1. leczenie ogólne

lek dziaajcy wybiórczo na DNA wirusów - Acyklovir (Zowirax, polski preparat Heviram)

i.v. 5 mg/kg co 8 h przez 5 dni

p.o. 200 mg 5x dziennie przez 5 dni

leki immunostymulujce - Izoprenosime

6 mg dziennie w okresie zmian czynnociowych

witamina B6

i.m. 50 mg 1x dziennie

witamian B12

i.m. 0,5 mg 3x w tygodniu

Acyklovit - miejscowo

maci, el

    1. Zakaenie pierwotne (Eczema herpeticum)

    2. Noworodki, dzieci - bez dostatecznego poziomu przeciwcia, z chorobami alergicznymi, o bardzo cikim przebiegu

    3. Stan dziecka b. zy w postaci opryszczkowatego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (sepsa) ! wykwity pierwotne ! alergiczne zmiany skórne pcherzowo-ropne z zabbieniem w czci rodkowej i z tendencj do grupowania si (okres wylgania kilka, kilkadziesit dni) i na to nakada si opryszczka. Zakaenie Herpes simplex nie pozostawia odpornoci

    4. Rónicowanie

liszaj pcherzowy noworodków

pyodermia

Leczenie

Miejscowe mao skuteczne i podawanie i.v. Aceklovir + -globulina + wit. C

Pópasiec (Zoster)

S to zmiany pcherzykowe i pcherzowe o jednostronnym ukadzie z nasilonymi zmianami bólowymi. Zazwyczaj pozostawia odporno.

Etiologia

Wirus wykazuje waciwoci neurotropowe, atakujc zwoje midzykrgowe (korzonki tylne) lub zwoje czuciowe nerwów czaszkowych, a take nerwy ukadu obwodowego.

Odmiany kliniczne

pópasiec zgorzelinowy (Zoster gangrenosus)

pópasiec krwotoczny (Zoster hemorrhagicus)

pópasiec oczny (Zoster ophtalmicus)

pópasiec uogólniony ,rozsiany (Zoster generalisatus)

Lokalizacja

ga nerwu trójdzielnego zmiany na skórze twarzy i przechodzi na skór:

gowy - oczodó

szyi

wzdu przebiegu nerwu barkowego

midzyebrowo na odpowiedniej wysokoci zwojów

koczyny dolne z zajciem zewntrznych narzdów pciowych

Pópasiec zgorzelinowy (Zoster gangrenosus)

Wynik wtórnej infekcji bakteryjnej ! gbokie naderki przechodzce w owrzodzenia

Pópasiec krwotoczny (Zoster hemorrhagicus)

Pcherze z treci krwist

Pópasiec oczny (Zoster ophtalmicus)

Zajmuje oczy - w wyniku przejcia zakaenia skórnego na gak oczn i rogówk ! po jej zniszczeniu moe dochodzi do lepoty

Pópasiec uogólniony

Ogniska o ukadzie jednostronnym, ale drobne ogniska pcherzowe po drugiej stronie klatki piersiowej o charakterze rozsianym. Towarzyszy rakom i choniakom.

Rónicowanie

opryszczki

róa pcherzowa

neuralgie innego pochodzenia

Leczenie

ogólne

Acyklovir - we wlewach doylnych

Heviran - doustnie - 200 mg 5x dziennie z przerw nocn 8h

witamina B1

witamina B12

antybiotyki o szerokim spektrum dziaania

rodki przeciwbólowe (Pyralgin, Pabialgin, Amizepin)

GKK - Encorton 10-20 mg/dob ! po ustaniu wysiewu pcherzyków, ale zapobieenie neuralgii

miejscowe

aerozole i pyny z lekami odkaajcymi i antybiotykami

pasty i kremy odkaajce (Viosept)

w okresie póniejszym (po ustpieniu strupów) mona stosowa aerozole, pasty i kremy z dodatkiem GKK (Oxycort, Pimafucort)

GRUPA OSPY

Ospa wietrzna

krowianka przeszczepiona

Guzy dojarek

Miczak zakany

Krowianka przeszczepiona

Etiologia

Wirusy z grupy Poxwirus officinale hodowany na zarodkach kurzych i rogówce królika

Zakaenie

Przypadkowe przeszczepienie wirusa z miejsca odczynu poszczepiennego

Wykwit pierwotny

Pcherz o mocnej i dobrze napitej pokrywie z wgbieniem i rozpoczynajcym si rozpadem

Doczyta: leczenie i rónicowanie

Guzy dojarek (Noduli mulgenitum)

Etiologia

Wirusy z grupy ospy, zbliony do krowianki, nie dajcy si hodowa na zarodkach kurzych

Wykwit pierwotny

Twardy, kopulasty guzek (1-2 cm.) barwy sino-brzowej, zagbiony w czci rodkowej - w miejscu kontaktu z chorym wymieniem (palce ! strup silnie przylegajcy)

Przebieg

Samoistne ustpowanie po 4-6 tygodniach

Doczyta: leczenie - zbdne i rónicowanie

Miczak zakany (Molluscum contagiosum)

