Jacek Bomba, Maria Orwid
Zaburzenia zdrowia psychicznego w okresie młodzieńczym
Postępowanie, profilaktyka, błędy w postępowaniu1
Wstęp
Precyzyjne zdefiniowanie okresu młodzieńczego w życiu człowieka wymaga
równoczesnego ujęcia kilku wymiarów, istotnych dla całości aktywności ludzkich.
Najprostsze wydaje się odniesienie do czasu chronologicznego. Przyjmuje się, że okres
młodzieńczy rozciąga się w czasie między początkiem pokwitania, a więc końcem
dzieciństwa, a osiągnięciem dorosłości. O ile ustalenie punktu wyjścia nie sprawia większych
trudności, to określenie osiągnięcia dorosłości nie jest już tak proste. Początek pokwitania
wyznaczają bowiem dobrze rozpoznane zmiany czynności wewnątrzwydzielniczych i
towarzyszące im zmiany w budowie ciała. Współcześnie, u większości ludzi, ma to miejsce
między 11 a 13 rokiem życia. Osiągnięcie dorosłości wyznacza znacznie więcej zjawisk w
różnych wymiarach funkcjonowania człowieka i ustalenie w czasie końca okresu
młodzieńczego jest w konsekwencji umowne. Najczęściej przyjmuje się określaną przez
prawo granicę wieku, od którego człowiekowi przysługują prawa obywatelskie. W naszych
warunkach jest to ukończenie 18 lat. Wszystkie inne kryteria, np. osiągnięcia możliwości
samodzielnego zarabiania na życie, czy założenia rodziny nie pozwalają na ustalenie
wyrażonej wiekiem granicy miedzy okresem młodzieńczym a dorosłością.
Z punktu widzenia rozwoju człowieka okres młodzieńczy pokrywa się z fazą
dorastania (adolescencji). Jest to etap, w którym zachodzi dojrzewanie płciowe, intelektualne,
emocjonalne i społeczne.
Człowiek osiąga możliwość realizacji najważniejszego z biologicznego punktu
widzenia zadania życiowego, a mianowicie prokreacji. Wiadomo jednak, że gotowość do
poczęcia nie pokrywa się u współczesnego człowieka z gotowością do donoszenia ciąży,
urodzenia i wychowania potomstwa. Dojrzałość do poczęcia wyprzedza dojrzałość innych
układów somatycznych ważnych dla prokreacji. Wyprzedza też zazwyczaj dojrzałość
psychiczną, i dojrzałość społeczną. Dorastanie jest procesem rozciągłym w czasie.
1
Tekst jest częścią rozdziału przygotowanego wspólnie z Hanną Rzońcą do książki pod redakcją Marii
Rybakowej: Medycyna Młodzieżowa.
Wyjaśnienie sekwencji procesu dorastania nie jest łatwe, a dokonuje się go odwołując
się do różnych obserwacji, między innymi antropologicznych, psychologicznych,
neurofizjologicznych, badań życia rodzinnego.
W latach 30. XX wieku wysunięto koncepcję (Mead2) uznającą dorastanie za zjawisko
związane z kulturą Zachodu. Złożoność życia społecznego i długi okres przygotowania do
samodzielności zawodowej, ekonomicznej w myśl tego ujęcia spowodowały wydłużenie się
w czasie fazy przejściowej i rozmycie obserwowalnych w kulturach pierwotnych rytuałów
przejścia.
Badania psychologiczne z kolei wskazały na stosunkowo powolne rozwijanie się w
okresie nakładającym się na pokwitanie  nowych zdolności intelektualnych (myślenie
abstrakcyjne, konstrukcja własnej filozofii życiowej) i emocjonalnych (rozwój emocjonalnego
stosunku do siebie, zmiany w stosunku emocjonalnym do osób ważnych w dzieciństwie,
rozszerzenie się kręgu osób ważnych, budowanie nowych więzi uczuciowych).
Żywy w ostatniej dekadzie rozwój badań nad czynnościami mózgu nie wniósł, jak
dotychczas, wiele nowego do wyjaśnienia złożoności dorastania.
Więcej wiemy z badań nad życiem rodzinnym. Funkcjonowanie rodziny, w której
dorasta dziecko wymaga elastycznego przekształcania się wzorów emocjonalnych i
behawioralnych. Najzwięz
lej ujmuje to koncepcja koindywiduacji (Stierlin3), w myśl której
indywidualny proces dorastania (osiągnięcie przez dziecko poczucia własnej odrębności 
indywiduacja) wymaga równoległego procesu rozwojowego u rodziców.
Tak więc okres młodzieńczy można ujmować jako fazę procesu rozwoju człowieka, w
której zachodzą zmiany biologiczne obejmujące całe ciało (łącznie z mózgiem), oraz zmiany
czynności intelektualnych, uczuć i postaw społecznych człowieka, umożliwiające mu
osiągnięcie niezależności i podjęcie ról społecznych kobiety lub mężczyzny, zbudowanie
trwałego związku partnerskiego, prokreację i wychowanie dzieci oraz udzielenie opieki
rodzicom, kiedy będą jej potrzebowali.
Nie jest to ujęcie precyzyjne i nie można traktować go jako definicji. Podobnie zresztą
trudno jest zdefiniować zdrowie psychiczne i jego zaburzenia. Przyjmuje się, że zdrowie w
okresie młodzieńczym, to dobrostan i możliwość pełnego wykorzystania potencjału
2
Mead M.: Coming of age in Samoa. Morrow, New York 1928
3
Stierlin H.: Separating parents and adolescents. Jason Aronson, New York 1981
rozwojowego w wymiarach somatycznym, psychicznym, społecznym i duchowym (WHO).
Jest to definicja nieporęczna, ale jej wartością jest wskazanie na znaczenie podejścia
holistycznego i rozwoju.
Holistyczne podejście każe pamiętać, że skupienie się na wymiarze psychicznym jest
fragmentaryczne. Funkcjonowanie psychiczne i rozwój psychicznie nie zachodzą bowiem w
oderwaniu od pozostałych wymiarów, o których mowa w definicji.
