Lęk a warunkowanie klasyczne
i oczekiwania
M E C H A N I Z M Y D Z I A A
A N I A P L A C E B O
W Y K A
A D 1 3
Teza
Rola lęku w działaniu placebo wtórna w stosunku do
procesu warunkowania i oczekiwań
Działanie lęku można wyjaśnić w terminach koncepcji
warunkowania klasycznego i oczekiwań
Mechanizm lękowy stanowi raczej rezultat warunkowania i
Mechanizm lękowy stanowi raczej rezultat warunkowania i
oczekiwań niż samoistną przyczynę działania placebo
Lęk a warunkowanie klasyczne
Lęk jest reakcją warunkową
Bodz
ce warunkowe skojarzone z poczÄ…tkiem choroby lub jej
symptomami (negatywne placebo) również mogą wywoływać
lęk
Bodz
ce warunkowe skojarzone z oznakami ustępowania
choroby lub aktywnymi środkami lub procedurami leczącymi
choroby lub aktywnymi środkami lub procedurami leczącymi
(placebo) mogą ten lęk redukować
Zmiana poziomu lęku jest jedynie przykładem
działania warunkowania i nie można jej uznać za
osobny mechanizm
Lęk nie zawsze jest jednak reakcją wyuczoną
Nie w każdym przypadku można zredukować zmiany lęku do
efektów procesu warunkowania
Lęk a oczekiwania
Istnieje bezpośrednia relacja przyczynowo-skutkowa
pomiędzy oczekiwaniami reakcji i póz
niejszym -
odpowiadajÄ…cym oczekiwaniom - subiektywnym
doświadczeniem
Także wpływ oczekiwań na reakcje fizjologiczne może
Także wpływ oczekiwań na reakcje fizjologiczne może
mieć charakter bezpośredni, jeśli reakcje te stanowią
cześć fizjologicznego substratu subiektywnych
doświadczeń
Lęk a oczekiwania
Istnieją przypadki działania placebo, kiedy wpływa
ono na reakcje fizjologiczne, które nie stanowią części
fizjologicznego substratu subiektywnego
doświadczenia
W takich sytuacjach uzasadnione jest poszukiwanie
W takich sytuacjach uzasadnione jest poszukiwanie
mechanizmów pośredniczących między oczekiwaniami a
reakcjami fizjologicznymi
Kirsch (1997) pyta, czy takie reakcje sÄ… specyficzne dla
aktywacji konkretnych oczekiwań (jak ma to miejsce w
przypadku reakcji fizjologicznych będących częścią
substratu stanów psychicznych) czy też stanowią one
funkcjÄ™ bardziej globalnych zmian psychologicznych, na
przykład poziomu lęku
Lęk a oczekiwania
Choroba budzi lęk
Przyjęcie placebo rodzi oczekiwanie złagodzenia
objawów i przejęcia kontroli nad chorobą, co
powodować może zmniejszenie lęku, a w
konsekwencji zmiany zarówno w zakresie innych
konsekwencji zmiany zarówno w zakresie innych
zmiennych psychologicznych, jak i obiektywnie
mierzonych zmiennych fizjologicznych
Zmniejszony poziom lęku może także doprowadzić do
zmian w zachowaniu, które zwrotnie spowodują
poprawÄ™ stanu zdrowia
Lęk a oczekiwania
Zwiększony poziom lęku może doprowadzić do
negatywnych zmian zarówno na poziomie
subiektywnego doświadczenia, jak i reakcji
fizjologicznych
Zmiana poziomu lęku nie jest bezpośrednim
Zmiana poziomu lęku nie jest bezpośrednim
rezultatem zastosowania placebo, lecz jest wzbudzona
przez oczekiwania
Zmiana poziomu lęku stanowi mechanizm pośredniczący
między oczekiwaniami a skutkami działania placebo
Mechanizmy globalne
i plastyczne
C Z Y L 
K M O Ż N A O D C Z U W A Ć T Y L K O W
O D N I E S I E N I U D O C A A
E G O C I A A
A ?
