Warunkowanie klasyczne
czy oczekiwania? Wnioski z badań
Część 2
M E C H A N I Z M Y D Z I A A
A N I A P L A C E B O
W Y K A
A D 1 2
Amanzio i Benedetti (1999)
Grupa Dzień 1 Dzień 2 Dzień 3 Dzień 4 Dzień 5
1: bez interwencji --- --- --- ---
2: ukryty nalokson --- nalokson --- nalokson
sól
3: oczekiwania --- ---
fizjologiczna
4: oczekiwania i nalokson --- nalokson ---
sól
5: warunkowanie i oczekiwania --- morfina morfina ---
fizjologiczna
fizjologiczna
6: warunkowanie, oczekiwania i nalokson --- morfina morfina nalokson ---
sól
7: warunkowanie bez oczekiwań --- morfina morfina ---
fizjologiczna
8: warunkowanie bez oczekiwań i nalokson --- morfina morfina nalokson ---
sól
9: warunkowanie i oczekiwania --- ketorolak ketorolak ---
fizjologiczna
10: warunkowanie, oczekiwania i nalokson --- ketorolak ketorolak nalokson ---
sól
11: warunkowanie bez oczekiwań --- ketorolak ketorolak ---
fizjologiczna
12: warunkowanie bez oczekiwań i nalokson --- ketorolak ketorolak nalokson ---
Amanzio i Benedetti (1999)
Grupa Dzień 1 Dzień 2 Dzień 3 Dzień 4 Dzień 5
1: bez interwencji --- --- --- ---
2: ukryty nalokson --- nalokson --- nalokson
sól
3: oczekiwania --- ---
fizjologiczna
4: oczekiwania i nalokson --- nalokson ---
sól
5: warunkowanie i oczekiwania --- morfina morfina ---
fizjologiczna
fizjologiczna
6: warunkowanie, oczekiwania i nalokson --- morfina morfina nalokson ---
sól
7: warunkowanie bez oczekiwań --- morfina morfina ---
fizjologiczna
8: warunkowanie bez oczekiwań i nalokson --- morfina morfina nalokson ---
sól
9: warunkowanie i oczekiwania --- ketorolak ketorolak ---
fizjologiczna
10: warunkowanie, oczekiwania i nalokson --- ketorolak ketorolak nalokson ---
sól
11: warunkowanie bez oczekiwań --- ketorolak ketorolak ---
fizjologiczna
12: warunkowanie bez oczekiwań i nalokson --- ketorolak ketorolak nalokson ---
Amanzio i Benedetti (1999)
Wyniki
Grupy 3 i 4: Oczekiwania są wystarczające do wywołania efektu
placebo, a ich działanie jest blokowane przez nalokson
Grupy 5, 7, 9 i 11: Warunkowanie jest wystarczające do
wywołania efektu placebo, ale jego siłę zwiększają oczekiwania
Grupy 6 i 8: Efekt placebo wzbudzony przez warunkowanie na
Grupy 6 i 8: Efekt placebo wzbudzony przez warunkowanie na
morfinę oraz warunkowanie na morfinę i oczekiwania jest
całkowicie blokowany przez nalokson
Grupy 9 i 10: Efekt placebo wzbudzony przez warunkowanie na
ketorolak oraz oczekiwania jest tylko częściowo blokowany
przez nalokson
Grupy 11 i 12: Efekt placebo wywołany przez samo
warunkowanie na ketorolak nie jest wrażliwy na wpływ
naloksonu
Amanzio i Benedetti (1999)
Wątpliwości metodologiczne
Brak pomiaru oczekiwań
Czy manipulacja oczekiwaniami powiodła się?
Czy oczekiwania pośredniczyły w efektach wywołanych przez
warunkowanie?
Czy wystąpienie efektu placebo w grupie z samymi
oczekiwaniami (grupa 3) to skutek wpływu oczekiwań czy też
uprzedniego warunkowania?