Jeszcze trudniej zdefiniować zaburzenia zdrowia psychicznego. Cytowana definicja
zdrowia sprawia, że wszystkie okoliczności zakłócające wykorzystanie potencjału
rozwojowego winno traktować się jak zaburzenie. A jednak, dla usprawnienia
porozumiewania się i ustalania zasad postępowania w opiece nad zdrowiem wprowadza się
systemy klasyfikacji zaburzeń, takie jak obowiązujący w Polsce ICD-10. Warto jednak
podkreślić, że nie wyczerpuje on całej złożoności zjawisk zakłócających zdrowie psychiczne
co wyraża się zachowaniem licznych kategorii  inne , lub  nie określone . W drugim ze
znaczących systemów klasyfikacyjnych, amerykańskim DSM-IV przy wyraz
nym
precyzowaniu kryteriów pozwalających na ustalenie rozpoznania zwraca się uwagę na fakt, że
objawy długo mogą nie osiągać wymaganej kompleksowości lub nasilenia, zwłaszcza we
wcześniejszych (takich jak dorastanie) okresach życia.
Ujęcie odwołujące się do przyjętych w wyniku uzgodnień ekspertów systemów
klasyfikacyjnych określa zaburzenie jako zbiór kryterialnych zjawisk psychicznych lub
zachowań. Współczesne klasyfikacje odwołują się przy tym do założenia, że zaburzenia
psychiczne nie sÄ… chorobami, tak jak chorobÄ™ zdefiniowano jeszcze w XIX wieku.
W tym miejscu trzeba przywołać inną próbę rozumienia patologii psychicznej, jako
odmienności od normy. Jest to podejście nadal często stosowane w praktycznym myśleniu,
także lekarskim. Wiele wskazuje jednak na to, że ustalenie granic normy życia psychicznego
jest niemal niemożliwe. Współczesne rozumienie zdrowia psychicznego (i jego zaburzeń)
zakłada, że zjawiska je określające stanowią fenotyp powstający w wyniku ujawnienia się
(ekspresji) genetycznych wyznaczników rozwoju mózgu pod wpływem środowiska, i to od
najwcześniejszych etapów rozwoju zarodka. Poza bardzo nielicznymi wyjątkami zaburzenie
ujawnia się w objawach w wyniku odpowiedniego wpływu środowiska biologicznego i
społecznego.
Dla interesującego nas zagadnienia zaburzeń zdrowia psychicznego w dorastaniu ma
to znaczenie istotne. Po pierwsze, dzieci, u których wystąpiły zaburzenia psychiczne i
zachowania ujawniają je najczęściej nadal w okresie młodzieńczym. Po drugie, przeżycia
okresu dzieciństwa (wpływ środowiska) mogą wpływać na rozwój tak, że w okresie
dorastania ujawnią się objawy zaburzeń psychicznych. Po trzecie, sam okres dorastania
traktowany jest jako etap rozwoju szczególnie ciężki dlatego, że przemiany dorastania mogą
stanowić czynnik wyzwalający objawy zaburzeń psychicznych.
Po czwarte  trzeba przypomnieć, że rozwój indywidualny dokonuje się przez
przełomy (kryzysy), które mogą powodować pojawienie się zjawisk psychicznych i zachowań
traktowanych jako objawy psychopatologiczne. Nie rozstrzygnięto dotychczas ostatecznie
problemu normatywności objawów pojawiających się w związku z przełomami
rozwojowymi.
Objawy psychopatologiczne (wyrażające się w zjawiskach psychicznych i
zachowaniach) w okresie młodzieńczym mogą być kontynuacją zaburzeń ujawniających się
już w dzieciństwie, mogą stanowić wczesne manifestacje zaburzeń psychicznych opisanych u
dorosłych, mogą też mieć charakter zjawisk swoistych dla tego okresu życia.
Nadto  należy brać pod uwagę, że znakomita większość zjawisk opisywanych jako
objawy psychopatologiczne ma charakter relacyjny. Ich ocena i znaczenie dla rozpoznania i
decyzji o potrzebie leczenia powinna zawsze być dokonywana w kontekście w jakim się
ujawniają. To znaczy w odniesieniu do warunków w jakich przebiega życie młodej osoby.
Pomoc, także pomoc terapeutyczna może być wskazana nie tylko wówczas, gdy można
ustalić rozpoznanie kliniczne, ale także wówczas, gdy kontekst w jakim pojawiają się
problemy nie stwarza oparcia wystarczającego dla skutecznego pokonania trudności.
W badaniach nad dziećmi udokumentowano, że adekwatna opieka ma decydujący
wpływ na pojawienie się zaburzeń psychicznych  na przykład u dzieci z okołoporodowym
uszkodzeniem oun, a zaniedbania opieki powodują trwałe następstwa w postaci zaburzeń
relacji interpersonalnych i emocji (p. Fonagy4). Podobnie  w badaniach nad dorastajÄ…cymi
wykazano, że nieadekwatność opieki ma wpływ na ujawnianie się np. genetycznie
warunkowanych zaburzeń zdrowia (Tienari5, Riess6).
4
Fonagy P.: Gene-environment interactions and the possible role for an attachment moderated inter-personal
interpretive mechanism. Promised Childhood Congress, Tel Aviv 2001
5
Tienari, P., Wynne, L. C., Moring, J., Lahti, I., Naarala, M.: The Finnish adoptive family study of
schizophrenia: implications for family research. British Journal of Psychiatry, 1994, 23 (Suppl 164), 20-26
6
Reiss, D., Neiderhiser, J., Hetherington, E. M., Plomin, R.: The Relationship Code: Deciphering Genetic and
Social Patterns in Adolescent Development. Harvard University Press, Cambridge, MA, 2000
Zaburzenia zdrowia psychicznego w okresie młodzieńczym zostaną omówione w
trzech grupach. W pierwszej skupimy się na tych, które pojawiają się w dzieciństwie ale z e
względu na przewlekły przebieg dotyczą także adolescentów. W drugiej skupimy się na
zaburzeniach, które pojawiają się swoiście w okresie adolescencji. W trzeciej omówione
zostaną zaburzenia, które nie są swoiste dla wczesnych okresów życia człowieka, ale
dorastanie nadaje im swoisty rys.
