DSC00157 (18)

zam.

adres dla doręczeń

^Cr.tr t< y...........................£&£■'■.........,(...Cs>fl..... -/

(dokładny vr«s I kod pociło'"'')

^w kraju    .....4/_%

tel. domowy ..

karalność za fałszywe zeznania O

tel. w pracy

.........

A

stosurjek do stron ..........o^> /

sT^s-C 'SkS&ŁlS^........

cł. A»t

(Kiedy I przez jaki sąd ora* r>a jal&a karę skaza

Z^rZ'

3p£.9ę?£;.............................\,

............^*.u.ę^..i*x3h............ttt............................................................... \g!HB

M.........IP........^wr..........2^iT

*fA‘*^!~^k***?i------r- .......'^-dfeJfc.________c=~/^........*■/+    **...    2 ~ ^    ^7;*§s

...............•__^gŁ_S...... y> -    __5Ty. /

"2^

................ę>..........-£)

........./c o i-    i

C

Aa. *

gf iv*

.......Jl^

I U

C^trA/

»T.___...

<£

«

t

............fcsćy

.........................ISlllilll i ~g?;

MaaBIKBBltagll    ¹

.........«■.......I.....—*.................S

...................

..............

/A..vrś^.ś..^.^^.f^..x₁^.,    —7? -..... .........pTl---—l

k*./*£/^    ^ ;Cr^/..^4^...............<3^........**2^.............

<W    X<^

<o.c^................Za«:

&tsSC,*-    "....................... Q.i£*rA S-*

______ u* U. u.    —PNp^Sj -^-...........e^.<=^.V—

f ^.J. /I7rz.vr.l*^.\.....*............C..........................^V-............-O:..........^...<^.._fc.^..^^Jfe8^_.

^    -------■;■*•■ ■£2x?..........0^*.s<^r. [    _______

«-    A t^rf .....hr/^f .dlsjlLa

...............C.......................|||............

ą........

......................

'*“-"-*-**-•* /    ^............(B

/C...............................jjBjl

^^--■/J .•sftdS’..**;

,<s^

^ I_______l 3^2 i ^ ^    ~

.................................^glf? 2^*'^*............

________^ ^j§g g i isiiaiiii...........•

₁<tó..._!..j:£» J«?. y^.^dŁ-r:.................&4C2.ę. ' £*■■&*■"-    .......■/?■■-..#*:f.Oi./fw...........Bp

.................................fńMB........i.................II

.............................................

Cfe g ,...........................^ęl.......

.......................ź......^Ćs>..^......................;";"TT^^::C^rfrr.......

<3?_c.

/■=?____—

-C.........

........

...........-'^s*.....-r£....................................^e..........

<zz>£    cr.ę*

.ssJSl.-----—