Brak istotnej statystycznie różnicy między wynikami grupy z
warunkowaniem na ketorolak bez oczekiwań (grupa 11) i grupą
z warunkowaniem na ketorolak i oczekiwaniami (grupa 9)
Amanzio i Benedetti (1999)
Wnioski
Warunkowanie jest wystarczające do wywołania efektu placebo
Oczekiwania są wystarczające do wzbudzenia efektu placebo
A
ączne działanie warunkowania i oczekiwań wywołuje
silniejszy efekt placebo niż samo warunkowanie
silniejszy efekt placebo niż samo warunkowanie
Efekt placebo wzbudzany przez oczekiwania uzyskiwany jest za
pośrednictwem systemu opiatowego
Efekt placebo wzbudzany przez warunkowanie może być
uzyskiwany za pośrednictwem systemu opiatowego, jak i
nieopiatowego w zależności od substancji, która jest bodz
cem
bezwarunkowym
Benedetti i in. (2003)
eksperyment I  ból
Grupa
Dzień 1 Dzień 2 Dzień 3 Dzień 4 Dzień 5
1: kontrolna
--- --- --- --- ---
2: oczekiwania placebo +
analgezji --- sugestia ---
analgezji
3: oczekiwania placebo +
3: oczekiwania placebo +
hiperalgezji --- sugestia ---
hiperalgezji
4: warunkowanie i placebo +
oczekiwania --- ketorolak ketorolak sugestia ---
analgezji analgezji
5: warunkowanie
analgezji i placebo +
oczekiwania --- ketorolak ketorolak sugestia ---
hiperalgezji hiperalgezji
Benedetti i in. (2003)
eksperyment I  ból
Grupa
Dzień 1 Dzień 2 Dzień 3 Dzień 4 Dzień 5
1: kontrolna
--- --- --- --- ---
2: oczekiwania
sugestia
--- ---
analgezji
analgezji
3: oczekiwania
3: oczekiwania
sugestia
sugestia
--- ---
hiperalgezji
hiperalgezji
4: warunkowanie i
sugestia
oczekiwania --- ketorolak ketorolak ---
analgezji
analgezji
5: warunkowanie
analgezji i
sugestia
oczekiwania --- ketorolak ketorolak ---
hiperalgezji
hiperalgezji
Benedetti i in. (2003)
eksperyment I  ból
Wątpliwości metodologiczne
Brak grupy z samym warunkowaniem
W przypadku efektu negatywnego placebo w ogóle nie
zbadano wpływu warunkowania na jego wystąpienie
Brak pomiaru oczekiwań
Brak pomiaru oczekiwań
Czy manipulacja oczekiwaniami powiodła się?
Czy oczekiwania pośredniczyły w efektach wywołanych przez
warunkowanie?
Czy wystąpienie efektu placebo w grupie z samymi
oczekiwaniami (grupa 2) to skutek wpływu oczekiwań czy też
uprzedniego warunkowania?