1. Zaburzenia psychiczne rozpoczynające się w dzieciństwie i ich następstwa w
dorastaniu
Wśród psychiatrów przeważa współcześnie teza, że większość zaburzeń psychicznych
rozwija się w przebiegu życia pod wpływem różnych czynników wyzwalających, jednak ich
obraz i przebieg zależny jest w ogromnej mierze od cech indywidualnych człowieka,
kształtowanych w wyniku interakcji determinant genetycznych i środowiska. W
konsekwencji, a także w nadziei efektywniejszego oddziaływania podejmowanego wcześniej
poszukuje się przejawów predyspozycji, czy podatności na wystąpienie zaburzeń już we
wczesnym dzieciństwie. Podejście to wbrew pozorom pozostaje w dość wyraz
nym zwiÄ…zku z
teoretycznymi ujęciami z początków XX wieku, w których zakładano, że przebieg rozwoju w
pierwszych 5 latach życia determinuje wystąpienie zaburzeń psychicznych w póz
niejszym
życiu (S. Freud). Istnieje więc w psychiatrii długa tradycja dostrzegania w zaburzeniach
okresu dorastania kontynuacji zaburzeń pojawiających się już w dzieciństwie.
Z perspektywy lekarza praktyka ważne jest jednak w szczególności zwrócenie uwagi
na znaczenie zaburzeń pojawiających się w dzieciństwie dla zdrowia psychicznego w okresie
młodzieńczym.
1.1. Parcjalne deficyty rozwojowe
Nazwą ta określa się niedostateczny rozwój, jednej lub kilku funkcji psychicznych. Są
to takie zaburzenia jak: dyslalia (wybiórcze zahamowanie rozwoju rozumienia i posługiwania
siÄ™ mowÄ…), dysleksja i dysortografia (zaburzenie identyfikacji znaku graficznego i dz
więku
powodujące trudności posługiwania się pismem), dyskalkulia (zaburzenie posługiwania się
liczbami). Geneza tych zaburzeń nie jest dokładnie poznana. Przypuszcza się, że dochodzi do
nich w wyniku drobnych uszkodzeń mózgu, lub  co bardziej prawdopodobne - na drodze
niewystarczającej stymulacji rozwoju jego struktur czynnościowych. Możliwość dostrzeżenia
i rozpoznania zaburzenia istnieje wówczas, gdy dana funkcja pojawia się w przebiegu
rozwoju dziecka.
Wpływ deficytu parcjalnego na zdrowie psychiczne zależy od wagi funkcji i
głębokości jej zahamowania. Zaburzenie rozwoju mowy w znaczący sposób wpływa na
rozwój indywidualny  przez ograniczenie istotnego środka komunikacji. Inne deficyty
stanowią poważną przeszkodę w edukacji stając się przyczyną mniejszych niżby to wynikało
z ogólnych możliwości dziecka osiągnięć szkolnych. Staje się to znaczącym czynnikiem
kształtowania zaniżonego obrazu własnej osoby i przyczynia do depresyjnego rozwoju i
depresyjnego przebiegu dorastania (Jaklewicz7).
Nie są znane metody leczenia częściowych deficytów rozwoju. Duże nadzieje pokłada
się w działaniach prewencyjnych sprzyjających ogólnemu harmonijnemu rozwoju
koordynacji ruchowej. Istotne jest też odpowiednie, dostosowane do możliwości dziecka
kształtowanie programu i form edukacji. W naszych warunkach najczęściej poprzez zajęcia
wyrównawcze. System wychowawczy może jednak prowadzić do błędnego koła, w którym
wyręczanie dziecka ogranicza rozwój jego samodzielności.
1.2. Całościowe zaburzenia rozwoju
Spośród tej grupy zaburzeń rozwoju największe znaczenie ma autyzm dziecięcy.
Cechy autyzmu  zaburzony kontakt dziecka z otaczającymi go osobami zauważalne są
bardzo wcześnie. Są nimi brak uśmiechu, brak przytulania się, unikanie bliskości w kontakcie
cielesnym, niepokój w sytuacji zmian. W miarę rozwoju oddalenie dziecka jest coraz bardziej
widoczne, pojawiają się stereotypowe zabawy, zainteresowanie raczej światem przedmiotów
niż istot żywych, gwałtowne reagowanie lękiem i krzykiem na najmniejsze zmiany w
otoczeniu. Całościowe zaburzenia rozwoju, zwłaszcza te o wyraz
nym nasileniu, są poważnym
problemem dla rodziców dziecka. Jeszcze zanim rodzice stają przed problemem specjalnej
opieki, specjalnego postępowania i istotnym niepokojem o przyszłość dziecka, przeżywają
trudności związane z jednej strony z brakiem radości jaką daje posiadanie dziecka i kontakt z
nim, z drugiej  wobec poczucia winy i nieadekwatności wynikającego z samego faktu
powołania do życia dziecka odbiegającego od normy.
Ważne jest wczesne rozpoznanie zaburzeń i udzielenie pomocy rodzicom, zwłaszcza
matkom. Terapia we wczesnych fazach zaburzenia, chociaż nosi nazwę terapii niemowląt,
7
Jaklewicz H.: Dyskelsja  problemy medyczne. Terapia 1997, numer specjalny. Twenty-five years of
longitudinal studies on dyslexia. W: B. Erickson, J. Rönnberg (red.): Reading disability and its treatment.
Linköping University 1997, 153-171.
skupia się głównie na matkach, ich reakcji na odbiegające od normy dziecko i na ułatwieniu
im adekwatnej, w odpowiedni sposób stymulującej rozwój dziecka, opieki. W póz
niejszym
okresie, także w przypadku póz
niejszego rozpoznania terapia także powinna być
wielopłaszczyznowa i obok leczenia dziecka obejmować powinna także jego rodziców i
rodzeństwo. Dziecko z całościowymi zaburzeniami rozwoju powoduje szczególną
koncentracje rodziny, co może powodować zaniedbanie innych dzieci. Może także
powodować zaangażowanie pozostałych (zwłaszcza jeśli są starsze) dzieci, co samo w sobie
jest pożądane. Ważne jednak, aby nie powodowało przeciążenia emocjonalnego rodzeństwa
ponad możliwości wynikające z fazy rozwoju.
Zaburzenie autystyczne, niezależnie od tego czy przebiega bez upośledzenia rozwoju
inteligencji, czy też nie ma wpływ na przebieg dorastania. Z katamnestycznych badań wynika,
że jedynie niewielka grupa dzieci w okresie dorastania i póz
niej nie przejawia objawów
psychopatologicznych i dobrze radzi sobie z problemami życia. Dla większości pokonywanie
zadań rozwojowych adolescencji jest wyzwaniem niemal niemożliwym do pokonania.