Etiologia

Wirus z grupy ospy (Poxwirus) nie hoduje si na zarodkach kurzych, ani na zwierztach dowiadczalnych

Wykwit pierwotny

Twarde szaro-brunatne guzeki z wgbieniem w czci rodkowej zawierajcy tre kaszkowat o barwie perowej

Wystpowanie

rce

twarz

narzdy pciowe

    1. Przebieg

    2. Kilkomiesiczny z reguy bez podmiotowych objawów. Moe ustepowa samoistnie.

    3. Rónicowanie

kpki óte

rogowiak

prosaki

Leczenie

Mechaniczne usunicie mas

GRUPA BRODAWEK

Wywoane HPV (Human papiloma virus)

Brodawki zwyke (Verrucae vulgares) - HPV2 (4 i 7)

Brodawki paskie (modocianych) (Verrucae planae - juveniles) - HPV3 (10)

Brodawki przejciowe (Intermediatae warts) - HPV3, 10, 26, 27, 28

Brodawki stóp (Verrucae plantares)

mozaikowe (Mosaic warts) - HPV1

cysty podeszwowe - HPV1 60, 65 (47)

Epidermodysplasia verruciformis - HPV3, 5, 8, 14

Kykciny koczyste (Condyloma acuminata)

Potencjalnie onkogenne wirusy wykrywane w skórze

41 - w brodawkach i rakach skóry

48 - rak kolczystokomórkowy

49 - w brodawkach skórnych w przebiegu immunosupresji

5, 8, 14 - rak skóry chorych na Epidermodysplasia verruciformis

Potencjalne onkogeny genitalne

42, 44, 53, 54, 58, 59

Brodawki zwyke (Verrucae vulgares)

Umiejscowienie

na zewntrznej czci doni

palce rk

way paznokciowe

niekiedy pod pytk paznokciow

Wykwit pierwotny

Grudka barwy cielistej, wyniosa nad powierzchni skóry, nie sprawiajca wikszych dolegliwoci (ból wystpuje, gdy brodawka wystpuje pod pytk paznokciow)

Przebieg

Wielomioesiczny a nawet wieloletni

Róznicowanie

Grulica brodawkujca (Tuberculosis verrucosa)

Brodawczak (papilloma) i brodawka ojotokowa (Verruca seborrhoica)

Rak brodawkujcy (Carcinoma verrucosum)

Brodawki paskie (modocianych) (Verrucae planae - juveniles)

STANY PRZEDRAKOWE I RAKOWE

Stany przedrakowe

Cechy skóry starczej

szaroótawe zabarwienie

przebarwienia, odbarwienia

sucho, zuszczanie

cieczenie i amniejszenie sprystoci

teleangiektazje ! rozrost naczy skóry

Stany przedrakowe, z których czsto rozwijaj si nowotwory

Keratosis senilis

Cornu cutaneum

Xerodermia pigmentosum

Radiodermitis

Keratosis arsenicalis

Leukoplakia

Stany przedrakowe, z których rzadko rozwijaj si nowotwory

Przewleke stny zapalne z bliznowaceniem

Przerose blizny po oparzeniach

Rogowacenie starcze (Keratosis senilis)

Nagromadzenie si mas rogowych na skórze odsonitej (twarz, rce). Pocztkowo niewidoczne ale wyczuwalne, mnogie ! powikszaj si i rogowaciej. Gdy dookoa zmiany powstanie czerwony rbek, nacieczenie, pkanie ! rozwijaj si nowotwory skóry.

Leczenie

krioterapia

chirurgicznie

koagulacja

maci:

5-chlorouracylowa

Retin-A 1%

    1. Róg skórny (Cornu cutaneum)

    2. Rozwija si przewanie na podou skóry starczej, a u dzieci na podou stanu zapalnego (ale nie jest u nich stanem przedrakowym)

    3. Nacieczenie podstawy ! powoli wyrastaj zbite masy rogowe o powierzchni szorstkiej, czarnej.

    4. Silnie przylegajce ! zdrapanie ! powierzchnia lekko krwawica

    5. Leczenie

    6. j/w - najlepiej chirurgicznie

    7. Skóra pergaminowata i barwnikowata (Xerodermia pigmentosum)

    8. Bardzo rzadkie schorzenie, czsto rodzinnie dziedziczone (autosomalne recesywne), czsto u dzieci osób blisko ze sob spokrewnionych, o cechach wybitnej nadwraliwoci na wiato soneczne. O cechach plam soczewicowatych i piegowatych.