Benedetti i in. (2003)
eksperyment I  ból
Wnioski
Oczekiwania są wystarczające do wywołania efektu placebo
(grupa 2) i efektu negatywnego placebo (grupa 3)
Oczekiwania są w stanie odwrócić skutki warunkowania (grupa
5)
5)
Połączony wpływ warunkowania i oczekiwań wywołuje
silniejszy efekt placebo (grupa 4) niż same oczekiwania (grupa
3)
Benedetti i in. (2003)
eksperyment II  choroba Parkinsona
2
4 tygodnie
tygodnie Warunek Eksperyment
przed
przed
wielokrotnie 1: warunkowanie
wyłączony wyłączony włączony
wyłączany (warunek
stymulator stymulator stymulator
stymulator stymulator stymulator
stymulator kontrolny)
stymulator kontrolny)
wielokrotnie 2: warunkowanie
wyłączony wyłączony włączony
wyłączany i oczekiwania
stymulator stymulator stymulator
stymulator pogorszenia
wielokrotnie 3: warunkowanie
wyłączony wyłączony włączony
wyłączany i oczekiwania
stymulator stymulator stymulator
stymulator poprawy
Benedetti i in. (2003)
eksperyment II  choroba Parkinsona
2
4 tygodnie
tygodnie Warunek Eksperyment
przed
przed
wielokrotnie 1: warunkowanie
wyłączony wyłączony włączony
wyłączany (warunek
stymulator stymulator stymulator
stymulator stymulator stymulator
stymulator kontrolny)
stymulator kontrolny)
wielokrotnie 2: warunkowanie
wyłączony wyłączony włączony
wyłączany i oczekiwania
stymulator stymulator stymulator
stymulator pogorszenia
wielokrotnie 3: warunkowanie
wyłączony wyłączony włączony
wyłączany i oczekiwania
stymulator stymulator stymulator
stymulator poprawy
Benedetti i in. (2003)
eksperyment II  choroba Parkinsona
Benedetti i in. (2003) sądzą, że brak efektu
negatywnego placebo w warunku 3 jest efektem
wzbudzenia oczekiwań poprawy, a cały eksperyment
dowodzi kluczowej roli oczekiwań
W warunku 1 też nie wystąpił efekt negatywnego placebo
W warunku 1 też nie wystąpił efekt negatywnego placebo
Brak warunku z samymi oczekiwaniami
Brak pomiaru oczekiwań
Czy manipulacja oczekiwaniami powiodła się?
Czy oczekiwania pośredniczyły w efektach wywołanych przez
warunkowanie?
Benedetti i in. (2003)
eksperyment II  choroba Parkinsona
Wnioski
Oczekiwania w połączeniu z warunkowaniem są w stanie
wywołać efekt negatywnego placebo (warunek 2)
Samo warunkowanie nie jest wystarczające do wywołania
efektu negatywnego placebo (warunek 1)
efektu negatywnego placebo (warunek 1)
Oczekiwania sprzeczne z warunkowaniem nie są w stanie
wywołać efektu placebo (warunek 3)
Benedetti i in. (2003)
eksperyment III  hormony
Grupa Dzień 1 Dzień 2 Dzień 3
1: bez interwencji --- --- ---
2: oczekiwania wzrostu placebo + sugestia
wzrostu HW
3: oczekiwania spadku placebo + sugestia
spadku HW
4: warunkowanie wzrostu i sumatriptan sumatriptan placebo + sugestia
oczekiwania wzrostu wzrostu HW
oczekiwania wzrostu wzrostu HW
5: warunkowanie wzrostu i sumatriptan sumatriptan placebo + sugestia
oczekiwania spadku spadku HW
6: oczekiwania spadku placebo + sugestia
spadku kortyzolu
7: oczekiwania wzrostu placebo + sugestia
wzrostu kortyzolu
8: warunkowanie spadku i sumatriptan sumatriptan placebo + sugestia