Większość wymaga pomocy terapeutycznej i długoterminowej, specjalistycznej rehabilitacji.
1.3. Upośledzenie umysłowe
Stosunkowo długa tradycja zainteresowania upośledzeniem rozwoju umysłowego,
oraz wprowadzenie powszechnego obowiÄ…zku szkolnego sprzyjajÄ… wczesnej diagnostyce
upośledzenia. Istnieją także wypracowane formy pomocy i opieki głównie w postaci
szkolnictwa specjalnego, dostosowanego do mniejszych możliwości poznawczych dzieci.
W dorastaniu szczególną trudność sprawia mniejsza możliwość radzenia sobie z
problemami dorastania, szczególnie ze zmiennością nastroju i impulsywnością, a także z
kontrolowaniem potrzeb seksualnych.
We współczesnych warunkach cywilizacyjnych dorastający z upośledzeniem mają
znikomą szansę na znalezienie możliwości osiągnięcia samodzielności, przygotowania
zawodowego, znalezienie pracy, mieszkania itd.
Ten wymiar trudności w dorastaniu dotyczyć w szczególności dzieci o nieznacznym
stopniu upośledzenia. Trudność nasila się wówczas, gdy otoczenie, zwłaszcza rodzice
zaprzeczają istnieniu trudności i chcąc zapewnić dziecku dobry start w dorosłość stawiają
przed nim oczekiwania i zadania znacznie przekraczającego jego możliwości.
1.4. Zaburzenia zachowania i emocji
Terminem tym określa się obecnie dość różnorodną grupę zaburzeń. Ich wspólną
cechą jest wczesny początek i utrzymywanie się objawów w okresie dorastania. Zaburzenia
mogą mieć początek w okresie młodzieńczym. ICD 10 charakteryzuje zaburzenia zachowania
jako  przerysowania normalnych tendencji rozwoju osobowości, co sugeruje, iż zaburzenia
zachowania i emocji u dzieci i u dorastajÄ…cych sÄ… traktowane jako wczesne przejawy
nieprawidłowego rozwoju osobowości.
W przeszłości traktowano je jako swoiste dla dzieciństwa i adolescencji postacie
nerwic zakładając, że zaburzenia nerwicowe we wczesnych okresach życia wyrażają się
głównie przez zachowanie. Występowanie zaburzeń zachowania i emocji w okresie
młodzieńczym wiązano z właściwym temu okresowi rozwoju zachwianiem równowagi,
trudnością kontrolowania naporu potrzeb popędowych i walka z dotychczas
niekwestionowanym autorytetem rodziców i wychowawców. Podejście to zakłada nawet, że
zaburzenia zachowania i emocji mogą być wyrazem normatywnego dla dorastania kryzysu
rozwojowego.
Zwracano także uwagę na związek zaburzeń zachowania z uszkodzeniami mózgu, a
koncepcja minimalnego uszkodzenia mózgu (MBD), chociaż nie zweryfikowana badaniami,
nadal cieszy się popularnością wśród praktyków. Okoliczności kształtujące przebieg ciąży i
porodu tak, że niekorzystnie wpływają na rozwój mózgu traktuje się obecnie jako  kontinuum
szkód okołoporodowych na równi z  kontinuum szkód psychospołecznych .
Współcześnie dominuje pogląd o genetycznym uwarunkowaniu zaburzeń zachowania.
Przyczyniły się do tego obserwacje ich rodzinnego występowania. Dokładniejsze badania
potwierdzają te przypuszczenia, chociaż wskazuje na dużą niejednorodność genotypu.
Przynoszą także informacje wskazujące na odmienność genotypu wiązanego z zaburzeniami
zachowania w różnych fazach dorastania. Wskazują ponadto na fakt, że genotyp nie wyjaśnia
obecności zaburzeń, a ich wystąpienie warunkowane jest także złożonym wpływem
warunków środowiskowych.
Zaburzenia zachowania i zaburzenia emocji wyodrębnione są jako oddzielne kategorie
diagnostyczne. W częstych sytuacjach, w których obok zaburzeń zachowania występują
zaburzenia emocji nie mówi się jednak o współwystępowaniu, a o zaburzeniach mieszanych.
W praktyce klinicznej rozpoznania poszczególnych zaburzeń zachowania i zaburzeń
emocji stosowane są u młodzieży dość często. Przyczyn należy szukać z jednej strony w
małej precyzyjności kryteriów diagnostycznych i w trudności rzetelnego wykluczenia
obecności kryterialnych objawów zaburzeń wyłączających, z drugiej - w łatwości
etykietowania diagnostycznego zachowań i odpowiedzi emocjonalnych młodego człowieka w
sytuacjach, które nie wymagają rozpoznania żadnych zaburzeń.
1.5. Zaburzenia hiperkinetyczne (Zespoły nadpobudliwości ruchowej )
Ich początek jest zazwyczaj wczesny. Wyrażają się brakiem wytrwałości w
realizowaniu zadań wymagających zaangażowania poznawczego, tendencją do
przechodzenia z jednej aktywności do drugiej, bez ukończenia żadnej z nich oraz
zdezorganizowaną, słabo kontrolowaną, nadmierną aktywnością i nadmierną impulsywnością.
Wyróżnia się w nich dwie grupy zależnie od tego, czy w obrazie dominuje niedostatek
koncentracji uwagi, czy nadmierna ruchliwość. Zaburzenie utrzymuje się w okresie
młodzieńczym. Jest przyczyną niższych niżby to wynikało z możliwości intelektualnych
dziecka osiągnięć szkolnych oraz znacznych kłopotów jakich dotknięte nim dzieci
przysparzają rodzicom i nauczycielom. W konsekwencji rozwój dziecka, a póz
niej
dorastającego pozostaje dodatkowo pod wpływem nieadekwatnej opieki.
Badania biologiczne przynoszą niejednoznaczne wyniki o różnie zlokalizowanych
deficytach objętości struktur mózgowych i deficytach czynności  także niejednakowo
lokalizowanych części mózgu. Donosi się też o dziedzicznym uwarunkowaniu zaburzeń
metabolizmu dopaminy w genezie tych zaburzeń.
