7 (1447)

NEURO PSYCHOLOGIA

jakich wymaga wiele standardowych testów poznawczych. Fortin i in. (2003) wzmocnili to odkrycie i zrobili wielki krok naprzód, opracowując metodę badania, która zawiera „duże zbiory działań”, na przykład czynności, które trzeba wykonać, przygotowując kolację dla gości zaproszonych na jakiś ustalony dzień (wybór menu, zakupy, przygotowanie, gotowanie, podanie do stołu). Autorzy ci porównywali pacjentów po urazie głowy ze zdrowymi osobami badanymi i w kilku często używanych testach psychologicznych nie stwierdzili różnic między tymi grupami, natomiast w zadaniu badającym czynności dnia codziennego osoby po urazie głowy wypadły gorzej. Badanie to ma mocne podstawy teoretyczne w takich koncepcjach, jak planowanie strategiczne i pamięć prospektywna (zob. niżej).

Zapamiętywanie prospektywne

Terminu tego użyli Meacham i Singer (1977), żeby opisać „zapamiętywanie informacji istotnych dla czynności, które mają być wykonane w przyszłości”. Późniejsze obserwacje kliniczne wykazały związek tego zjawiska z piatami czołowymi. Potwierdziły to inne badania, m.in. przy użyciu emisyjnej tomografii pozytonowej (PET) (Okuda i in., 1998; Burgess i in., 2001; Burgess i in., 2003).

Badania nad pacjentami z uszkodzeniem płatów czołowych po urazie głowy (np. Kin-sella i in., 1996; Shum i in., 1999; Fortin i in., 2003) wskazują, że ocena zapamiętywania prospektywnego odzwierciedla zdolności pamięciowe w życiu codziennym lepiej niż powszechnie używane metody oceny neuropsy-chologicznej.

Chociaż wiele danych świadczy o udziale płatów czołowych, jednak ustalenie wąskiej lokalizacji nie wchodzi w grę, ponieważ pamięć prospektywna, jak większość innych funkcji, zależy od złożonych, zintegrowanych obwodów, które wchodzą w interakcję z układami odpowiadającymi za liczne inne funkcje. Dalsze informacje na ten temat można znaleźć w książce Prospective Memory (Pamięć prospektywna) pod redakcją Brandi-monte i in. (1996).

Konfabulacja

Termin konfabulacja oznacza tendencję pacjenta do udzielania błędnych odpowiedzi na pytania o przeszłość, zarówno niedawną, jak i odległą. Fisher (1989) zwraca uwagę, że termin ten często bywa mylnie używany w znaczeniu „łatwość zmyślania odpowiedzi i przeżyć bez związku z prawdziwym stanem rzeczy”. Konfabulacje mogą wspólwystępować z amnezją w przebiegu różnych stanów patologicznych, np. psychozy Korsakowa, uszkodzenia mózgu wskutek niedotlenienia, stanów pourazowych, wodogłowia normotensyjnego i tętniaków tętnicy łączącej przedniej. Chociaż konfabulacja ma ścisły związek z amnezją, jednak w sposób oczywisty nie jest spowodowana przez samą utratę pamięci, ponieważ większość pacjentów amnestycznych nie konfabu-luje. Niewątpliwie konfabulacje występują częściej w stanach ostrych i zanikają, gdy dane schorzenie staje się przewlekłe (Moll, 1915; Weinstein, 1987), chociaż w niektórych przypadkach mogą się utrzymywać przez długi czas po urazie (Mattioli i in., 1999; Demery i in., 2001).

Z naszych własnych doświadczeń wynika to samo, do czego doszedł Zangwill (1978, informacja osobista), a mianowicie, że częstość występowania konfabulacji w psychozie Korsakowa jest odwrotnie proporcjonalna do wglądu pacjenta. Dawniej sądzono, że obecność konfabulacji jest konieczna dla rozpoznania zespołu Korsakowa, lecz już się tak nie uważa (Victor i in., 1971).

Wielu autorów wskazuje na ścisły związek między konfabulacją a zaprzeczaniem, czy też nieuświadamianiem sobie własnej dysfunkcji (anozognozja), zwłaszcza ślepoty

PŁATY CZOŁOWE

w zespole Antona (por. rozdział 7). Fisher (1989) ujmuje to zagadnienie zwięźle: „(...) Z mojego doświadczenia wynika, że pacjenci, którzy zdają sobie sprawę z utraty pamięci (...), nie konfabulują, natomiast brak takiej świadomości jest warunkiem koniecznym (dla wystąpienia konfabulacji)”.