oczekiwania spadku spadku kortyzolu
9: warunkowanie spadku i sumatriptan sumatriptan placebo + sugestia
oczekiwania wzrostu wzrostu kortyzolu
Benedetti i in. (2003)
eksperyment III  hormony
Grupa Dzień 1 Dzień 2 Dzień 3
1: bez interwencji --- --- ---
2: oczekiwania wzrostu placebo + sugestia
wzrostu HW
3: oczekiwania spadku placebo + sugestia
spadku HW
4: warunkowanie wzrostu i sumatriptan sumatriptan placebo + sugestia
oczekiwania wzrostu wzrostu HW
oczekiwania wzrostu wzrostu HW
5: warunkowanie wzrostu i sumatriptan sumatriptan placebo + sugestia
oczekiwania spadku spadku HW
6: oczekiwania spadku placebo + sugestia
spadku kortyzolu
7: oczekiwania wzrostu placebo + sugestia
wzrostu kortyzolu
8: warunkowanie spadku i sumatriptan sumatriptan placebo + sugestia
oczekiwania spadku spadku kortyzolu
9: warunkowanie spadku i sumatriptan sumatriptan placebo + sugestia
oczekiwania wzrostu wzrostu kortyzolu
Benedetti i in. (2003)
eksperyment III  hormony
Wątpliwości metodologiczne
Brak grupy z samym warunkowaniem
Brak pomiaru oczekiwań
Wnioski
Oczekiwania nie są wystarczające do wywołania ani efektu
Oczekiwania nie są wystarczające do wywołania ani efektu
placebo, ani efektu negatywnego placebo (grupy 2, 3, 6 i 7)
Warunkowanie jest wystarczające do wzbudzenia zarówno
efektu placebo, jak i efektu negatywnego placebo, a
oczekiwania nie mają na nie żadnego wpływu (grupy 4, 5, 8 i 9)
Benedetti i in. (2003)  wnioski
Istotna rola oczekiwań w działaniu placebo w
przypadku bólu i wykonania motorycznego u osób
cierpiących na chorobę Parkinsona
Odwracanie skutków warunkowania przez sprzeczne z nim
oczekiwania
oczekiwania
Warunkowanie i zgodne z nim oczekiwania wywołują
najsilniejsze efekty
W przypadku regulacji poziomu hormonów
warunkowanie stanowi jedyną determinantę
działania placebo, a oczekiwania nie mają na nie
żadnego wpływu
Benedetti i in. (2003)  wnioski
Zdaniem Benedettiego i in. (2003):
Oczekiwania mają wpływ tylko na procesy świadome (ból i
wykonanie motoryczne)
Warunkowanie może działać zarówno na procesy świadome
(ból i wykonanie motoryczne), jak i nieświadome (wydzielanie
(ból i wykonanie motoryczne), jak i nieświadome (wydzielanie
hormonów)
Warunkowanie oddziałuje na procesy świadome za
pośrednictwem oczekiwań
Colloca, Sigaudo i Benedetti (2008)
Grupa 1 n 2 n 3 n 4 n 5 n 6 n 7 p 8 p
6 x T -
6 x 2T 6 x 2T 6 x 3T
2mA
6 x T -
6 x 2T 6 x 2T 6 x 3T
2mA
6 x T - 6 x T -
6 x 1,5T 6 x 2T
6 x 1,5T 6 x 2T
4mA 2mA
4mA 2mA
6 x T - 6 x T -
6 x 1,5T 6 x 2T
4mA 2mA
6 x T - 6 x T - 6 x T - 6 x T -
6 x 1,5T 6 x 1,5T 6 x 2T 6 x 2T
4mA 4mA 2mA 2mA
6 x T - 6 x T - 6 x T - 6 x T -
6 x 1,5T 6 x 1,5T 6 x 2T 6 x 2T
4mA 4mA 2mA 2mA
warunkowanie
warunkowanie
światło
czerwone
oczekiwania
światło
światło
światło
światło
czerwone zielone czerwone
zielone
Colloca, Sigaudo i Benedetti (2008)
Grupa 1 n 2 n 3 n 4 n 5 n 6 n 7 p 8 p
6 x T -
6 x 2T 6 x 2T 6 x 3T
2mA
6 x T -
6 x 2T 6 x 2T 6 x 3T
2mA
6 x T - 6 x T -
6 x 1,5T 6 x 2T
6 x 1,5T 6 x 2T
4mA 2mA
4mA 2mA
6 x T - 6 x T -
6 x 1,5T 6 x 2T
4mA 2mA
6 x T - 6 x T - 6 x T - 6 x T -