W Polsce leczenie zaburzeń oparte jest najczęściej na nieadekwatnym i
niepotwierdzonym w badaniach efektywności stosowaniu środków sedatywnych, zwłaszcza
przeciwpsychotycznych (najczęściej z grupy fenotiazyn). Rzadziej, bardziej zalecane są leki o
działaniu przeciwdepresyjnym. Prawdopodobnie jeszcze rzadziej w leczeniu stosuje się
interwencje systemową w rodzinie i wsparcie tych sposobów radzenia sobie z nadaktywnym
dzieckiem, jakie przynoszÄ… najlepsze efekty. Podobnie - specjalnie opracowane programy
terapii behawioralnej i treningi umiejętności społecznych. Takie oddziaływanie lecznicze w
dzieciństwie najskuteczniej zapobiega konsekwencjom nadruchliwości i utrzymywaniu się
zaburzeń w okresie młodzieńczym.
W większości krajów stosuje się w leczeniu środki psychostymulujące, a ich
efektywność uważa się za najlepiej udokumentowaną. Nie są one dopuszczone do stosowania
w Polsce. Opieszałość w zarejestrowaniu takiego ich wskazania może nie jest naganna. W
ostatnim okresie wskazuje się na fakt, że skuteczność tych środków w zaburzeniach
koncentracji uwagi jest krótkotrwała, a dzieci leczone nimi w okresie młodzieńczym staja się
uzależnione.
1.6. Zaburzenia zachowania
Jest to niejednorodna grupa diagnostyczna. Kryterium wyróżniającym jest względnie
stały wzór zachowań cechujący się agresywnością i dyssocjalnością. Dominują zachowania
agresywne, zwłaszcza wobec innych osób, stosowanie przemocy fizycznej, wdawanie się w
bójki, tyranizowanie innych, okrucieństwo wobec ludzi i zwierząt, niszczenie przedmiotów,
podpalania, kradzieże, kłamstwa, poważne nieposłuszeństwo.
Rozpoznawane są częściej u chłopców niż u dziewcząt. Występujące w dzieciństwie
nieposłuszeństwo, nieopanowane wybuchy złości mogą zapowiadać wystąpienie
poważniejszych zachowań dyssocjalnych w okresie dorastania.
Według obecnego stanu wiedzy ten typ zaburzeń zachowania jest grupą heterogenną.
ICD 10 wyróżnia typy zaburzeń zachowania, zależnie od sytuacji w których występują: np.
ograniczone do środowiska domowego, oraz od przebiegu socjalizacji.
Niewiele wiadomo na temat etiologii zaburzeń zachowania. Prowadzi asie badania nad
genetycznym przekazem dysfunkcji metabolizmu neurotransmiterów i związanym z nią
zaburzeniem rozwoju struktur czynnościowych mózgu, nad deficytami kognitywnymi, oraz
podejmuje próby rozwiązania integrującego, w których nacisk położony jest na interakcje
wewnątrzodzinne  przede wszystkim na brak poczucia bezpieczeństwa we wczesnym
dzieciństwie (nieadekwatność przywiązania) jako czynnik warunkujący ekspresję genów
których wpływ wyjaśnia odmienności temperamentalne lub społeczno-poznawcze.
Leczenie dyssocjalnych zaburzeń zachowania jest trudne. Mimo wielu poszukiwań nie
wykazano efektywności leczenie farmakologicznego zaburzeń zachowania. Wiązano nadzieje
z leczeniem zachowań agresywnych litem. Redukcję zachowań agresywnych uzyskuje się też
stosując neuroleptyki: tioridazynę, haloperidol, a także neuroleptyki atypowe. Podobne efekty
kliniczne relacjonowano przy stosowaniu karbamazepiny. We wszystkich przypadkach
objawy uboczne i niepożądane stanowią poważną przeciwwagę korzyści terapeutycznych.
Nadzieje wiązane z korzystnym wpływem leków przeciwdepresyjnych nie zostały
potwierdzone empirycznie.
Badania kontrolowane wskazują na brak korzystnych efektów psychoterapii
indywidualnej i grupowej. Opracowano wiele metod oddziaływania środowiskowego i
poddano je rzetelnym badaniom efektywności, chociaż zazwyczaj na niewielkich grupach. Są
to oddziaływania treningowe dla rodziców, matek samotnie wychowujących dzieci,
nauczycieli i wychowawców. Wskazują one na korzystniejsze wyniki leczenia u dzieci
młodszych niż u młodzieży. U adolescentów - lepsze w osiągnięciach szkolnych niż zmianie
zachowań. Brak też doniesień o utrzymywaniu się efektów terapeutycznych w czasie.
1.7. Zaburzenia mieszane
W praktyce klinicznej najczęściej zaburzeniom zachowania towarzyszą zaburzenia
emocjonalne  zazwyczaj w postaci lęku lub zaburzeń nastroju. Uwaga opiekunów, ale także
diagnostów skupia się jednak raczej na zachowaniach agresywnych lub obecnych zwłaszcza
w zaburzeniach mieszanych zachowaniach autoagresywnych.
Doświadczenie kliniczne odsłania trudną do zweryfikowania w kontrolowanych
badaniach współzależność zaburzeń zachowania i emocji u adolescentów z deprywacyjnymi i
traumatycznymi doświadczeniami wcześniejszych okresów życia. Bierze się pod uwagę
nieadekwatność opieki we wczesnym dzieciństwie (deprywacja przywiązania), zaburzenia
okresu separacji, maltretowanie w dzieciństwie, wykorzystywanie w dzieciństwie, nadużycia
seksualne. Doświadczenia takie stanowią przy tym nierzadko sekwencję. Brak  wystarczająco
dobrej relacji z matką w pierwszych dwóch latach życia może przyczyniać się do rozwoju
deficytu rozpoznawania życzliwych i wrogich postaw osób w otoczeniu. W ten sposób
zwiększa ekspozycję na traumatyczne doświadczenia nadużywania.
2. Swoiste zaburzenia zdrowia psychicznego wiÄ…zane z dorastaniem
2.1. Depresja młodzieńcza
Szczególnym przykładem zaburzeń emocji i zachowania pojawiających się swoiście w
okresie dorastania jest depresja młodzieńcza. Przejawia się zaburzeniami nastroju z
towarzyszącym lękiem, koncentracją na ciele, somatyzacjami, zaburzeniami poziomu
aktywności i zachowaniami autoagresywnymi. Zaburzenia nastroju poza typowym
obniżeniem (smutek, przygnębienie) mogą wyrażać się dysforią (rozdrażnienie, uczucie
zmęczenia, brak zainteresowania) lub anhedonią (niezdolnością przezywania przyjemności).
