Lęk jako mechanizm działania
placebo
M E C H A N I Z M Y D Z I A A
A N I A P L A C E B O
W Y K A
A D 6
Mechanizmy działania placebo
Osobowość ( placebo reactor )?
Lęk
Warunkowanie klasyczne
Oczekiwania reakcji
Oczekiwania reakcji
Procesy neurochemiczne
Osobowość i placebo
C Z Y I S T N I E J 
O S O B Y P O D A T N E N A
D Z I A A
A N I E P L A C E B O ?
Poszukiwania  placebo reactor/responder
Nie udało się jednoznacznie zidentyfikować cech
osób podatnych na placebo  wyniki badań są zbyt
zróżnicowane (Shapiro i Shapiro, 1997)
Jedyny powtarzający się w badaniach związek
zachodzi między poziomem lęku jako cechy a reakcją
zachodzi między poziomem lęku jako cechy a reakcją
na placebo (Buckalew, Ross i Starr, 1981)
Ta sama osoba może odmiennie reagować na placebo
w różnych sytuacjach (Liberman, 1964)
Podatność na sugestię
W niewielu badaniach stwierdza się związek między
podatnością na sugestię a reakcją na placebo
De Pascalis, Chiaradia i Carotenuto (2002):
najsilniejszy efekt placebo u osób o wysokiej
podatności na sugestię, które otrzymały sugestie
podatności na sugestię, które otrzymały sugestie
wzbudzające wysokie oczekiwania co do skuteczności
leku
Optymizm
Geers, Helfer, Kosbab, Weiland i Landry (2005):
Osobowość i czynniki sytuacyjne wchodzą w interakcję w
determinowaniu reakcji na placebo
Pesymiści byli bardziej podatni na negatywne placebo, jeśli
byli poinformowani, że otrzymują aktywny środek, który
byli poinformowani, że otrzymują aktywny środek, który
pogarsza samopoczucie , ale nie wtedy, kiedy wiedzieli, że
otrzymali albo aktywny środek, albo placebo
Geers, Kosbab, Helfer, Weiland i Welman (2007):
Optymizm był pozytywnie skorelowany z jakością snu u osób,
które poinformowano, że placebo poprawi ich sen, ale nie u
badanych, którzy byli poddani takiej samej procedurze, ale bez
wzbudzania pozytywnych oczekiwań
Optymizm
Morton, Watson, El-Deredy i Jones (2009):
Wysoki poziom optymizmu predyktorem reakcji na placebo u
osób, które dwukrotnie zareagowały na placebo
Lęk, ból i placebo
C Z Y L 
K S P R Z Y J A D Z I A A
A N I U P L A C E B O ?
Wymiary bólu
Beecher (1959a, 1959b, 1972) rozróżnił dwa
nierozłączne wymiary reakcji na ból:
Doznanie (sensation)  ma pierwotny charakter; odnosi się do
intensywności działającego bodz
ca bólowego
Reakcja (reaction)  proces wtórny; obejmuje indywidualną
percepcję doznania oraz reakcję na doznanie, uzależnioną od
percepcję doznania oraz reakcję na doznanie, uzależnioną od
czynników psychologicznych, wśród których główną rolę
odgrywa lęk
Reakcja na bodziec bólowy nie zależy jedynie od siły
bodz
ca, ale także od zmiennych psychologicznych, w
tym poziomu odczuwanego lęku
Brak bezpośredniego związku między intensywnością
bodz
ca bólowego a siłą odczuwanego bólu
Analgetyki, placebo i ból
Nawet duże dawki silnych analgetyków nie zawsze
łagodzą ból wywołany eksperymentalnie, podczas
gdy ból kliniczny jest zawsze podatny na działanie
nawet niewielkich dawek silnych analgetyków
(Beecher, 1959a, 1959b, 1960, 1972)
Efektywność placebo podawanego pod pozorem
analgetyku w przypadku bólu klinicznego jest
znacznie większa niż w sytuacji bólu wzbudzanego
eksperymentalnie (Beecher, 1955, 1960; Evans, 1974)