6 x 1,5T 6 x 1,5T 6 x 2T 6 x 2T
4mA 4mA 2mA 2mA
6 x T - 6 xT - 6 x T - 6 x T -
6 x 1,5T 6 x 1,5T 6 x 2T 6 x 2T
4mA 4mA 2mA 2mA
warunkowanie
warunkowanie
światło
czerwone
oczekiwania
światło
światło
światło
światło
czerwone zielone czerwone
zielone
Colloca, Sigaudo i Benedetti (2008)
Wątpliwości metodologiczne
Brak grup z samym warunkowaniem
Brak pomiaru oczekiwań
Colloca, Sigaudo i Benedetti (2008)
Wnioski
Oczekiwania są wystarczające do wzbudzenia negatywnego
działania placebo
Warunkowanie nie ma wpływu na efekt negatywnego placebo
wzbudzony przez oczekiwania
wzbudzony przez oczekiwania
Oczekiwania mogą nie być wystarczające do wzbudzenia efektu
placebo
Warunkowanie i oczekiwania wywołują efekt placebo,
silniejszy niż same oczekiwania
Colloca, Sigaudo i Benedetti (2008)  wnioski
Zadaniem Collocy, Sigaudy i Benedettiego (2008):
Niepowodzenie procedury warunkowania hiperalgezji placebo
wynika z odmiennych wzorców pozytywnego i negatywnego
działania placebo, ukształtowanych w toku ewolucji
Negatywne placebo wywołuje krótkotrwałe, wrodzone reakcje
Negatywne placebo wywołuje krótkotrwałe, wrodzone reakcje
mające na celu wyostrzenie spostrzegania i oczekiwanie
negatywnych efektów, co ułatwia zainicjowanie reakcji
obronnych
Pozytywne placebo wywołuje wyuczone reakcje długotrwałe,
które sprzyjają wzmocnieniu oczekiwanych rezultatów, w tym
złagodzenie objawów
Podsumowanie
W A R U N K O W A N I E K L A S Y C Z N E C Z Y
O C Z E K I W A N I A ?
Efekt placebo
Oczekiwania
Oczekiwania są wystarczające do wywołania efektu placebo
(Amanzio i Benedetti, 1999; Benedetti i in., 2003; Benedetti,
Pollo i Colloca , 2007; Colloca i Benedetti,2009; De Pascalis,
Chiaradia i Carotenuto, 2002; Klinger, Soost, Flor i Worm,
2007; Montgomery i Kirsch, 1997; Voudouris, Peck i Coleman,
2007; Montgomery i Kirsch, 1997; Voudouris, Peck i Coleman,
1985, 1989)
Oczekiwania mogą być wzbudzane przez inne niż warunkowanie
procedury (informacje słowne, modelowanie)
Oczekiwania są niewystarczające do wywołania efektu placebo
(Benedetti i in., 2003; Colloca, Sigaudo i Benedetti, 2008;
Colloca i in., 2009; de Jong, van Baast, Arntz i Merckelbach,
1996; Voudouris, Peck i Coleman, 1990)
Efekt placebo
Warunkowanie
Warunkowanie jest wystarczające do wywołania efektu placebo
(Amanzio i Benedetti, 1999; Benedetti i in., 2003; Klinger,
Soost, Flor i Worm, 2007; Voudouris, Peck i Coleman, 1990)
Warunkowanie zachodzi bez pośrednictwa oczekiwań
Warunkowanie jest niewystarczające do wywołania efektu
placebo (de Jong, van Baast, Arntz i Merckelbach, 1996)
Efekt placebo
Warunkowanie a oczekiwania
Warunkowanie i oczekiwania wywołują silniejszy efekt placebo
niż samo warunkowanie lub same oczekiwania (Amanzio i
Benedetti,1999; Benedetti i in., 2003; Benedetti, Pollo i
Colloca , 2007; Colloca i Benedetti,2009; Colloca, Sigaudo i
Benedetti, 2008; Montgomery i Kirsch, 1997; Price i in. 1999;
Benedetti, 2008; Montgomery i Kirsch, 1997; Price i in. 1999;
Voudouris, Peck i Coleman, 1985, 1989)