Lęk w depresji młodzieńczej przejawia się zazwyczaj brakiem rzutowania się w przyszłość,
obawami przed podejmowaniem zadań, lub przekonaniem o niepowodzeniach w realizacji ról
człowieka dorosłego. Zwłaszcza u dziewcząt trudne do zniesienia emocje (lęk, przygnębienie)
ulegają somatyzacji co wyrażą się przeżywaniem różnych dolegliwości cielesnych i
skupieniem na funkcjonowaniu organizmu. Zaburzenia aktywności wyrażają się najczęściej
niewydolnością w podstawowych czynnościach młodego człowieka, oraz w zaburzeniach snu.
Istotne są też zaburzenia funkcji poznawczych najczęściej w postaci braku zainteresowania
czymkolwiek i subiektywnym przeżywaniu nudy. Ponieważ do podstawowych aktywności
młodzieży należy nauka szkolna  depresja bardzo często wyraża się w obniżeniu wyników w
nauce i zaniedbywaniu zadań szkolnych.
Jednym z poważniejszych wymiarów objawowych depresji młodzieńczej stanowią
autodestruktywne zaburzenia zachowania obejmujące chaotyczne aktywności niekorzystnie
wpływające na póz
niejszą linię życiową młodych ludzi, oraz znacznie bardziej znane
zachowania samobójcze.
Depresja młodzieńcza wiązana jest z charakterystycznymi dla adolescencji
przemianami w układzie endokrynnym, rozwojem nowych funkcji poznawczych, oraz z
podejmowaniem nowych ról społecznych. Istotne znaczenie przypisywane jest także
zmianom zachodzÄ…cym w systemie rodzinnym. W okresie dorastania dochodzi do
usamodzielnienia siÄ™ emocjonalnego i formalnego dotychczasowego dziecka od jego
rodziców. Wymaga to znacznych zmian zarówno w samym dorastającym człowieku, jak i
jego rodzicach.
Depresja występuje stosunkowo często. Polskie badania epidemiologiczne wskazują
na rozpowszechnienie punktowe od 27 do 54,08 % w zależności od fazy dorastania i
środowiska.
Współczesne systemy klasyfikacyjne nie wyróżniają depresji młodzieńczej jako
odrębnej kategorii diagnostycznej. Wiele danych wskazuje, że być może jest zakłóceniem
funkcjonowania nie wykraczającym poza granice normy rozwojowej, zwłaszcza, jeśli pojawia
się we wczesnej fazie dorastania, między 13 a 16 rokiem życia. Badania prospektywne
wskazują jednak na fakt, że depresyjny przebieg dorastania niekorzystnie wpływa na dalszy
bieg życia zwłaszcza w dwu wymiarach. Depresyjni młodzi ludzie wcześniej angażują się w
związki rodzinne  częściej nieudane, gorszy jest także ich ogólny stan zdrowia. Depresja
młodzieńcza nie jest  jak wykazują badania  predyktorem występowania zaburzeń
afektywnych.
W leczeniu najważniejsze wydają się być rozwiązania psychoterapeutyczne, a wśród
nich terapia rodziny, a także  zwłaszcza w przypadku rodzin o znacznym stopniu
dysfunkcjonalności  terapia indywidualna dająca młodemu człowiekowi bezpieczne oparcie
ułatwiające rozwiązanie problemów właściwych temu etapowi rozwoju.
Farmakologiczne leczenie ma ograniczone zastosowanie. Skuteczność leków
przeciwdepresyjnych jest wątpliwa, a ryzyko objawów ubocznych a także celowego
przedawkowania  znaczne.
2.2. Zaburzenia jedzenia/odżywiania się
Zaburzenia jedzenia staja się obecnie poważnym problemem klinicznym. Ich związek
z okresem dorastania jest istotny o tyle, że chociaż nie są swoiste dla adolescencji, to jednak
na ten okres życia najczęściej przypada ich początek. Także przebieg zaburzeń jest odmienny
w zależności od fazy dorastania, w której się rozpoczynają. Waga zaburzeń odżywiania się
jako problemu klinicznego wynika z obserwowanego w ostatnich dekadach wzrostu ich
rozpowszechnienia, chociaż najprawdopodobniej wzrost ten odnosi się swoiście do
cywilizacji Zachodu. Zjawisko to otwiera możliwości swobodnej interpretacji przyczyn
etiologicznych i patomechanizmu zaburzeń jedzenia. Trzeba jednak podkreślić, że
patomechanizm zaburzeń jedzenia nie jest poznany.
Zaburzenia te występują w znaczącej przewadze u dziewcząt i młodych kobiet niż u
mężczyzn.
Głównym i zwracającym uwagę objawem jest nietypowy sposób odżywiania się.
Temu objawowi, lub raczej zespołowi objawów towarzyszą nieraz dramatyczne zaburzenia
somatyczne w postaci wyniszczenia, zaburzeń układu wewnątrzwydzielniczego,
metabolizmu, systemów regulacji krążenia i ciepłoty ciała. Nietypowy wzór odżywiania się i
jego somatyczne następstwa przysłaniają bogaty i zróżnicowany obraz psychopatologiczny,
w którym opisuje się zaburzenia emocji  głównie pod postacią lęku i objawów związanych z
lękiem, zaburzeń afektywnych  głównie pod postacią depresji, zaburzeń poznawczych 
głównie pod postacią zaburzeń obrazu ciała, oraz wiele innych takich jak zaburzenia
identyfikacji psychoseksualnej, zaburzenia więzi emocjonalnej ze znaczącymi osobami z
otoczenia, oraz różnego rodzaju zaburzenia rozwoju emocjonalnego. Bogactwo i
zróżnicowanie objawów psychopatologicznych w zaburzeniach odżywiania się są tak wielkie,
że coraz częściej słyszy się hipotezy niejednorodności tej grupy. Jest wielce prawdopodobne,
że zaburzenia te są być może fenomenem wtórnym innych rodzajów zaburzeń psychicznych.
Gdyby te hipotezy zostały potwierdzone, ułatwiłoby to wyjaśnienie nie tylko różnorodności
obrazu zaburzeń jedzenia, ale także rozbieżności w relacjach tyczących skuteczności ich
leczenia.
