PB170188

208    9 Obrabowanie przewodu pokarmowego

9.7    Choroby wątroby oraz dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych    209

| Stłumieni* wątroby

| Przypadek yjoletty Count Campari

■ów z cukrzycą i poddawanych chemioterapii (ryc 9.52c) Sterczenie może objąć cały miąższ wątroby łub też dotyczyć jedynie jej segmentów. Jeżeli został oszczędzony jąknie niewielki fragment wątroby, może on dawać obraz gara rzekomego w* badaniu ultrasonografic/nym lub tomografii komputerowej. Z oczywistych powodów na-len- wówczas wykluczyć obecność zmiany ogniskowej, będącej pierwotnym lub przerzutowym nowotworem rimlrwyra. Ograniczone stluszczenie miąższu wątroby jot widywane często w otoczeniu w ięzadła sierpowątego. W bardzo trudnych, niejasnych przypadkach. w celu odróżnienia rzeczywistej zmiany ogniskowej wątroby od fragmentu miąższu nieobjętego stłuszczeniem. bywa pomocne badanie MR z sekwencją saturacji tkanki tłuszczonej lub biopsja gruboigłowa.

Rozsiane zmiany w wątrobie

n^WQ5J2BSi Rozsiane zmiany w wątrobie

•    Czy pacjent nadużywa alkoholu?

•    Czy pacjent cierpi na nadwagę?

•    Czy pacjent przechodził chemioterapię?

•    Czy w wywiadzie występuje przewlekłe zapalenie wątroby?

•    Czy pacjent cierpi na niewydolność prawego serca?

Wątroba, która wiele przeszła

Badanie Vio!etty Cuuntcss Campari (lat 62) odbywało się juko rutynowa kontrola po przebytym raku piersi. Zlecający badanie onkolog był, rzecz jasna, zainteresowany. czy nić doszło do |»rzerzul6w nowotworowych. Oiufcng nic znalazła zmian ogniskowych w wątrobie pacjentki. Chciała już przejść do badania następnego pacjenta, gdy do gabinetu wszedł Gregory, spojrzał na monitor i wykrzyknął; „Tylko popatrz! Potrzebuję kopię tego badania! Orany, prawdziwie podręcznikowy przypadek!" Zaskoczona Giuteng spojrzała ponownie im monitor tomografii komputerowej, przyglądając się bardzo dokładnie (ryć. 9.51).

Ryc. 9.52a Na skonach przeglądowych badania 7K wątroby (bez podania środka cieniującego) naczynia krwionośne wydają się być jaśniejsze od otaczającego miąższu. Prawidłowo jest dokładnie odwrotni*. Jest to typowy obraz stłuszczenla wątroby (łteafosis).

b Ta różnica w gęstości optycznej staje się oczywiście jeszcze bardziej widoczna po dożylnym podaniu środka cieniującego.

Ryc. 9,51 Przyjrzyj się dokładni* temu obrazowi TK. Qy ą widoczne jakieś zmiany?

-» Jaka jest TWoja diagnoza?

Stluszczenie wątroby: Nazywane również siealotit^ krywane często przypadkowo podczas badania (ryc. ') >2a, b). Patolodzy spotykająiakic zmiany u ok.25% wszyaM zdrowych dorosłych. Zmiany tego typu mogą się Kemirtf

W przypadkach mniej nasilonego stłuszczoma, naczynia ira» stać, się wręcz całkowicie niewidoczne, c Obraz TK ilustruje ogniskowe stluszczenie wątroby, spotyln-ne u pacjentów po chemioterapii, d Osiem tygodni później obraz wątroby u tego samego pJ-cjema powróci! do prawidłowej, jednorodnej struktury.