Im poważniejsze zaburzenie (np. silniejszy ból), tym
większa skuteczność placebo (Beecher, 1955, 1956,
1960; Levine, Gordon, Bornstein i Fields, 1979)
Ból kliniczny a eksperymentalny
Beecher (1959a, 1972):
W przypadku bólu klinicznego dominuje komponent reakcji, a
przy bólu eksperymentalnym  doznania
Przyczyną różnicy między bólem eksperymentalnym a
klinicznym jest poziom odczuwanego lęku  ból kliniczny
klinicznym jest poziom odczuwanego lęku  ból kliniczny
wywołuje znacznie większy poziom lęku niż ból wzbudzany
eksperymentalnie
Analgetyki i placebo nie mają wpływu na doznaniowy
komponent bólu, lecz działają jedynie na element reakcji 
obniżają poziom lęku, który w przypadku bólu klinicznego jest
wyższy niż w sytuacji bólu wzbudzanego eksperymentalnie
Lęk a ból
Sternbach (1968):
Przy stałym poziomie intensywności bodz
ca bólowego (bez
zmian komponentu doznaniowego) można zwiększać lub
zmniejszać siłę reakcji na ból poprzez zwiększanie lub
zmniejszanie siły lęku
Osoby, którym wzrośnie lęk w trakcie badania lub ci, którzy
mają wysoki poziom lęku jako cechy mogą odczuwać silniejszy
ból
Nawet w laboratorium można wywołać ból nierozróżnialny od
klinicznego, jeśli silnej stymulacji bólowej (komponent
doznaniowy) towarzyszy umiarkowany poziom lęku
(komponent reakcji)
Analgetyki, placebo, lęk i ból
W przypadku wzbudzenia silnego lęku, nawet ból
eksperymentalny jest tak samo podatny na działanie
analgetyków, jak kliniczny (Beecher, 1959a)
Skuteczność placebo jest wprost proporcjonalna do
siły odczuwanego lęku (Beecher, 1955, 1956, 1960)
siły odczuwanego lęku (Beecher, 1955, 1956, 1960)
W przypadku poważnych schorzeń (np. silnego bólu
klinicznego) lęk jest większy, więc efektywność
placebo także wzrasta
Placebo oddziałuje na wtórny składnik reakcji na ból,
zmniejszając odczuwany lęk (McGlashan, Evans i
Orne, 1969)
Placebo, lęk i ból - badania
W wyniku podania placebo pod pozorem środka
przeciwbólowego obniżał się zarówno poziom bólu,
jak i lęku (Gryll i Katahn, 1978)
Analgetyczny efekt placebo jest związany z redukcją
lęku przed bólem (de Jong, van Baast, Arntz i
lęku przed bólem (de Jong, van Baast, Arntz i
Merckelbach, 1996)
Zarówno wzrost siły analgetycznego działania
placebo, jak i aktywnego analgetyku z czasem
związany jest ze zmniejszeniem się siły lęku, a
związek między lękiem a działaniem placebo i
analgetyku pojawia się dopiero po pewnym czasie
(Vase, Robinson, Verne i Price 2005)
Placebo, lęk i ból - badania
Morton, Watson, El-Deredy i Jones (2009):
Niski poziom lęku jako stanu predyktorem reakcji na placebo u
osób, które dwukrotnie zareagowały na placebo
Poziom lęku jako stano zmniejszył się w drugiej sesji w
porównaniu do pierwszej
porównaniu do pierwszej
Lęk jako cecha i stan
Cattell i Scheier (1961) rozróżnili lęk jako
uogólnioną, stałą cechę jednostki w rozumieniu
psychologii różnic indywidualnych od lęku jako
przemijającego stanu wzbudzanego sytuacyjnie
Evans (1974) wykazał, że u osób o wysokim poziomie
Evans (1974) wykazał, że u osób o wysokim poziomie
cechy lęku placebo zwiększa tolerancję bólu
Dzięki zastosowaniu placebo osoby lękliwe uzyskują kontrolę
nad swoim lękiem, gdyż chwilowo przypisują go odczuwanemu
bólowi?