Tylko połączone działanie warunkowania i oczekiwań jest w
stanie wywołać efekt placebo (Colloca, Sigaudo i Benedetti,
2008; Colloca i in., 2009; de Jong, van Baast, Arntz i
Merckelbach, 1996)
Efekt placebo
Warunkowanie => oczekiwania
Warunkowanie wpływa na siłę efektu placebo wywołanego
oczekiwaniami (Amanzio i Benedetti,1999; Benedetti i in.,
2003; Benedetti, Pollo i Colloca , 2007; Colloca i Benedetti,
2009; Colloca, Sigaudo i Benedetti, 2008; Klinger, Soost, Flor i
Worm, 2007; Montgomery i Kirsch, 1997; Price i in. 1999;
Worm, 2007; Montgomery i Kirsch, 1997; Price i in. 1999;
Voudouris, Peck i Coleman, 1985, 1989)
Warunkowanie wpływa na oczekiwania (De Pascalis, Chiaradia i
Carotenuto, 2002; de Jong, van Baast, Arntz i Merckelbach, 1996;
Montgomery i Kirsch, 1997; Price i in. 1999)
Warunkowanie nie ma wpływu na siłę efektu placebo
wywołanego oczekiwaniami (De Pascalis, Chiaradia i
Carotenuto, 2002; Montgomery i Kirsch, 1997)
Efekt placebo
Oczekiwania => warunkowanie
Oczekiwania sprzeczne z warunkowaniem nie są w stanie
wywołać efektu placebo (Benedetti i in., 2003)
Oczekiwania nie mają wpływu na efekt placebo wzbudzony
przez warunkowanie (Benedetti i in., 2003)
przez warunkowanie (Benedetti i in., 2003)
Efekt negatywnego placebo/nocebo
Oczekiwania
Oczekiwania są wystarczające do wywołania efektu
negatywnego placebo (Bąbel, 2008; Benedetti i in., 2003;
Colloca, Sigaudo i Benedetti, 2008)
Oczekiwania mogą być wzbudzane przez inne niż warunkowanie
procedury (informacje słowne)
procedury (informacje słowne)
Oczekiwania są niewystarczające do wywołania efektu
negatywnego placebo (Benedetti i in., 2003)
Warunkowanie
Warunkowanie jest wystarczające do wywołania efektu
negatywnego placebo (Benedetti i in., 2003)
Warunkowanie zachodzi bez pośrednictwa oczekiwań
Warunkowanie jest niewystarczające do wywołania efektu
negatywnego placebo (Bąbel, 2008; Benedetti i in., 2003)
Efekt negatywnego placebo/nocebo
Warunkowanie a oczekiwania
Warunkowanie i oczekiwania wywołują silniejszy efekt
negatywnego placebo niż samo warunkowanie lub same
oczekiwania (Muntaner i in., 1989)
Tylko połączone działanie warunkowania i oczekiwań jest w
Tylko połączone działanie warunkowania i oczekiwań jest w
stanie wywołać efekt negatywnego placebo (Benedetti i in.,
2003; Muntaner i in., 1989)
Efekt negatywnego placebo/nocebo
Warunkowanie => oczekiwania
Warunkowanie jest w stanie odwrócić efekt placebo wywołany
oczekiwaniami i wzbudzić efekt nocebo (Voudouris, Peck i
Coleman, 1985, 1989)
Warunkowanie nie ma wpływu na efekt negatywnego placebo
Warunkowanie nie ma wpływu na efekt negatywnego placebo
wzbudzony przez oczekiwania (Bąbel, 2008; Colloca, Sigaudo i
Benedetti, 2008)
Efekt negatywnego placebo/nocebo
Oczekiwania => warunkowanie
Oczekiwania są w stanie odwrócić efekt placebo wywołany
warunkowaniem i wzbudzić efekt negatywnego placebo
(Benedetti i in., 2003)
Oczekiwania nie mają wpływu na efekt negatywnego placebo
Oczekiwania nie mają wpływu na efekt negatywnego placebo
wzbudzony przez warunkowanie (Benedetti i in., 2003)