DSC00293 (13)

Choroby przełyku    787

Tabela 18.1. Zaawansowanie raka przełyku wg systemu TNM Stopień

zaawansowania    ^    ^

	TX zaawansowanie	NX stan węzłów nie może	MX obecność odległych
	guza nie może być ocenione	być oceniony	przerzutów nie może być oceniona
	TO brak guza pierwotnego	NO brak zajęcia węzłów	MO brak przerzutów odległych
0	TIS carcinoma in situ	NO	MO
1	Tl rak nacieka śluzówkę lub podśluzówkę	NO	MO
IIA	T2 rak nacieka mięśniówkę, ale jej nie przekracza	NO	MO
IIA	T3 rak nacieka przydankę przełyku	NO	MO
IIB	Tł	NI (okoliczny węzeł)	MO
IIB	T2	NI	MO
III	T3	NI	MO
III	T4 rak nacieka otaczające tkanki	każde N	MO
IV	każde T	każde N	Ml (stwierdza się przerzuty odległe)

Największe znaczenie dla rokowania ma zaawansowanie raka, natomiast znaczenie stopnia zróżnicowania i ploidii jest dyskutowane. Dane z różnych ośrodków nie są jednolite, a także nie zawsze porównywalne.

Poza klasycznym rakiem płaskonabłonkowym w przełyku może się rozwinąć rak płaskona-błonkowy rzekomosarkomatyczny (guz polipowa-ty o dwufazowym typie wzrostu: obok klasycznego utkania raka płaskonabłonkowego mamy wrze-cionowatokomórkowe utkanie przypominające mięsaka). Prawdopodobnie pobpowaty typ wzrostu tego raka decyduje o jego lepszym rokowaniu.

Inną rzadką postacią jest rak płaskonabłon-kowy, tzw. bazaloidny (często mylony z cylin-droma typu śbniankowegoj. Jest to rak bardzo złośliwy i źle rokujący.

Wyjątkowo rzadko może wystąpić rak płasko-nabłonkowy brodawkowaty (analogiczny do car-cinoma verrucosum jamy ustnej czy krtani). Taki rak rośnie powierzchownie w formie brodawki, nie ma dużej tendencji do naciekania w głąb, a więc dobrze rokuje.

Rak gruczołowy

Rak gruczołowy przełyku był dawniej nowotworem rzadko rozpoznawanym. Większość przypadków raków gruczołowych dolnej części przełyku traktowana była jako wtórne nacieki tego narządu przez raka gruczołowego wywodzącego się z okolicy wpustu żołądka. Obecnie wiemy, iż znakomita większość przypadków raka gruczołowego dolnej 1/3 przełyku wywodzi się z tego narządu i powstaje na podłożu tzw. przełyku Barretta.

Przełyk Barretta polega (jak wspomniano powyżej) na występowaniu w śluzówce przełyku ognisk pokrytych nabłonkiem gruczołowym wykazującym cechy błony śluzowej typu jelitowego. Jest to więc metaplazja nabłonka; przy czym — prócz przypadków metaplazji dokonanej są też przypadki metaplazji niedokonanej. Prawdopodobnie początek przełyku Barretta ma miejsce w czasie gojenia nadżerki błony śluzowej przełyku powstałej skutkiem choroby reflukso-wej. W trakcie gojenia owrzodzenia przełyku komórki zapasowe (komórki pnia) wykazują zaburzenia różnicowania i ulegają metaplazji żołądkowej, jelitowej lub pośredniej. Karcyno-geneza w przełyku Barretta jest zjawiskiem wieloczynnikowym, tylko częściowo poznanym. W powstawaniu przełyku Barretta, prócz czynników genetycznych, najważniejszy jest refluks żołądkowo-przełykowy. Dość wcześnie dochodzi w metaplastycznym nabłonku do nadekspresji genu p53, potem zaś mutacji p53. Prowadzi to do wzrostu liczby komórek włączających się do fazy G1 i S cyklu komórkowego przy zaburzonej kontroli tego cyklu i braku naprawy DNA, a dalej do niestabilności DNA, wzrostu aktywności proliferacyjnej nabłonka metaplastycznego, a morfologicznie do dysplazji. Przy dalszej progresji dochodzi do rozwoju raka. Istnieje 5-10% zagrożenie rozwojem raka gruczołowego u 50-let-niego pacjenta z przełykiem Barretta, a 7-15% pacjentów ma już raka w momencie rozpoznania przełyku Barretta. Przełykowi Barretta może też towarzyszyć rak płaskonabłonkowy. W przypadku przełyku Barretta z dysplazją istotna jest kontrola błony śluzowej z otoczenia znalezionego ogniska dysplazji, a po wykluczeniu raka częste badania kontrolne dla uchwycenia progresji zmian i wyboru optymalnego czasu