    9. Cechy

    10. Brak endonukleazy

    11. Zmiany

pamy soczewitowate

plamy piegowate

odbarwienia

zaniki

teleangiektazje

    1. Nastpstwa

    2. Po pewnym czasie dochodzi do rozwoju nowotworów (brodawczaki, raki, misaki, czerniaki)

    3. Leczenie

filtry o wskaniku protekcji 40

retinoidy - hamowanie nowotworu

    1. Rogowacenie arsenowe i smoowcowe (Keratosis arsenicalis et picea)

    2. Styczno ze zwizkami arsenu. Picie wody ze zwizkami arsenu moe da zmiany nawet po 20 latach.

    3. Zmiany na

doniach

stopach

    1. Rogowacenie starcze na powierzchni grzbietowej, moszna (kominiarze)

    2. Uszkodzenie porentgenowskie skóry (Radiodermitis)

    3. Leczenie zmian nowotworowych promieniami ! zniszczeniu ulegaj chore tkanki i tkanki lece obok ! bliznowacenie. Skóra miejscami cieczaa , ale ogólnie twarda. Teleangiektazje, bruzdowanie. Przy pkniciu bdz brodawkowaniu moe doj do rozwoju nowotworu.

    4. Rogowacenie biae (Leukoplakia)

    5. Ogniska (plamy) biaawe na luzówkach i przejciu luzówek w skór (np. narzdy pciowe)

    6. Jednostajna powierzchnia, gadka, lnica (czasem chropowata). Zmiana ta powstaje pod wpywem dranienia (proteza, pokarm)

    7. Rónicowanie

liszaj paski

    1. Leczenie

usunicie chirurgiczne

NOWOTWORY

Cechy nowotworu

miejsce wyniose

nacieczenie podstawy

brodawkowanie brzene

Rak in situ (miejscowy)

Choroba Bowena - HPV 16 i 18, 33, 35

Zmiany bardzo powierzchowne, rzadko ponad powierzchni, o ksztacie dowolnym i powolnym przebiegu

Erytroplazja Queyrata HPV 16

Bona luzowa ! sino-czerwona plamka lub wolno rosncy naciek. Powierzchnia gadka, lnica.

Leczenie

laseroterapia

chirurgicznie

RAKI NASKÓRKA

Rak podstawnokomórkowy (Carcinoma basocellulare - CCD)

rak posdtawnokomórkowy guzowaty

rak posdtawnokomórkowy bliznowaciejcy

rak posdtawnokomórkowy przerosy

rak posdtawnokomórkowy barwnikowy

rak posdtawnokomórkowy wrzodziejcy

Powstaje ze zmian przedrakowych, na nieodsonitych powierzchniach.

Pocztkowy wykwit: guzek rozrastajcy si obwodowo (w ksztacie wianuszka z pereek) z centralnym owrzodzeniem

Leczenie:

maci (5-chlorouracylowa)

krioterapia mniejsze zmiany

chirurgia

rentgenoterapia wiksze zmiany

    1. Rogowiak (Keratocytoma)

    2. Wystpuje jako guz pojedyczy lub mnogi. Wystpuje gównie na twarzy, ale take w innych miejscach.

    3. W jego centralnej czci - masy rogowe. Samoistnie ustpuje.

    4. Morbus Paget

    5. Rak ródnaskórkowy

w obrbie brodawki sutkowej ! z przewodów mlecznych. Dochodzi do wcignicia brodawki sutkowej

w obrbie narzdów pciowych ! z przewodów apokrynowych

    1. Rónicowanie

luszczyca

wyprysk

Czerniak zoliwy (Melanoma malignum)

Czerniak o wzrocie dwufazowym:

powierzchownie - szeroko

w gb

Odmiany:

lentio maligna melanoma

superficial spreading melanoma

Przyczyny:

Dranienie:

wiato

mechanicznie

chemicznie

Wskaniki do oceny zoliwoci

Kryteria zoliwoci w/g Clarka

zmiana ograniczona tylko do naskórka - chirurgicznie cakowicie wyleczalna

pknicie naskórka i zajcie warstwy brodawkowatej

zajta warstw brodawkowata i podbrodawkowata

zajcie warstwy siateczkowatej

zmiana dochodzi a do koci

Klasyfikacja Breslowa

grubo - poniej 0,76 - 93% przeycia

grubo powyej 3,00 - 50% przeycia

Wskanik mitozy

obraz histologiczny

Lymphocytoma cutis

choroba Hodkina

nie typu choroby Hodkina - w zalenoci od stopnia zrónicowania komórek limfatycznych

choniaki o mniejszym stopniu zoliwoci (mycosis fungoides) Zespó Sezary`ego, Pagetoid, reticulosis

choniaki o wikszym stopniu zoliwoci

Ziarniak grzybiasty (Mycosis fungoides)

Jest to choniak typu T, cechujcy si proliferacj komórek T pomocniczych typu 2 (Th2), o szczególnie przewlekym przebiegu, w którym zmiany chorobowe - rumieniowe, naciekowe i guzowate - wystpuj w skórze, w pónych okresach zajte bywaj równiw wzy chonne i narzdy wewntrzne.

Wyróniamy 4 postacie:

okres wstpny (Status praemycoticus) - zuszczanie naskórka na bocznych powierzchniach tuowia ! zmiany zapalne ustpuj po leczeniu UV. Stan poprzedzajcy - wid skóry.

okres naciekowy (Stadium infiltrativum) - gdy nie pomaga fototerapia ! radioterapia (tusze rentgenowskie - caej skóry)

Cytostatyki

Winkrystyna

okres guzowaty (Stadium tumorosum) - rozpadaj si guzy, zmiany take w narzdach wewntrznych.