W dawno opublikowanym przeglądzie literatury oraz studiów przypadków konfabulacji u pacjentów z zespołem Korsakowa i w grupie osób z otępieniem, utworzonej bez żadnego kryterium doboru, Berlyne (1972) zwraca uwagę na rozróżnienie między dwiema postaciami konfabulacji. Podział ten wprowadził przed wielu laty Bonhoeffer (1904). Typ pierwszy, częściej obserwowany, to tzw. konfabulacja chwilowa (momentary eon-fabulation), która polega na podawaniu materiału autobiograficznego, często nawykowo (np. opowiadanie o służbie wojskowej lub pracy zawodowej) w odpowiedzi na pytania. Odpowiedzi są krótkie, lecz nie stereotypowe. Konfabulacje tego typu nazywano również „przejściowymi” lub „prowokowanymi”. W drugim, znacznie rzadszym typie konfabulacji, podawany materiał wiąże się z jakimś tematem o charakterze urojeń wielkościowych, w wielu przypadkach pojawia się spontanicznie i jest często powtarzany, lecz nie ma żadnego związku z uprzednim doświadczeniem chorego. Ponownie cytując Bonhoeffera, Berlyne nazwał to konfabulacją fantastyczną (fantastic confabulation). Podobne rozróżnienie między konfabulacją spontaniczną a prowokowaną proponuje Kopelman (1987).

Spontaniczna, impulsywna konfabulacja, wydaje się mieć związek z utratą samokrytycyzmu przez pacjenta i jego niezdolnością do hamowania reakcji. Wcześniejsze badania (Mercer i in., 1977; Stuss i in., 1978; Ka-pur, Coughlan, 1980) zdecydowanie wskazują, że wspólnym czynnikiem przyczynowym jest tu dysfunkcja płata czołowego. Jak się wydaje, taka konfabulacja wiąże się na ogół z perseweracją nastawienia w zakresie reakcji, przy częstym współwystępowaniu takich objawów „czołowych”, jak niezdolność hamowania nieprawidłowych reakcji oraz defekt kontrolowania własnego działania (Shapiro i in., 1981). Późniejsze badania (De Luca, 1992, 1993; Fischer i in., 1995) wykazują, że „spontaniczna” konfabulacja występuje przy równoczesnym uszkodzeniu zarówno przyśrodkowych części okolicy przedczołowej, jak i czołowych układów poznawczych. W takich przypadkach obserwuje się zaburzenia zarówno czołowe, jak i amnestyczne. Uszkodzenia bardziej ograniczone mogą prowadzić do „przejściowych” czy „prowokowanych” reakcji konfabulacyjnych. Zaburzenie funkcji wykonawczych wydaje się większe przy konfabulacjach spontanicznych niż przy prowokowanych (Fischer i in., 1995).

Najbardziej istotna wydaje się rola wzgórza. Spośród 21 pacjentów z amnezją po zawale tętnicy tylnej mózgu, pięciu wykazywało konfabulacje. U każdego z nich uszkodzenie było umiejscowione w rejonie wzgórza, podczas gdy żaden z pozostałych 16 pacjentów bez konfabulacji nie miał uszkodzenia wzgórza (Servan i in., 1994). Z kolei, u pacjenta z ostrym zespołem Korsakowa, z głęboką amnezją i konfabulacjami, badanie SPECT przeprowadzone w stanie ostrym wykazało objawy uszkodzenia zarówno płata czołowego (powierzchni nadoczodołowej i przyśrodkowej), jak i przyśrodkowych okolic między-mózgowia, lecz później, kiedy ukrwienie okolic czołowych powróciło do normy, konfabulacje wycofały się, lecz amnezja pozostała, przy stwierdzonym za pomocą SPECT braku poprawy w okolicy międzymózgowia (Benson i in., 1996).

Spontaniczne konfabulacje zaobserwowano również w przypadku izolowanego uszkodzenia wzgórza z głębokimi zaburzeniami pamięci (Ptak i in., 2001). Schnider (2001) i inni opublikowali niedawno przegląd literatury na temat związku między spontaniczną konfabulacją a układem limbicznym. Ta grupa