Mechanizmy globalne i plastyczne
Montgomery i Kirsch (1996) rozróżnili mechanizmy
odpowiedzialne za redukcję bólu przez placebo na:
Globalne (global)  wywołują ogólne zmiany w percepcji
bólu  wpływają na odczuwanie bólu w całym ciele, a nie tylko
w jednym konkretnym miejscu, np. uwolnienie opiatów
w jednym konkretnym miejscu, np. uwolnienie opiatów
endogennych, redukcja lęku
Plastyczne (flexible)  szersza kategoria, obejmujÄ…cÄ…
mechanizmy globalne; oprócz działania ogólnego mogą
wywoływać również specyficzne zmiany w percepcji bólu w
poszczególnych częściach ciała, np. oczekiwania oraz
warunkowanie klasyczne
Hipoteza
Według Montgomery ego i Kirscha (1996)
mechanizmy globalne pozwalają wyjaśnić wpływ
placebo stosowanego pod pozorem znieczulenia
miejscowego na percepcję bólu tylko w miejscu
znieczulenia
Można odczuwać mniej lęku, gdy bodziec bólowy jest stosowany
Można odczuwać mniej lęku, gdy bodziec bólowy jest stosowany
w  znieczulonej części ciała
Mechanizmy globalne nie mogą wyjaśnić redukcji bólu jedynie
w części ciała  znieczulonej przez placebo, jeśli takie same
bodz
ce bólowe są aplikowane równocześnie także do części
ciała, w której nie zastosowano placebo
Hipoteza: redukcja bólu w wyniku zastosowania
placebo może być skutkiem działania jedynie
mechanizmów plastycznych
Montgomery i Kirsch (1996)
Badacze podawali placebo do prawego lub lewego
palca wskazujÄ…cego badanych, informujÄ…c ich
jednocześnie, iż jest to skuteczny środek znieczulający
miejscowo
Połowie badanych aplikowali bodz
ce bólowe o takiej
Połowie badanych aplikowali bodz
ce bólowe o takiej
samej sile:
Równocześnie do obu palców wskazujących
Najpierw do jednego, a następnie do drugiego palca
wskazujÄ…cego
Montgomery i Kirsch (1996)
Założenia
Redukcję bólu u badanych, u których stosowano bodz
ce
bólowe naprzemiennie, będzie można wyjaśnić odwołując się
albo do mechanizmów globalnych, albo do plastycznych
Redukcja bólu u osób, u których bodz
ce bólowe stosowane były
Redukcja bólu u osób, u których bodz
ce bólowe stosowane były
równocześnie, może być wyjaśniona wyłącznie działaniem
mechanizmów plastycznych
Montgomery i Kirsch (1996)
Wyniki
W obu grupach wystąpiła istotna redukcja bólu na skutek
zastosowania placebo
Brak różnic między obiema grupami
Montgomery i Kirsch (1996) na podstawie
Montgomery i Kirsch (1996) na podstawie
uzyskanych wyników sądzą, że:
Redukcja bólu w wyniku zastosowania placebo pod pozorem
miejscowego środka znieczulającego nie może być przypisana
działaniu mechanizmów globalnych
Obalają całą grupę wyjaśnień opartych na mechanizmach
globalnych, które mogłyby równocześnie wpływać na percepcję
bólu w całym ciele w ten sam sposób
Price i in. (1999)
Price i in. (1999) twierdzą, że rezultaty ich badań
świadczą przeciwko zaangażowaniu mechanizmów
globalnych w genezÄ™ efektu placebo
Ponieważ miejsca A, B i C sąsiadowały ze sobą, za powstanie
efektu placebo tylko w obszarach B i C nie może odpowiadać
efektu placebo tylko w obszarach B i C nie może odpowiadać
żaden mechanizm globalny, wpływający na percepcję bólu w
całym ciele
Montgomery i Kirsch (1996) i Price i in. (1999)
Wątpliwości
Badacze arbitralnie uznali, że zmiany w poziomie odczuwanego
lęku mogą mieć tylko charakter globalny  brak empirycznych
dowodów
Skoro można oczekiwać zmniejszenia siły bólu tylko w jednym
Skoro można oczekiwać zmniejszenia siły bólu tylko w jednym
miejscu w warunkach równoczesnego podawania bodz
ców w
oba palce, można sobie wyobrazić w takiej sytuacji
zmniejszenie odczuwanego lęku jedynie w stosunku do
bodz
ców bólowych stosowanych w jedno miejsce
Możliwe, że w warunkach równoczesnego podawania bodz
ców
bólowych doszło do obniżenia poziomu odczuwanego lęku w
ogóle
Brak pomiaru odczuwanego lęku (podobnie jak oczekiwań)
Lęk a warunkowanie klasyczne i
oczekiwania w świetle badań
C Z Y L 
K J E S T W T Ó R N Y W O B E C
W A R U N K O W A N I A I O C Z E K I W A C
?