Posta erytrodermiczna (Erythrodermia) - ogólny stan zapalny skóry ze widem.

WENEROLOGIA

Choroby przenoszone drog pciow (Sexually transmitted diseases STDs)

KLASYCZNE

NOWEJ GENERACJI

rzeczka

ki

wrzód mikki

ziarnica weneryczna pachwin

ziarniak pachwinowy

nierzeczkowe zapalenie dolnych odcinków dróg moczowo-pciowych

o etiologii nieznanej - nieswoiste

o etiologii znanej - bakteryjne, pierwotniakowe, drodakowe, wirusowe

opryszczka pciowa

brodawki pciowe

miczak zakany

  • zakaenie HIV

    wierzb, wszawica

      1. INNE CHOROBY PDP

    Cytomegalia

    Hepatitis A, B, C, D

    Salmonellosis

    Giardiasis

    Amebiasis

    Shigellosis

    Campylobacteriosis

    Zakaenie HTLV-1

    Choroby weneryczne - choroby przenoszone drog pciow.

    Rzeczka i Kia

    Podlegaj obowizkowej rejestracji we wszystkich krajach wiata.

    500 lat temu wyprawa Columba przeniosa na kontynent Europejski ki - kia zawleczona.

    1946 - wprowadzenie do leczenia Penicyliny ! spadek zachorowa na ki i rzerzczk, a w poowie lat 70 wzrost.

    Wskanik szerzenia si choroby przenoszonej drog pciow (Ro)

    Ro = cD

     - prawdopodobiestwo zaraenia podczas pojedyczeko kontakyu pciowego

    c - czsto zmiany partnerów (liczba nowych partnerów w okrelonym czasie)

    D - czas trwania zakanoci choroby

    Wskanik szerzenia si choroby przenoszonej drog pciow (Ro) wiadczy o intensywnoci szerzenia si zakae chorób przenoszonych drog pciow STDs.

    Mona wpywa poprzez:

    skrócenie czasu trania choroby ! wczesne leczenie

    mona ograniczy (wyczy) kontakty seksualne

    Markery i czynniki ryzyka chorób prznoszonych drog pciow (wpywajce na Ro)

    MARKERY

    MARKERY/CZYNNIKI

    CZYNNIKI

    stan cywilny

    rasa

    miejsce zamieszkania (wie, miasto)

    stan socjoekonomiczny

    wiek

    pe

    palenie

    alkohol

    narkomania

    inne choroby PDP

    zachowania seksualne *

    liczba partnerów (wtym nowych, przygodnych)

    preferencje seksualne

    praktyki seksualne

    zachowany napletek

    metody antykoncepcji

    zachowania zdrowotne **

    nie stosowanie rodków ochronnych

    nie zgaszanie si do lekarza

    nie podawanie kontaktów

    nie stosowanie leczenia

    * zasadniczym czynnikiem ryzyka jest ekspozycja na chorob PDP

    ** czynniki ryzyka zaraenia lub powika chorób PDP

    Na zakaenia wirusowe, chlamydiowe - zapadaj osoby z wyszych grup spoecznych

    Na zakaenia bakteryjne - osoby z niszych warstw spoecznych

    Wane okrelenia epidemiologiczne

    High - frequency transmitters (core group members) - osoby, których zachowania seksualne usposabiaj do zaraenia siebie i swoich partnerów chorobami PDP

    Receivers - osoby o wysokim ryzyku zaraenia chorob PDP przez swoich partnerów

    Zapobieganie

    wczesne wykrywanie i ich leczenie

    wczesne wykrywanie zakae u partnerów seksualnych, identyfikowanie tych partnerów i stosowanie leczenia (naraenie na zakaenie)

    Zawiadamianie partnerów (Partner notification - PN)

    Badanie kontaktów.

    Spektrum czynnoci w wyniku których partner osób zaraonych STD lub HIV s informowani o ekspozycji na zaraenie, moliwoci uzyskania porady i pomocy medycznej.

    Zasady zawiadamiania partnerów

    poufno

    dobrowolno

    dostno pomocy

    ochrona przed dyskryminacj

    Sposoby

    przez zakaonego pacjenta (patient referral)

    przekazanie informacji

    towarzyszenie w przyjciu do zakadu opieki zdrowotnej

    przekazywanie karty kontaktów

    przez pracownika opieki zdrowotnej - po dostarczeniu informacji przez pacjenta z zachowaniem poufnoci.

    przez pacjenta z udziaem pracownika opieki zdrowia

    Prewencja pierwotna (zapobieganie)

    edukacja zdrowotna

    uwiadamianie grup naraonych na zakaenie

    promowanie uywania prezerwatyw

    redukcja partnerów

    zwikszenie dostnoci do zakadów opieki zdrowotnej

    lepsza dostpno diagnostyczna

    leczenie profilaktyczne

    leczenie masowe (objawowe)

    screening (w Polsce w kierunku kiy)

    jednopartnerstwo

    Czynniki patogenne przenoszone drog pciow

    BAKTERIE

    WIRUSY

    INNE

    Neisseria gonorrhoeae

    Chlamydia trachomatis

    Human immunodeficiency viruses t. 1, 2

    Trichomonas vaginalis

    Phthirus pubis

    Treponema pallidum

    Herpes simpelx virus t. 2

    Sarcoptes scabiei

    Calymmatobacter granulomatosis

    Ureaplasma urealyticum

    Human papilloma virus t. genitalis HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 39, 42-45, 51-56