Pic f .sls U tego pacjenta z zaawansowaną marskością wą-ńby biperdensyjne guzki regeneracyjne są widoczne nawet car* podaniem środka cieniującego, powierzchnia narządu fSt pokcyUkzna. guzkowa, a płat ogoniasty - powiększony Brafcl

b Gdy dołącza się nadciśnienie wrotne. śledziona ulega powetowani, żyta krezkowa górna często staje się zastoinowa (cuma itrzałka), a żyła pępkowa ulega retanahzacji i potze-Trtfe stając się częścią systemu naczyń krążenia oboczne-(fciala strzałka), umożliwiającego krwi oranęcic wątroby i drenowanie do zył systemowych. Proszę zauważyć płyn Maczający śWnonę * ciągu kilku tygodni i w takim samym czasie - zaniknąć apełaie. Do takiego stanu, oprócz wywkotłuszoimtj diety i nadużywania alkoholu, dochodzi również u pac jen*

i.żaęży ija się pojawiać guzki regeneracyjne (ryc 9SJa» W dafszym przebiegu wielkość wątroby zmniejsza się. a w wyniku postępującego włóknicińa naokoło rozgałęzień żyły wrotnej i dróg żółciowych oraz chaotycznej regeneracji hcpatocytów stopniowo ulega zaburzeniu mikrokrąże-nie w obrębie wątroby i wytwarza się nadciśnienie wrotne (ryc. 9.53b). W konsekwencji dochodzi do powiększenia śledziony, wodobr/usza, poszerzenia żył krążenia obocznego - w celu odciążenia systemu wrotnego (często poprzez żyły dna żołądka i przełyku oraz żył przestrzeni /aotrzewnowej do lewej żyły nerkowej). Tak poszerzone żyły są nazywane żylakami i mogą być przyczyną potencjalnie śmiertelnych, silnych krwawień. Radiolog zabiegowy może wytworzyć „skrót" od dużej gałęzi żyły wrotnej bezpośrednio do szerokiego odgałęzienia żyły wątrobowej «■ obrębie tkanek wątroby, z zastosowaniem specjalnych a cni ów (Tl PSS), przez co nieprawidłowo wysokie ciśnienie w układzie wrotnyra ulega zmniejszeniu (patrz su. 108).

f u pacjentów z mani	osoą wątroby i guzkami regeneracją-
nymi zmeny ograskc	wve. tak* przerzuty nowotworo-
wolubHCCmogąb	yć łatwo przeoczone.

Hemochroniatoza: Choroba U polega na nicprawidlo wyra. zwiększonym odkładaniu się żelaza w obrębie wątroby. Szczególnie dobrze jest widoczna w badaniu TK nawet bez stosowania środka cieniującego, ponieważ gęstość optyczna wątroby jesł W całości znacznie podwyższona w porównaniu / gęstością optyczną śledziony czy naczyń wątrobowych (ryc. 9.54). W pozmejszym stadium dochodzi do rozwoju marskości wątroby zc wszystkimi jej konsekwencjami. Ilemochromatoza występuje zwykk u młodych dorosłych, często jest niezbędny przeszczep wyroby.

4 Diagnoza: (iiuścng mu»uU przyznać. Zc po prostu przeoczyła masywne, lecz jednorodne stluszczenie wątroby Co-untc&s Campari. Gregory znał przyczynę; Zapewne zbytnio koncentrowałaś się na historii choroby pacjentki. Nic znalazłaś zmian przerzutowych, więc uznałaś badanie za zakończone. Tym razem miałaś szczęście. Pamiętaj jednak, proszę, aby zrobić rai kilka takich zdjęć dla studentów".

Marskość wątroby: Miiiskość wątroby charakteryzuje się kilkoma zmianami, które mogą być uwidocznione w badaniach obrazowych. We wczesnej fazie objętość wątroby ulega zwiększeniu, /wys zewnętrzny staje się nieregularny

Ryc. 9.54 Gęstość optyczna wątroby jest znacznie wyższa w porównaniu z* śledzioną. Doszło juz do rozwinięcia się mai skości wątroby z nieregularną powierzchnią narządu i wodo-brzuszem (strzałki).

I Hemochromatoza