de Jong, van Baast, Arntz i Merckelbach (1996)
1
2 3
Grupa
oczekiwania i
warunkowanie oczekiwania
warunkowanie
Informacja o placebo Zmniejsza ból Obojętne Zmniejsza ból
Informacja
Stała Mniejsza Stała
Stała Mniejsza Stała
o sile bodz
ców
o sile bodz
ców
2 x 5 bodz
ców 25 2 x 5 bodz
ców 25 2 x 5 bodz
ców
Placebo
mm VAS mm VAS 50 mm VAS
Bez placebo 2 x 5 bodz
ców 50 mm VAS
Placebo 5 bodz
ców 50 mm VAS
Bez placebo 5 bodz
ców 50 mm VAS
Posttest
Manipulacje
de Jong, van Baast, Arntz i Merckelbach (1996)
Wyniki
W fazie manipulacji grupie 3 brak istotnych różnic między siłą
bólu odczuwaną w próbach z placebo i bez placebo
Siła reakcji przewodnictwa skórnego identyczna w próbach z
placebo i bez placebo
W postteście tylko badani z grupy 1 w próbach z placebo
odczuwali większą ulgę od bólu niż w próbach bez placebo
Różnice między siłą bólu odczuwaną w próbach z placebo i bez
placebo identyczne w grupach 1 i 2, a istotnie odmienne w grupach
1 i 3
Brak istotnych różnic w reakcji przewodnictwa skórnego ani
między grupami, ani wewnątrz grup
de Jong, van Baast, Arntz i Merckelbach (1996)
Wyniki
Różnice w oczekiwaniach odnośnie do siły odczuwanego bólu
między próbami z placebo i bez placebo wystąpiły i były takie
same w grupie 1 i 3
Nieistotna tendencja wyrażająca się większą różnicą w
poziomie lęku między próbami z placebo i bez placebo w
poziomie lęku między próbami z placebo i bez placebo w
grupie 2 niż w 1 (tylko badani w grupie 2 odczuwali większy lęk
w próbach bez placebo niż z placebo)
Różnice w oczekiwaniach i poziomie lęku między próbami
z placebo i bez placebo są istotnymi predyktorami różnic w
odczuwanej sile bólu (niewielkie oczekiwania i lęk przed bólem
w próbach z placebo związane były ze słabszym bólem)
Oczekiwania i lęk korelowały pozytywnie z siłą bólu, przy czym
lęk korelował także pozytywnie z oczekiwaniami
de Jong, van Baast, Arntz i Merckelbach (1996)
Zdaniem de Jonga i in. (1996) uzyskane przez nich
wyniki świadczą, że:
Skutki procedury warunkowania były niezależne od oczekiwań,
a warunkowanie stanowi silniejszÄ… determinantÄ™ efektu
placebo niż oczekiwania
placebo niż oczekiwania
Efekt placebo wystąpił wyłącznie w grupie 1, a w szczególności nie
wystąpił w grupie 2
de Jong, van Baast, Arntz i Merckelbach (1996)
Zdaniem de Jonga i in. (1996) uzyskane przez nich
wyniki świadczą, że:
Warunkowanie zachodzi bez pośrednictwa oczekiwań
Pozytywna korelacja między oczekiwaniami a siłą bólu;
oczekiwania istotnym predyktorem siły bólu
Tylko w grupie 2 w postteście nie było różnic oczekiwań między
Tylko w grupie 2 w postteście nie było różnic oczekiwań między
próbami z placebo i bez placebo, a tylko badani z grupy 1 w
próbach z placebo odczuwali słabszy ból
Różnice w oczekiwaniach i sile bólu między próbami z placebo i
bez placebo były takie same w grupie 1 i 2
Ale różnice w oczekiwaniach między próbami z placebo i bez
placebo były takie same w grupie 1 i 3, choć redukcja bólu
wystąpiła tylko w grupie 1 i tylko w tych grupach stwierdzono
istotne różnice w oczekiwaniach między próbami z placebo i bez
placebo
de Jong, van Baast, Arntz i Merckelbach (1996)
Wnioski