    Hemophilus ducreyi

    Cytomegalovirus

    Molluscum contagiosum virus

    - pierwotniaki, pasoyty, grzyby

      1. Wrzód mikki weneryczny (Chancroid)

      2. Wystpuje czsto w krajach rozwijajcych, a w rozwinitych w postaci epidemicznej

      3. Czynnik zakany

      4. G(-) paeczka - Hemophilus ducrei. W celach diagnostycznych pobieramy materia z owrzodzenia i oceniamy w preparacie bezporednim. Mona hodowa. 1-14 dni wylganie

      5. Klinicznie

      6. Objawy wystpuj szybko. Pocztkowo krosty ! owrzodzenie (kilka, kilkanacie zmian)

    bolesne

    pokryte tkankami martwiczo-ropnymi

    krwawi pod wpywem lekkiego nacisku

    wzy chonne powikszone ! ulegaj rozmikaniu i przebijaniu (rozpad)

      1. Rónicowanie

    kia - duszy czas wylgania

      1. Leczenie

      2. Tendencja u chorych na STP - podawanie jednej dawki antybiotyku

    Azitromycyna 1g

    Ceftraxom 250 i.m.

    Erytromycyna 4xd 500 mg. 7 dni

    alternatywnie

    Amoxycylina 3xd 500 mg. 7 dni

    Ciprofloxacin 2xd 500 mg. 3 dni

    Ziarnica weneryczna pachwin (Lymphogranuloma)

    Czynnik wywoujcy

    Chlamydia tracheomatis typy L1 - L3

    Diagnostyka

    Trudnoci z hodowl. Stosuje si badanie immunologiczne. Inkubacja - kilka tygodni.

    Zmiany

    wielopostaciowe

    grudki

    pcherzyki

    owrzodzenia

    Liczne, szybko samotnie ustpuj. Zakaenia do wzów chonnych i zajmuj naczynia chonne. Dochodzi do:

    powikszenia wzów chonnych

    zastój chonki ! obrzki narzdów miednicy mniejszej

    rozpad wzów chonnych i powstaj przetoki np. cewki moczowej ! zakaenie cewki moczowej ! deformacje anatomiczne

    Leczenie

    Tetracykliny

    Doxycyclina 100 mg 2xd 14 dni

    Tetracyklina 500 mg 4xd 14 dni

    Erytromycyna 500 mg 4xd 14 dni

    Sulfonamidy 1 g 4xd 14 dni kobiety w ciy

    Ziarniak pachwinowy (Donovanosis)

    Czynnik wywoujcy

    Calimatobacterium granulomatosis

    Diagnostyka

    dugi czas wylgania - kilka tygodni

    Zmiany

    Bardzo powierzchowne owrzodzenia w obrbie skóry okolicy pciowej + okolica pachwinowa.

    Nie daj zmian w obrbie wzów chonnych.

    Owrzodzenia pezakowate, powierzchniowe, szerz si obwodowo. Mog by rozlege.

    Bakterie dostaj si do krwiobiegu ! przerzuty

    narzdy wewntrzne

    koci

      1. Leczenie

    Biseptol 480 mg 2 tabl., 2xd, 21 dni

    Tetracyklina 500 mg, per os 4xd, 21 dni

    Doxycyclina 100 mg 2xd 21 dni

      1. KIA - SYPHILIS (LUES)

      2. Ukadowa choroba zakana (Treponema pallidum sspp. pallidum) cechujca si wieloletnim przebiegiem z nastpujcymi po sobie okresami objawowymi bezobjawowymi. Moe dotyczy kadej tkanki (gównie naczyniowej) i przenosi si z matki na pód.

      3. Kia nabyta (Lues aquisita)

      4. Po zakaeniu (skóra uszkodzona, bona luzowa nieuszkodzona) Treponema pallidum szybko dostaje si do regionalnych wzów chonnych i do krwiobiegu. Reakcje gospodarza:

    okoonaczyniowy naciek z limfocytów, plazmocytów, fibroblastów; obrzk i proliferacja endothelium maych naczy (endarteritis obliterans)

    tworzenie kompleksów immunologicznych

      1. Zakano 30-70%

      2. kia wczesna (Lues recens)do 2 lat po zakaeniu

      3. okres inkubacji (3 tyg.)