Lęk jako cecha i stan
Evans (1985) wykazał, że poziom cechy lęku nie był
bezpośrednio związany ze wzrostem tolerancji bólu po
przyjęciu placebo, podczas gdy zmiany w poziomie stanu
lęku spowodowały istotne zmiany w tolerancji bólu
U badanych, u których poziom lęku wzrósł po przyjęciu placebo,
U badanych, u których poziom lęku wzrósł po przyjęciu placebo,
zmniejszyła się tolerancja bólu
Ci, u których poziom lęku spadł, doświadczyli zwiększenia tolerancji
bólu
Wśród tych pierwszych zarówno ci o wysokim, jak i niskim poziomie
cechy lęku po przyjęciu placebo doświadczali zwiększenia tolerancji
bólu
Ci, których charakteryzował wysoki poziom cechy lęku, doświadczali
większego spadku stanu lęku, a zarazem większej tolerancji bólu
Hiperalgezja, lęk i placebo
Benedetti, Amanzio, Casadio, Oliaro i Maggi (1997):
Placebo podawane pod pozorem substancji zwiększającej ból,
wywoływało hiperalgezję
Jeśli jednak do placebo dodano proglumid, to nie dochodziło
do zwiększenia siły bólu
do zwiększenia siły bólu
Proglumid jest antagonistą cholecystokininy, która ma
właściwości wywoływania stanów lękowych
Leki przeciwlękowe i antydepresyjne są skuteczne w
kontroli bólu
Efekt negatywnego placebo związany jest ze
zwiększeniem poziomu lęku
Hiperalgezja, lęk i placebo
Staats, Staats i Hekmat (2001):
Osoby o wysokim poziomie lęku związanego z bólem jako
cechy charakteryzowała większa intensywność bólu, niższy
próg bólu, mniejsza tolerancja bólu, większy niepokój związany
z bólem, niższa samoocena możliwości radzenia sobie z bólem
oraz gorszy nastrój (w tym większy niepokój)
oraz gorszy nastrój (w tym większy niepokój)
Po otrzymaniu sugestii placebo ten negatywny wpływ lęku
został osłabiony, podczas gdy sugestia negatywnego placebo
doprowadziła do jego uwydatnienia
Osoby o wysokim poziomie lęku były bardziej podatne
zarówno na działanie placebo, jak i negatywnego placebo.
Połączony wpływ lęku i placebo/negatywnego placebo był
silniejszy niż któregokolwiek z tych czynników osobno
Hiperalgezja, lęk i placebo
Bąbel (2008):
Badani, którzy otrzymywali maść placebo pod pozorem
substancji zwiększającej siłę bólu, odczuwali istotnie silniejszy
ból w miejscu posmarowanym maścią niż w miejscu bez maści,
choć siła bodz
ców bólowych podawanych w oba miejsca była
identyczna
identyczna
Wzrost siły odczuwanego bólu w miejscu posmarowanym
maścią był istotnie związany ze wzrostem poziomu stanu lęku
Stan lęku był istotnym predyktorem siły odczuwanego bólu
Ani siła bólu, ani stan lęku nie miały żadnego związku z
poziomem cechy lęku mierzonej przy pomocy Inwentarza
Stanu i Cechy Lęku (ISCL) autorstwa Spielbergera
Stan i cecha lęku a ból
Spielberger (1966):
Cecha lęku określa charakterystyczną dla danej osoby
podatność na reagowanie stanem lęku w sytuacjach
zagrażających
Poziom cechy lęku powinien pozwalać przewidzieć nasilenie
Poziom cechy lęku powinien pozwalać przewidzieć nasilenie
stanu lęku w sytuacjach zagrażających
Stan i cecha lęku a ból
Endler i Hunt (1969):
Poziom cechy lęku i sytuacja zagrożenia w znikomym stopniu
(ok. 5% każdy z czynników) pozwalają przewidzieć siłę stanu
lęku
Interakcja obu czynników (cechy lęku i sytuacji) oraz sposobu