Oczekiwania nie są wystarczające do wywołania efektu placebo
Warunkowanie nie jest wystarczajÄ…ce do wzbudzenia efektu
placebo
Warunkowanie w połączeniu z oczekiwaniami wywołuje efekt
Warunkowanie w połączeniu z oczekiwaniami wywołuje efekt
placebo
Efekt placebo jest związany zarówno z redukcją oczekiwań
odnośnie do siły bólu, jak i z redukcją lęku przed bólem
Efekt placebo wystąpił jedynie na poziomie subiektywnym
BÄ…bel (2008)
1
2 3 4
Grupa
oczekiwania i
oczekiwania warunkowanie
kontrolna
warunkowanie
Informacja o placebo Zwiększa ból Zwiększa ból Obojętna Obojętna
Informacja
Stała Stała Większa Stała
o sile bodz
ców
Miejsce 1 z placebo 2 bodz
ce o subiektywnej sile 4
Miejsce 2 bez placebo 2 bodz
ce o subiektywnej sile 4
6 bodz
ców 6 bodz
ców 6 bodz
ców 6 bodz
ców
Miejsce 1 z placebo
o sile 6 o sile 4 o sile 6 o sile 4
Miejsce 2 bez placebo 6 bodz
ców o subiektywnej sile 4
Miejsce 1 z placebo 2 bodz
ce o subiektywnej sile 4
Miejsce 2 bez placebo 2 bodz
ce o subiektywnej sile 4
Posttest
Manipulacje
Pretest
BÄ…bel (2008)
4,5
Grupa 1
4,0
Grupa 2
Grupa 3
3,5
Grupa 4
3,0
3,0
2,5
2,0
1,5
Próby z placebo Próby bez maści
Siła odczuwanego bólu w preteście
BÄ…bel (2008)
Korelacje w próbach z placebo w preteście
Lęk przed
Siła bólu Oczekiwania Cecha lęku
bólem
Siła bólu - r = 0,64 *** r = 0,60 *** r = - 0,10
Oczekiwania r = 0,64 *** - r = 0,58 *** r = 0,04
Lęk przed
r = 0,60 *** r = 0,58 *** - r = - 0,01
bólem
Cecha lęku r = - 0,10 r = 0,04 r = - 0,01 -
* p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001
BÄ…bel (2008)
Korelacje w próbach bez placebo w preteście
Lęk przed
Siła bólu Oczekiwania Cecha lęku
bólem
Siła bólu - r = 0,37 ** r = 0,40 * r = - 0,15
Siła bólu - r = 0,37 ** r = 0,40 * r = - 0,15
Oczekiwania r = 0,37 ** - r = 0,67 *** r = - 0,15
Lęk przed
r = 0,40 * r = 0,67 *** - r = - 0,006
bólem
Cecha lęku r = - 0,15 r = - 0,15 r = - 0,006 -
* p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001
BÄ…bel (2008)
Wyniki analizy regresji dla siły bólu w próbach z placebo w
preteście
B ² t(37) p
Oczekiwania 0,50 0,45 3,18 0,002
Oczekiwania 0,50 0,45 3,18 0,002
Lęk przed
0,51 0,34 2,42 0,02
bólem
Cecha lęku - 0,02 - 0,12 - 1,04 0,30
Poprawiony R² = 0,47, F(3, 37) = 12,93, p < 0,001
BÄ…bel (2008)
Wyniki analizy regresji dla siły bólu w próbach bez placebo w
preteście
B ² t(37) p
Oczekiwania 0,11 0,14 0,69 0,49
Oczekiwania 0,11 0,14 0,69 0,49
Lęk przed
0,31 0,30 1,52 0,13
bólem
Cecha lęku - 0,02 - 0,13 - 0,87 0,38
Poprawiony R² = 0,13, F(3, 37) = 3,03, p < 0,05
BÄ…bel (2008)
Wyniki analizy regresji dla oczekiwań w próbach z placebo w
preteście
B ² t(37) p
Lęk przed 0,78 0,58 4,45 0,001
bólem
bólem
Poprawiony R² = 0,32, F(1, 39) = 19,88, p < 0,001
Wyniki analizy regresji dla oczekiwań w próbach bez
placebo w preteście
B ² t(37) p
Lęk przed 0,87 0,67 5,72 0,001
bólem
Poprawiony R² = 0,44, F(1, 39) = 32,81, p < 0,001
BÄ…bel (2008)
4,5
Grupa 1
4,0
Grupa 2
Grupa 3
3,5
Grupa 4
3,0
3,0
2,5
2,0
1,5
Pretest Posttest
Siła odczuwanego bólu w preteście i postteście
w próbach z placebo
BÄ…bel (2008)
Wątpliwości metodologiczne
Stwierdzenie efektu negatywnego placebo w grupie 4