      4. zakaenie wczesne zmiany pierwotne

      5. kia I okresu

      6. (6 tygodni)

      7. kia I okresu surowiczoujemna kia I okresu surowiczododatnia

      8. (-) odczyny kardiolipidowe 3 tygodnie odczyny klasyczne 3 tygodni osutka kiowa wczesna

      9. kia II okresu

      10. (9-15 tydzie)

      11. kia II okresu wczesna kia II okresu nawrotowa

      12. (9-15 tydzie) (od 15 tygodnia do 2 lat)

      13. kia bezobjawowa (lues laten recens)

      14. Stan bezobjawowego zakaenia po ustpieniu objawów wczesnych. Wzgldnie bezobjawowy przebieg choroby w okresie 2 lat od zakaenia

      15. kia póna (lues tarda)

      16. (powyej 2 lat)

      17. kia utajona póna (lues latens tarda) kia póna objawowa - kia III okresu

      18. moe poprzedza zmiany narzdowe (lues tarda sympthomatica)

      19. narzdowa (visceralis) kia póna

      20. ukadu nerwowego

        skóry

        sercowo-naczyniowa

        b. luzowych

        narzdów miszowych

        koci

        W kile pónej nadwraliwo na Treponema pallidum

        tworzenie nacieków (kilaków), rozpad, nekroza, zwóknienie; postpujce uszkodzenia tkanek, gównie ukadu sercowo-naczyniowego i nerwowego. OUN ulega zakaeniu ju w okresie kiy wczesnej. W czasie 5-10 lat po zakaeniu powstaj zmiany w oponach i naczyniach, nastpnie w miszu OUN (mózgu i rdzenia)

          1. KIA WCZESNA

          2. Kia I okresu

          3. Wykwit pierwotny

          4. Owrzodzenie w okolicy pciowej o równych brzegach, dnie nieckowato zagbionym, o twardej podstawie, przykryte luzowat wydzielin, skóra dookoa owrzodzenia niezmieniona.

          5. Zmianom miejscowym towarzyszy: powikszenie wzów chonnych w danej okolicy (najczciej pachowe lub miednicy mniejszej). S one widoczne, twarde, niebolesne, przesuwalne wzgldem podoa.

          6. Lokalizacja

        prcie

        okolica narzdów pciowych

        pochwa

        szyjka macicy

          1. lokalizacja nietypowa

        rozlane zapalenie odzi

        objaw pierwotny olbrzymi

        objaw pierwotny mikro (poronny)

        objaw pierwotny zgorzelinowy

        stwardnienie pierwotne

        objaw pierwotny otarcia

        objaw odbitkowy - 2 powierzchnie stykowe

        objaw szczelinowy (odmiana objawu odbitkowego)

        umieszczenie pozapciowe (warga dolna, przedsionek jamy ustnej, palce rk, gardo

        Powikanie objawu pierwotnego

        nieodprowadzalno napletka

        zadziergnicie napletka

        owrzodzenia

        Rónicowanie kiy I okresu

        opryszczka pciowa

        wrzód mikki

        LGV

        carcinoma - rak narzdów pciowych

        balanitis erosiva

        rumie trway

          1. Uwaga! Wszystkie owrzodzenia narzdów pciowych wymagaj diagnozowania w kierunku kiy

          2. Kia II okresu

          3. Zmiany w kile II okresu

        skóra (osutka)

        narzdy wewntrzne

        nerki ! biakomocz (zmiany lekkie), nerczyca (zmiany b. cikie)

        wtroba ! ótaczka

        uogólnione powikszenie wzów chonnych

        okciowych - najbardziej - wzdu minia trójgowego

        karkowych

        nad- i podobojczykowych

        odczynowe bóle stawowe

        bóle gowy

        sztywno karku

        zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

        bielactwo kiowe (kark)

        ysienie

        zmiany w obrbie bon luzowych - jama ustnej, narzdów pciowych

        skóra

        donie

        nogi

        gowa - granica skóry owosionej i nieowosionej, twarz

        tuów

        Grudki osutkowe ! rozpad ! przechodzenie w krostk kiow

        Grupuj si w fadach skóry i tam pozostaj zlewajc si ! kykciny paskie (Condylomata lata), ulegajc rozpadowi, a poza fadami bledn i zanikaj

        luzówki

        S to zmiany towarzyszce zmianom skórnym - wykwity plamiste (plamy opalizujce) ! grudki ! ulegaj rozpadowi ! naderki

        ysienie kiowe

        wczesne w przebiegu kiy wczesnej - nie róni si od innych zmian tego typu

        ysienie ogniskowe - w kile II okresu - nawrotowej i dotyczy okolic:

        skroniowej

        potylicznej

          1. S to drobne ogniska pozbawione wosów

          2. bielactwo kiowe

          3. Dotyczy gównie kobiet. Plamy odbarwionej skóry na:

        szyi

        karku

          1. Drobne plamki rónej wielkoci przechodzce na ramiona. Rónicowa z upieem pstrym.

          2. Rónicowanie osutek kiy II okresu

          3. osutka wczesna

          4. osutka nawrotowa

          5. jednopostaciowa (plamy, grudki)

            obfita

            symetryczna

            wykwity

            powierzchniowe

            jednakowej wielkoci

            nie grupuj si

            nie szerz si obwodowo

            ustpuj bez ladu

            trwaj krótko

            wielopostaciowe (plamy, grudki, krosty)

            mniej obfita

            niesymetryczna

            wykwity

            gbsze

            rónej wielkoci

            dookoa wykwitu rbek zuszczajcego naskórka

            grupuj si

            szerz si obwodowo

            mog ulec zbliznowaceniu

            dugo trwaj (kilka dni lub tygodni)

