74 75 (18)

74 URAZY I USZKODZENIA SPORTOWE

74 URAZY I USZKODZENIA SPORTOWE

M. podgrzebieniowy

M. nadgrzebieniowy (odgięty)

Grzebień łopatki

Obojczyk

Więzadło poprzeczne łopatki

N.

Ryc. 2.9. Zmiany przebiegu n. nadłopatkowego związane z ruchami łopatki; wysuwanie ramion do przodu powoduje napinanie nerwu.

sne. Chory będzie więc wystrzegać się tych ruchów, a zatem ograniczać ruchy całego barku. Już sam akt stabilizacji łopatki, niezbędny do zapoczątkowania ruchu w stawie ramiennym (i związane z tym minimalne przesunięcie łopatki wobec nerwu) będzie wywoływać ból.

Niekiedy, z powodu pourazowego ograniczenia ruchomości stawu ramien-nego dochodzi zazwyczaj do kompensacyjnego zwiększenie amplitudy ruchów łopatki, co samo przez się może doprowadzić do neuropatii nerwu nadłopatkowego, szczególnie, gdy istnieją do tego predyspozycje anatomiczne (np. małe wcięcie łopatki).

Neuropatię należy podejrzewać też zawsze, kiedy po okresie unieruchomienie potrzebnym do wygojenia określonego uszkodzenia pozostają spoczynkowe bóle barku (jeżeli nie stwierdzi się w wywiadzie czynników mogących prowadzić do ograniczenia ruchomości barku, czy też powstania warunków do usidlenia nerwu, np. wykonywanie pewnych czynności prowadzących do usidlenia nerwu).

Uraz nierzadko zaostrza objawy neuropatii rozwijającej się skrycie od pewnego czasu.

Objawy

Ból spowodowany podrażnieniem nerwu jest położony głęboko i trudno go zlokalizować na boczno-tylnej powierzchni barku. Niekiedy jednak ból może umiejscowić się na przedniej powierzchni stawu barkowo-obojczykowego. Ból nierzadko promieniuje wzdłuż nerwu promieniowego (który także może być bolesny na obmacywanie, aż do miejsca podziału w okolicy szyjki kości promieniowej). Ból nasilają ruchy łopatki, ściśle mówiąc - ból powodowany jest ruchem samej łopatki po klatce piersiowej.

W ostrej fazie neuropatii bóle występują także w spoczynku i w nocy.

W przypadku dłużej trwającej neuropatii i związanego z tym okresowego odnerwienia mięśni dochodzi do wyraźnych zaników mięśni nad- i podgrzebie-niowego, co wyraża się klinicznie zaostrzeniem obrysów barku oraz osłabieniem odwodzenia i rotacji w stawie ramiennym. Ruchy łopatki wywołują ból.

Szczególne znaczenie diagnostyczne ma próba biernego przywodzenia wyprostowanego ramienia poza linię środkową ciała. Ruch ten w przypadku neuropatii wywołuje silny ból, gdyż związane z nim odciągnięcie łopatki od klatki piersiowej napina nerw nadłopatkowy, który zagina się we wcięciu łopatki (zdrowy nerw nie reaguje) (ryc. 2.9).

Należy jednak pamiętać, że w przypadku zaawansowania procesu zapalnego w obrębie barku próba ta, powodując przyparcie głowy kości ramiennej do wię-zadła kruczo-barkowego. może także wywoływać ból. Dla rozstrzygnięcia sprawy trzeba obserwować ruchy od tyłu. I tak, nawet w bardzo ograniczonym ruchowo stawie, z powodu przewlekłego stanu zapalnego, można uzyskać bierne odwiedzenie prawie do 80°, zanim dojdzie do przyparcia głowy kości ramiennej do więzadła kruczo-barkowego. Jeśli w momencie, w którym łopatka rozpoczyna swą rotacje ku górze, nie stwierdza się wyraźnego wzrostu bólu, prawdopodobnie nie ma neuropatii.

Wartość diagnostyczną ma ostfzyknięcie nerwu nadłopatkowego hydro-kortyzonem¹. Jeśli podanie hydrokortyzonu znosi bóle nocne i bóle promieniujące wzdłuż nerwu promieniowego, do miejsca podziału w okolicy szyjki kości promieniowej oraz polepsza ruchomość łopatki, tj. zwiększa lub ułatwia przy-wiedzenie ramienia - oznacza to, że przyczyną dolegliwości jest neuropatia nerwu nadłopatkowego.

Ograniczenie ruchów w stawie ramiennym bez względu na etiologię, pociąga za sobą konieczność zwiększenia zakresu ruchów w stawie łopatkowo-żebro-wym. U chorych z wąskim wcięciem łopatki istnieją dogodne warunki dla mechanicznego drażnienia nerwu i powstawania neuropatii. Z chwilą wytworzenia się neuropatii każdy ruch łopatki będzie nasilał ból, przy czym w obawie przed bólem chory będzie czynnie bronił się przed ruchami łopatki. Potwierdzenie tego można uzyskać po wykonaniu znieczulenia ogólnego. Można wówczas stwierdzić różnego stopnia ograniczenia ruchów w stawie ramiennym mimo istnienia prawidłowej ruchomości w stawie łopatkowo-żebrowym.

Ani zmiany zapalne w obrębie barku, ani neuropatia nie są procesami statycznymi. I tak, różne procesy zapalne barku mogą trwać do 2 lat; podobnie zresztą jest z neuropatią (do ok. 18 miesięcy), przy czym każda z tych chorób przebiega odrębnym torem.

1

Wykonanie klasycznej blokady za pomocą ksylokainy jest mniej przydatne, gdyż jednocześnie znosi bodźce bólowe ze stożka.