24 (722)

NEURO PSYCHOLOGIA

Dawniej standardowa lobotomia polegała na bardzo radykalnym oddzieleniu istoty białej płatów czołowych w płaszczyźnie mniej więcej pionowej, tuż przed wierzchołkiem rogu przedniego komory bocznej (ryc. 4.13).

Rozległość zniszczenia tkanki można zobaczyć na rycinie 4.14, pochodzącej z książki Freemana i Wattsa (1948). Termin lobotomia, używany przez autorów amerykańskich i innych, dosłownie oznacza nacięcie płata. Autorzy angielscy natomiast wolą termin leukoto-mia, oznaczający przecięcie istoty białej. Oba te terminy można uznać za synonimy, chociaż czytając literaturę, należy zwrócić uwagę na umiejscowienie i wielkość uszkodzenia mózgu w danej próbie.

Neurochirurdzy i psychiatrzy bardzo szybko zdali sobie sprawę, że po przeprowadzanych początkowo radykalnych lobotomiach pewien procent pacjentów wykazuje zespół pooperacyjny odznaczający się wieloma niepożądanymi objawami. Tak naprawdę, w wielu przypadkach, w których taki zespól objawów utrzymywał się po lobotomii, stan pacjenta po operacji był gorszy czy mniej pożądany niż jego stan przedchorobowy. Co więcej, w niektórych grupach pacjentów wskaźnik śmiertelności był wysoki, podobnie jak częstość występowania padaczki pooperacyjnej i obniżenia sprawności intelektualnej. Wszystko to doprowadziło jednych neurochirurgów do rezygnacji z tej metody, innych zaś do poszukiwania takiej modyfikacji techniki operacyjnej, która umożliwiłaby zachowanie jej wartości terapeutycznej, jednocześnie minimalizując ryzyko niepożądanych zmian.

W Anglii Dax i Radley Smith (1945) opracowali zmodyfikowaną wersję operacji, którą nazwano leukotomią wentromedialną (pod-stawno-przyśrodkową) i przeprowadzano przy użyciu specjalnego narzędzia (leukotomu MacGregora-Crombiego). Operacje te pole-

Rycina 4.13. Płaszczyzna cięcia w klasycznej lobotomii przedczołowej

I Rycina 4.14. Rozlegle nacięcia przy lobotomii Na podstawie: Freeman, W., Watts, J. W. (1948).

gały na oddzieleniu górnej, środkowej i dolnej części płata czołowego cięciami w płaszczyźnie równoległej do szwu wieńcowego. Inni autorzy opisywali również zabieg przecięcia tylko dolnych ćwiartek (kwadrantów), przynoszący równie dobre rezultaty, jak bardziej rozległa operacja Freemana i Wattsa. Od początku lat czterdziestych XX wieku liczba różnego rodzaju zabiegów chirurgicznych gwałtownie wzrosła, lecz zgromadzone dane wydawały się wskazywać, że najważniejsze połączenia wzgórzowo-czołowe, które należy przeciąć, przechodzą w pobliżu wierzchołka rogu przedniego komory bocznej. Stanowi to tylko nieznacznie zmieniony wariant operacji przecięcia dolnego kwadran-tu, po raz pierwszy wykonanej przez Daxa i Radleya Smitha. Tę samą technikę operacyjną stosowano w grupach pacjentów opisanych przez autora tej książki (Hohne, Walsh, 1970; Walsh, 1976).

Wydaje się, że ta technika operacyjna prowadzi do zniszczenia w zasadzie tych samych włókien nerwowych, co późniejsza metoda koagulacji, opracowana przez Grantha-ma (1951), w wyniku której także powstawało dobrze odgraniczone uszkodzenie, umiejscowione tuż przed rogiem przednim komory, w dolnej przyśrodkowej ćwiartce płata czołowego. Procedurę tę opisali szczegółowo Bra-dley i in. (1958). Umiejscowienie lezji pokazano na rycinach 4.15 i 4.16.

Wiele przemawiało za tymi technikami operacyjnymi. Po pierwsze, ze względu na brak dużej blizny w korze mózgowej, ryzyko padaczki pooperacyjnej było minimalne. Po drugie, gdyby uznano, że konieczne jest dalsze odłączenie kory czołowej, można było kiedy indziej przeprowadzić drugą operację, aby powiększyć cięcie. Po trzecie, takie operacje wydawały się niemal całkowicie pozbawione ryzyka zmian pooperacyjnych, często określanych jako przewlekły zespół czołowy, natomiast równie skutecznie przynosiły poprawę objawową.

Wydaje się, że gdyby przecięcie tego pęczka włókien wzgórzowo-czołowych stanowiło najważniejszy mechanizm poprawy objawowej,