Kolejnym ważnym problemem klinicznym który się z tymi zaburzeniami wiąże są
trudności w skutecznym postępowaniu terapeutycznym. Ma to ogromne znaczenie ze względu
na relatywnie wysoką (10%) śmiertelność notowaną w zaburzeniach jedzenia, oraz
nieodwracalne zmiany somatyczne w przypadkach o pomyślniejszym przebiegu.
Zaburzenia odżywiania się opisuje się w dwu głównych formach: jadłowstrętu
psychicznego (anorexia nervosa) oraz bulimii psychicznej. Ten klasyczny podział nie oddaje
rzeczywistości klinicznej, chociaż klinicyści są do niego przywiązani. Anoreksję wiążą z
utratÄ… Å‚aknienia, zaÅ› bulimiÄ™ w nadmiernym objadaniem siÄ™. Dychotomia ta oparta jest na
błędnych przesłankach. Jadłowstręt nie wyraża się w zasadzie ograniczeniem łaknienia.
Podobnie jak bulimia (wilczy głód)  nadmiernym apetytem. Obie postaci prowadzą
najczęściej do wyniszczenia i spadku masy ciała. Czysta bulimia, nadmierne objadanie się
prowadzące do nadwagi  jest zjawiskiem znacznie rzadszym niż zaburzenia anorekstyczne.
Dlatego poprawniej jest mówić o restrykcyjnej i bulimicznej postaci jadłowstrętu.
W postaci restrykcyjnej zaburzenie jedzenia wyraża się w jakościowym i ilościowym
ograniczeniu jadłospisu nieraz tak radykalnym, że pacjenci przyjmują tylko niewielkie ilości
płynów. Ograniczeniom towarzyszy zrazu silne uczucie niezaspokojonego głodu,
zanikającego w miarę rozwoju zaburzenia. Przyjęcie jakiegokolwiek pokarmu uruchamia
przykre objawy pełności w żołądku, obciążenia jelit, oraz natrętne wyobrażenie o
natychmiastowym odkładaniu się tkanki tłuszczowej w różnych okolicach ciała (najczęściej
na brzuchu, pośladkach i udach). W postaci bulimicznej jadłowstrętu pacjentom nie udaje sie
opanować uczucia głodu i napadowo przyjmują  ogromne ilości jedzenia .  Ogrom jest
sprawa względną, mogą to bowiem istotnie być całe zgromadzone w lodówce czy spiżarni
zapasy domowe, ale także niewielkie ilości specjalnie zakupionego jedzenia. Takiemu
napadowi zjadania towarzyszy początkowo redukcja napięcia psychicznego, potem jednak
narastający lęk i poczucie zrobienia czegoś złego (często nazywane poczuciem winy) oraz
konieczność rozwiązania problemu. Pacjenci znajdują rozwiązanie w wymiotach, często
prowokowanych, lub przyjmowaniu dużych ilości środków przeczyszczających
(powodujących równoczesne wymioty i biegunkę). Tylko opróżnienie ciała z przyjętego we
względnym nadmiarze jedzenia prowadzi do spadku lęku, nawet, jeśli pozbyciu się
zjedzonego pokarmu towarzyszą przykre objawy somatyczne (np. obrzęki w następstwie
zaburzeń równowagi elektrolitowej).
Zwraca się uwagę na szczególną role, jaką w obu postaciach jadłowstrętu odgrywa
kontrola sprawowana nad własnym ciałem. Niezależnie od tego, czy panowanie wyraża się w
przestrzeganiu restrykcji dietetycznych i daje poczucie niezłomnej woli, czy w sprawności
eliminowania dajÄ…c poczucie swobody  stanowi bardzo silny czynnik wzmacniajÄ…cy
poczucie własnego znaczenia.
Jednym z najczęściej powtarzanych w ostatnich latach stereotypowych poglądów na
temat zaburzeń odżywiania się jest koncepcja wiążąca ich rozwój ze świadomym
stosowaniem diet odchudzających. Jest to idea wywiedziona z częstego u osób z anoreksją
zatroskania własnym wyglądem, traumatycznym przeżywaniem krytycznych uwag na temat
figury i istotnie częstych wysiłków wprowadzenia korekt wyglądu. Zwłaszcza pacjentki, a
częściej jeszcze ich matki, podają w wywiadzie, że podejmowały dietę odchudzającą i
utraciły panowanie nad sytuacją. Koncepcja znajduje także wzmocnienie w tym, że
anorektycy często posługują się językiem zapożyczonym z popularnych w prasie diet
sprzyjających kontroli masy ciała, znają kaloryczność posiłków i skrupulatnie jej
przestrzegajÄ….
Nie sposób kwestionować wyraz
nego związku czasowego wzrostu częstości zaburzeń
odżywiania się z upowszechnianym w kulturze popularnej ideałem urody i atrakcyjności:
smukłą aseksualną sylwetką i bardzo bogatym rynkiem wiodących do jej osiągnięcia
sposobów postępowania. Ale, nie można też nie dostrzec, że w popularyzowanym wzorze
kulturowym smukłości linia ciała towarzyszy też znaczenie siły woli, konsekwencji w
dążeniu do tego celu. Osoba smukła jest równocześnie pewna siebie, świadoma swoich celów
i umiejętnie dąży do ich realizacji. Umiejętnie- znaczy w kulturze popularnej  za wszelką
cenę, skupiając się wyłącznie na sobie. Skupienie uwagi na wyglądzie zewnętrznym,
egotyczność i wyrazistość łatwo osiąganego celu szczególnie dobrze odpowiadają
rozwojowym problemom adolescencji: skupieniu na sobie, w tym na atrakcyjności cielesnej,
oraz poszukiwaniu szybkich i jednoznacznych rozwiązań dających gratyfikacje w postaci
widocznych efektów.
Nie powinno się przywiązywać nadmiernej wagi do doświadczeń odchudzania się w
genezie zaburzeń jedzenia. Z praktyki klinicznej i badań epidemiologicznych wynika, że
samo stosowanie diet odchudzajÄ…cych nie jest warunkiem wystarczajÄ…cym do wystÄ…pienia
zaburzeń jedzenia. Może być raczej elementem wyzwalającym działanie innych, bardziej
złożonych czynników patogenetycznych. Złożoność ta obejmuje skomplikowane wzory
relacji miedzy członkami rodziny, doświadczenia traumatyczne z wcześniejszych etapów
rozwoju, zaburzenia kształtowania się tożsamości psychoseksualnej, kształtowania się relacji
z innymi ludz
mi i wiele innych.