              1. Rónicowanie kiy II okresu

              2. Moe ona upodabnia si do wielu chorób

            osutki polekowe

            upie róowaty Gilberta

            róyczka

            mononukleaza zakana

            rumie wielopostac

            grzybica

            uszczyca

              1. Condylomata lata

            brodawki pciowe

            ylaki odbytu

            pcherzyca bujajca

              1. Kia III okresu

              2. Kia póna skóry, b. luzowych i koci

              3. Kia póna - silna odpowied komórkowa moe zlikwidowa zakaenie zupenie.

              4. Kia póna skóry, b. luzowych i koci s ze sob powizane poniewa kilaki (guzy rozpadajce si) rozprzestrzeniaj si ze skóry na koci.

              5. Na skórze:

            kia guzkowo-pezajca

            kia guzkowo-wrzodziejca

              1. Zmiany szerz si obwodowo powoli, o ksztacie nerkowatym ! póniej bliznowacenie nacieków ! bliznowacenie mozaikowate

              2. Kia póna narzdowa

            OUN - mózg i rdze krgowy

            serce, aorta

            narzdy wewntrzne:

            wtroba

            puca

            odek

            jdra

            Kilaki ulegajc rozpadowi i sczy si wydzielina podobna do gumy arabskiej.

            Kia sercowo-naczyniowa

            Zmiany dotycz przede wszystkim ciany ttnicy gównej i zastawek serca

            niepowikane zapalenie ttnicy gównej

            zapalenie ttnicy gównej ze zweniem ujcia naczy wiecowych

            ttniak ttnicy gównej

            zapalenie ttnicy gównej z niedomykalnoci zastawki póksiycowatej

            kilaki minia sercowego

            rozlane kiowe zapalenie minia sercowego

            Kia ukadu nerwowego

            Kia oponowo-naczyniowa

            bezobjawowa kia ukadu nerwowego (wczesna i póna

            ostre kiowe zapalenie opon mózgowych

            kia oponowo-naczyniowa mózgu

            kia oponowo-naczyniowa rdzenia

            kia naczyniowa mózgu i rdzenia

            kilak mózgu i rdzenia

            W pynie mózgowo-rdzeniowym musimy stwierdzi czy (+) odczyny krtkowe

            Kia miszowa

            wid rdzenia - zwyrodnienie sznurów i korzeni tylnych rdzenia dajce objawy w zalenoci od lokalizacji

            poraenie postpujce - zajcie opon, nerwów czaszkowych i naczy

            Kliniczne objawy widu rdzenia krgowego

            Objawy podmiotowe

            Objawy przedmiotowe

            bóle strzelajce

            ataksja

            parestezje

            zaburzenia czynnoci pcherza moczowego

            przeomy odkowe (i z innych narzdów wewntrznych)

            utrata wzroku

            nietrzymanie stolca

            osabienie potencji

            zmiany w renicach

            renice Argyll Robertsona

            zniesienie odruchów gbokich (skokowych, kolanowych, okciowych)

            objaw Romberga

            zaburzenia czucia gbokiego (niezborno gównie koczyn dolnych)

            zaburzenia czucia powierzchniowego

            poraenie nn. czaszkowych

            zanik nerwu wzrokowego ! lepota

            obnienie napicia miniowego

            Kliniczne objawy poraenia postpujcego

            Objawy podmiotowe

            Objawy przedmiotowe

            wczesne

            nadmierna draliwo

            zaburzenia pamici

            zmiany osobowoci

            osabienie zdolnoci skupiania uwagi

            zaniedbanie wygldu zewntrznego

            bóle i zawroty gowy

            bezsenno

            póne

            otpienie intelektualne

            zmiany nastroju (euforia, depresja)

            spltanie i dezorientacja

            urojenia

            konfabulacje

            napady padaczkowe

            czste

            zmiany w renicach

            renice Argyll Robertsona

            spowolniaa dysartyczna mowa

            maskowaty wyraz twarzy

            drenia jzyka, twarzy, rk

            zaburzenia pisania i czytania

            psabienie lub wzmoenie odruchów gbokich

            rzadkie

            objawy ogniskowe

            niedowad nerwu twarzowego

            zanik nerwu wzrokowego

            zaburzenia w sferze ruchowej (niezborno, chwiejny chód)

            postpujce zniedonienie i wyniszczenie

              1. Kia wrodzona (Lues congenita)

              2. Schorzenie ukadowe wystpujce u podu - do zakaenia dochodzi przez oysko. Jeeli noworodek zaraa si w czasie porodu - kia nabyta.