Żaden ze składników maści placebo nie miał działania
hiperalgetycznego
Przed przystąpieniem do badań przeprowadzono porównanie siły
bólu odczuwanej w miejscu z placebo i bez placebo, nie
stwierdzając żadnych różnic w sile odczuwanego bólu w obu
miejscach
W grupie 3 nie stwierdzono żadnych różnic w sile odczuwanego
bólu w próbach z placebo i bez placebo
Istotnymi predyktorami podwyższonej siły bólu w próbach z
placebo były oczekiwania i lęk przed bólem - wyjaśniały one prawie
połowę wariancji zmiennej siła bólu, ale tylko w próbach z placebo
BÄ…bel (2008)
Wątpliwości metodologiczne
Przyczyny wystÄ…pienia efektu negatywnego placebo w grupie 4
przy braku efektu w grupie 3
Badani z obu grup byli poinformowani, że placebo nie ma żadnego
działania, a celem jego zastosowania jest porównanie wyników tych
grup z danymi uzyskanymi od osób, którym we wcześniej
grup z danymi uzyskanymi od osób, którym we wcześniej
przeprowadzonym eksperymencie podawano maść zwiększającą
wrażliwość na ból o takim samym kolorze i zapachu jak substancja
zastosowana w tym przypadku
Badani z grupy 4 byli poinformowani, że siła bodz
ców będzie stała w
trakcie całego badania, a osoby z grupy 3 poinformowano, że w
części 2 eksperymentu bodz
ce bólowe podawane w miejsce z
placebo będą miały większą siłę niż bodz
ce podawane w czasie
pretestu i posttestu
BÄ…bel (2008)
Wątpliwości metodologiczne
Przyczyny wystÄ…pienia efektu negatywnego placebo w grupie 4
przy braku efektu w grupie 3
W grupie 3 siła odczuwanego bólu w próbach z placebo w preteście
nie różniła się od siły bólu w próbach bez placebo, gdyż badani
mogli spodziewać się, że będzie ona większa dopiero w 2 części
mogli spodziewać się, że będzie ona większa dopiero w 2 części
Mogli oni Å‚atwo znalez
ć uzasadnienie sensowności stworzenia takiej
grupy, a pośrednio także swojego udziału w eksperymencie -
porównywano przecież reakcje badanych na bodz
ce różnej wielkości
Badani z grupy 4, nie znajdując uzasadnienia dla sensowności
stworzenia grupy, w której badanym mówi się, że otrzymują
placebo, mogli nie uwierzyć, że maść jest substancją obojętną (tezę
tę wspierają dane wskazujące na istotne pośrednictwo oczekiwań i
lęku przed bólem w powstaniu efektu negatywnego placebo w
próbach z maścią)
BÄ…bel (2008)
Wątpliwości metodologiczne
Przyczyny wystÄ…pienia efektu negatywnego placebo w grupie 4
przy braku efektu w grupie 3
Placebo działa nawet, jeśli badani są poinformowani, że otrzymują
placebo (Park i Covi, 1965)
W eksperymencie Klinger, Soost, Flor i Worm, 2007,
przeprowadzonym w podobnym paradygmacie, stwierdzono
wystąpienie efektu placebo w preteście w grupie osób
poinformowanych, iż jest to substancja obojętna
BÄ…bel (2008)
Wnioski
Samo wzbudzenie oczekiwań jest wystarczające do wywołania
efektu negatywnego placebo
Procedura warunkowania nie jest wystarczająca do wywołania
efektu negatywnego placebo i nie ma wpływu na działanie
efektu negatywnego placebo i nie ma wpływu na działanie
negatywnego placebo
WystÄ…pienie efektu negatywnego placebo zwiÄ…zane jest ze
zwiększonym poziomem lęku przed bólem
Poziom lęku przed bólem jest istotnie związany z
oczekiwaniami