wyrażania się lęku (subiektywne odczucie, zachowanie, reakcje
wyrażania się lęku (subiektywne odczucie, zachowanie, reakcje
fizjologiczne) pozwalają w sumie wyjaśnić poziom stanu lęku w
stopniu większym niż 30%
Koncepcja cechy lęku w ujęciu Spielbergera (1966) dotyczy
zagrożenia własnego ja jako z
ródła lęku
Lęk wzbudzają takie sytuacje, które zagrażają poczuciu własnej
wartości człowieka, poczuciu kompetencji, pozycji społecznej
lub wizerunkowi w oczach innych
Stan i cecha lęku a ból
Endler i Shedletsky (1974):
Osoby o wysokim poziomie tak rozumianej cechy lęku reagują
zwiększeniem stanu lęku tylko w sytuacjach zagrożenia ja, a nie
fizycznego
Cecha lęku jest wielowymiarowa i musi uwzględniać także inne
- poza Spielbergerowskim zagrożeniem ja  sytuacje
wywołujące lęk
wywołujące lęk
Stan lęku jest funkcją interakcji czynników osobowościowych
(cecha lęku) i sytuacyjnych
Im większa zgodność sytuacji z typem cechy lęku, tym większa
moc predykcyjna cechy lęku dla poziomu stanu lęku w takiej
sytuacji
Poziom cechy lęku mierzonej ISCL nie jest związany z siłą
stanu lęku w przypadku podawania bodz
ców bólowych
(zagrożenie fizyczne)
Skala Objawów Lęku Związanego z Bólem
Pain Anxiety Symptoms Scale
McCracken, Zayfert i Gross (1992)
Podskale:
Niepokój poznawczy
Unikanie/ucieczka
Nastawienie lękowe
Objawy fizjologiczne lęku
Reasumując&
W wyniku zastosowania placebo pod pozorem
analgetyku zmniejsza się poziom lęku i poziom
odczuwanego bólu
Placebo oddziałuje na komponent reakcji
Prawdopodobieństwo analgetycznego działania
Prawdopodobieństwo analgetycznego działania
placebo rośnie wraz ze wzrostem siły lęku, co wyraża
się m.in. większą podatnością na placebo osób o
wysokim poziomie cechy lęku związanego z bólem
Reasumując&
W przypadku zastosowania negatywnego placebo
pod pozorem środka zwiększającego ból wzrasta
zarówno siła odczuwanego bólu, jak i lęku
Wzrost siły lęku świadczy o aktywacji komponentu
reakcji
reakcji
Na działanie negatywnego placebo bardziej podatne
są osoby o wysokim poziomie cechy lęku
Implikacje praktyczne
Lekarz lub terapeuta powinien starać się określić siłę
lęku odczuwanego przez pacjenta i - w przypadku
stwierdzenia jej wysokiego poziomu - starać się ją
redukować
Działanie takie powinno towarzyszyć stosowaniu
Działanie takie powinno towarzyszyć stosowaniu
środków przeciwbólowych
Istotne jest także dążenie do unikania nadmiernego
wzbudzania lęku, który może nie tylko zwiększyć
symptomy bólu, ale i zniwelować skutki działania
analgetyków
Czy tylko ból?
Czy koncepcja lęku jako mechanizmu działania
placebo jest specyficzna wyłącznie dla
analgetycznego i hiperalgetycznego działania
placebo?
W przypadku placebo podawanego pod pozorem środka
W przypadku placebo podawanego pod pozorem środka
pobudzającego nie dochodzi do zmniejszenia odczuwanego
lęku w odróżnieniu od placebo podawanego pod pozorem
substancji relaksującej (Flaten, 1998)
W przypadku reakcji astmatycznych brak jest związku między
stanem i cechą lęku a reakcjami na placebo i negatywne
placebo (Butler i Steptoe, 1986)
Do rozstrzygnięcia
Czy zmiana siły bólu w wyniku zastosowania placebo
lub negatywnego placebo jest skutkiem czy przyczyną
zmniejszenia/zwiększenia się poziomu lęku?