              3. Do zakaenia dochodzi powyej 3 miesica ciy. Zaley od stanu oyska - komórek trofoblastu (rola ochronna).

              4. Profilaktyka na wykrywanie kiy jest obowizkowa u kobiet w ciy. Badania w kierunku kiy s wykonywane przy pierwszej wizycie u ginekologa kobiety w ciy. Jeeli wynik dodatni leczenie wprowadzone od razu. Im wczeniej leczenie penicylin tym mniejsza szansa zakaenia podu. Kada kobieta rodzca nie moe by wypisana ze szpitala bez bada serologicznych w kierunku kiy.

              5. Przebieg kiy wrodzonej

              6. u kobiety leczonej lub niedostateczne leczonej w czasie ciy

            obumarcie podu w onie matki spowodowane ki

            urodzenie martwego podu po 20 tyg. ciy

            urodzenie dziecka o wadze > 500 g u którego rozwijaj sizmiany charakterystyczne dla kiy

              1. Kia wrodzona wczesna (do 2 r..)

              2. Objawy typowe dla II okresu kiy nabytej, ale wystpuj odrbnoci:

            osutki plamisto-grudkowe, pcherzowe, naciekowe, sapka kiowa (coryza syphilitica) - zajcie luzówki jamy nosowej - noworodki oddychaj przez nos

            zmiany narzdowe: wtroby, ledziony, jder, niedokrwisto wtórna, osteochondritis, periositis, osteomyelitis, zmiany dystroficzne

              1. Kia wrodzona póna (od 3 r..)

              2. Objawy typowe dla kiy pónej nabytej oraz swoiste dla kiy wrodzonej:

            triada Hutchinsona:

            ródmiszowe zapalenie rogówki

            uszkodzenie narzdu suchu

            deformacja zbów staych

            zmiany kostne

            znamiona kiy wrodzonej (blizny lub znieksztacenia po wygojonych wczesnych i pónych kiowych zmianach skórnych i kostnych)

            zby Hutchinsona

            nos siodekowaty

            podniebienie gotyckie

            blizny Parrota

            zmtnienie rogówki

            podudzia szablowate

            guzy czoowe

            guchota

            zanik nerwu wzrokowego

            zwóknienie jder

            Rozpoznanie kiy wrodzonej

            pewne

            wykazanie obecnoci krtkó bladych w zmianach chorobowych, oysku, ppowinie lub materiale autopsyjnym (ciemne pole widzenia. IF porednia, barwienie srebrem, RIT)

            prawdopodobne dotyczy:

            kadego noworodka urodzonego z matki nieleczonej lub niedostatecznie leczonej w czasie ciy

            kadego noworodka lub starszego dziecka z (+) odczynami kiowymi przy wspólistnieniu:

            charakterystycznych zmian klinicznych

            swoistych zmian w rtg. koci dugich

            (+) VDRL w pynie m-rdzeniowym

            podwyszonej pleocytozy i biaka w pynie m-rdzeniowym

            miana VDRL 4x wyszego ni u matki

            (+) 19S - IgM FTA-ABS - odczyn z frakcj 19S surowicy dziecka



            Wyszukiwarka

            Podobne podstrony:
            Derma-wykƂady 1, BUDOWA SKÓRY
            Derma-wykƂady 1, BUDOWA SKÓRY
            Derma wyklady calosc, BUDOWA SKÓRY, BUDOWA SKÓRY
            WykƂad 1, budowa atomu, wiązania chemiczne
            Derma wyklady calosc, CHOROBY PASOĆ»YTNICZE SKÓRY, CHOROBY PASOĆ»YTNICZE SKÓRY
            Derma wyklady calosc, PEELINGI LEKARSKIE, PEELINGI LEKARSKIE
            Derma wyklady calosc, CHOROBY ALERGICZNE, CHOROBY ALERGICZNE
            Derma wyklady calosc, CHOROBY WIRUSOWE SKÓRY, CHOROBY WIRUSOWE SKÓRY
            Derma wyklady calosc, ZASTOSOWANIE TOKSYNY BOTULINOWEJ W DERMATOLOGII, ZASTOSOWANIE TOKSYNY BOTULINO
            Derma wyklady calosc, STANY PRZEDRAKOWE I RAKI SKÓRY, STANY PRZEDRAKOWE I RAKI SKÓRY
            Derma wyklady calosc, CHOROBY PĘCHERZOWE, CHOROBY PĘCHERZOWE
            WykƂad 6 Budowa i drgania sieci krystalicznej
            wykƂad 8 budowa ciaƂa staƂego
            Derma wyklady calosc, ZAKAĆ»ENIA BAKTERYJNE SKÓRY, ZAKAĆ»ENIA BAKTERYJNE SKÓRY
            Derma-wykƂady, Lekarski- materiaƂy, Dermatologia
            Derma wyklady calosc, KRIOTERAPIA W CHOROBACH SKÓRY, KRIOTERAPIA W CHOROBACH SKÓRY
            Derma wyklady calosc, FOTO I FOTOCHEMIOTERAPIA, FOTO- I FOTOCHEMIOTERAPIA W LECZNICTWIE DERMATOLOG
            Derma wyklady calosc, DROGI PRZENIKANIA LEKÓW, DROGI PRZENIKANIA LEKÓW

            więcej podobnych podstron