Brak jest związku między poziomem cechy lęku a efektem
negatywnego placebo
BÄ…bel (2008)
Stwierdzenie istnienia istotnego związku między siłą
bólu a poziomem lęku tylko w próbach z placebo
przeczy tezie sformułowanej przez Montgomery ego i
Kirscha (1996) traktującej lęk jako mechanizm
globalny
globalny
Rezultaty wskazują, że zwiększony poziom lęku może
dotyczyć jednego miejsca, w tym przypadku
posmarowanego maścią placebo
Vase, Robinson, Verne i Price (2005)
U kobiet cierpiących na zespół nadwrażliwości jelita
grubego wywoływano ból przez doodbytnicze
rozszerzanie jelita grubego
Pomiar oczekiwań, pragnienia ulgi od bólu oraz lęku
2 minuty i 22 minuty po zastosowaniu placebo,
2 minuty i 22 minuty po zastosowaniu placebo,
lidokainy lub braku interwencji
Pomiar siły i stopnia nieprzyjemności bólu co 5
minut przez 40 minut
Przed podaniem placebo, lidokainy lub brakiem
interwencji ukryte podanie soli fizjologicznej lub
naloksonu
Vase, Robinson, Verne i Price (2005)
Wyniki
Zarówno lidokaina, jak i placebo wywołały analgezję tej samej
wielkości
Wzrost wielkości efektu placebo z czasem
Nalokson nie miał wpływu na wielkość analgezji
Nalokson nie miał wpływu na wielkość analgezji
Oczekiwania, pragnienie ulgi od bólu oraz lęk nie były
istotnymi predyktorami efektu placebo ani lidokainy 2 min. po
ich podaniu, ale oczekiwania były istotnym predyktorem 22
min. po podaniu placebo/lidokainy
Wysokie pozytywne korelacje między lękiem, oczekiwaniami i
bólem
Vase, Robinson, Verne i Price (2005)
Wyniki
Niższy poziom oczekiwań, pragnienia ulgi od bólu i lęku po
otrzymaniu placebo i lidokainy (brak różnic) niż po braku
interwencji
W warunku z placebo i lidokainą po 22 minutach niższe
W warunku z placebo i lidokainą po 22 minutach niższe
oczekiwania, pragnienie ulgi od bólu i lęk niż po 2 minutach,
podczas gdy w warunku bez interwencji tendencja do wzrostu
oczekiwań
Vase, Robinson, Verne i Price (2005)
Wnioski
Efekt placebo wywołany przez oczekiwania równy efektowi
lidokainy
U podłoża efektu placebo wzbudzonego oczekiwaniami nie
leżało wydzielanie opiatów endogennych
leżało wydzielanie opiatów endogennych
Wzrost wielkości efektu placebo z czasem, któremu
towarzyszył spadek oczekiwań, pragnienia ulgi od bólu i lęku
Istotny, pozytywny związek lęku, oczekiwań i siły bólu
Podsumowanie
W Z A J E M N E R E L A C J E M I 
D Z Y
M E C H A N I Z M A M I D Z I A A
A N I A P L A C E B O
Podsumowanie
Lęk przed bólem jako stan jest istotnym czynnikiem
w genezie efektu placebo i efektu negatywnego
placebo
Mechanizm oczekiwań jest ściśle związany z
mechanizmem lękowym
mechanizmem lękowym
Brak sensowności wprowadzania podziału na
mechanizmy globalne i plastyczne
Z dotychczasowych danych wynika, że wszystkie zbadane do tej
pory mechanizmy działania placebo mają charakter plastyczny
Kwestie otwarte
Jakie są relacje między warunkowaniem klasycznym
a lękiem przed bólem jako stanem?
Czy mechanizm lękowy pośredniczy w powstawaniu
efektów oczekiwań i/lub warunkowania klasycznego
czy też jest niezależnym mechanizmem, zdolnym do
czy też jest niezależnym mechanizmem, zdolnym do
samodzielnego wzbudzenia działania placebo?