W obrazie klinicznym zaburzeń jedzenia zwraca uwagę znaczna rozbieżność między
realnym wyglądem dotkniętej nimi osoby a jej wewnętrznym obrazem własnego ciała i
zadowoleniem z wyglądu. Zaskakujące jest poczucie satysfakcji z przerażającego otoczenie
wychudzenia. Podobnie, zdumiewa mały krytycyzm wobec zniszczonej cery, wypadających i
łamliwych włosów. Trudno wyjaśnić przy tym sprawność fizyczną wyniszczonego ciała.
Osoby z anokersją nie dostrzegają nawet własnego wyniszczenia oglądając swoje odbicie w
lustrze.
U cierpiących na anoreksje młodych kobiet i dziewcząt występuje także zatrzymanie
miesiączkowania. Amenorhoe jest zazwyczaj objawem wtórnym, pojawiającym się po kilku
miesiącach utrzymywania się obniżonej masy ciała. Nie jest to jednak regułą i zaburzenia
miesiączkowania mogą pojawić się znacznie wcześniej.
Jest to przy tym objaw wyraz
ny, łatwo zauważalny przez otoczenie. Jest
prawdopodobne, że mniejszy odsetek chłopców zgłaszanych do leczenia z powodu zaburzeń
odżywiania się wynika z braku równie widocznego objawu towarzyszącego.
Leczenie zaburzeń odżywiania powinno być kompleksowe i zróżnicowane zależnie od
indywidualnych cech pacjenta oraz od charakterystyki rodziny. Dodatkowym problemem
wpływającym na formę leczenia jest motywacja i sposób formułowania problemu przez
samego pacjenta i przez członków jego rodziny.
Powinno obejmować wyrównanie powstałych deficytów tym pilniejsze im większe
deficyty i poważniejsze zagrożenie życia, które powodują. W wyjątkowo niebezpiecznych
sytuacjach celowe jest stosowanie leczenia wbrew brakowi zgody pacjenta.
Trzeba przy tym pamiętać, że najlepszym sposobem wyrównania niedoborów w
odżywianiu jest poprawnie skomponowana dieta. Odżywianie parenteralne, z którym wiązano
niegdyś duże nadzieje, okazało się mało skuteczne. Wyrównanie niedoborów, uzasadnione
naczelnym zadaniem leczenia  ratowaniem życia  może jednak spowodować spore kłopoty
oraz, zależnie od tego jak jest realizowane, niekorzystne konsekwencje.
Zaleca się obecnie stosowanie w takich sytuacjach postępowania behawioralnego,
którego celem jest przywrócenie bezpiecznych wzorów jedzenia. Leczenie behawioralne
wymaga przeprowadzenia wnikliwej analizy istniejącego wzoru przyjmowania pokarmów i
zachowań z nim związanych. Ponadto niezmiernie ważne jest ustalenie indywidualnej
struktury przykrości i przyjemności. Jego skuteczność zależy od opanowania przez pacjenta
poczucia, że własnym zachowaniem wpływa na uzyskanie przyjemności lub spowoduje
przykry dla siebie stan.
Najczęstsze popełniane w behawioralnym leczeniu zaburzeń zachowania błędy
wynikają z trudności nawiązania dobrej relacji emocjonalnej z pacjentem, oraz z niepokoju
leczącego o stan zdrowia pacjenta. Niepokój ten sprzyja stosowaniu surowego reżymu, w
którym ginie szansa na wzmocnienie autonomii pacjenta i poszanowanie jego prawa do
wolności decydowania o sobie. W konsekwencji cel bieżący postępowania behawioralnego
ustalany jest jako konieczność przyjmowania odpowiednio racjonowanych posiłków (co jest
korzystne ze względu na optymalną drogę wyrównywania niedoborów; niekorzystne,
ponieważ pomija indywidualnie przeżywany lęk związany z jedzeniem). Cel odległy jest
określany jako osiągniecie minimalnej masy ciała ocenianej jako prawidłowa dla danej osoby.
Realizowanie zadań bieżących nagradzane (wzmacnianie pozytywne) jest
niezróżnicowanymi pochwałami personelu leczącego, a karane (wzmacnianie negatywne)
ujmowaniem przywilejów. Cel odległy najczęściej nagradzany jest przyznawaniem uprawnień
do tego, na czym pacjentowi zależy. Najczęściej jest to zakończenie leczenia stacjonarnego.
Konsekwentna realizacja tak formowanego programu behawioralnego sprzyja
osiągnięciu wyrównania niedoboru masy ciała. Niekorzystne jest natomiast stosunkowo
częste przejście z restrykcyjnej formy anoreksji w formę bulimiczną. Dodatkowo brak
zindywidualizowanego wzoru celów i wzmocnień prowadzi bardzo często do nasilenia
objawów depresyjnych, dyssymulacji i utrwalenia posługiwania się objawami podstawowymi
jako sposobem walki z otoczeniem.
Istotnym elementem leczenia osób z zaburzeniami odżywiania jest terapia rodziny.
Badania efektywności leczenia dowodzą, że zwłaszcza u młodszych pacjentów, u których
zaburzenia pojawiają się przed 16 rokiem życia terapia rodziny znacząco przyczynia się do
uzyskania dobrych i trwałych wyników leczenia kompleksowego. Terapia rodzin, także w
zaburzeniach jedzenia omówiona jest poniżej.
Leczenie farmakologiczne ma w postępowaniu kompleksowym znaczenie
drugorzędne. Wykorzystuje się niekiedy przeciwlękowe działanie leków
przeciwpsychotycznych. W zaburzeniach przebiegających z bulimią korzystne może się
okazać stosowanie swoistych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny.
Trzeba w tym miejscu przywołać coraz częściej pojawiające się doniesienia, w
których kwestionuje się zasadność postrzegania zaburzeń jedzenia jako niezależnej grupy i
sugeruje ich silne powiązania z innymi zaburzeniami psychicznymi z grupy zaburzeń
lękowych, afektywnych i urojeniowych.
3. Inne ważne zaburzenia psychiczne pojawiające się u dorastających
Okres młodzieńczy od dawna uważany jest za jedną z faz życia, w której obserwuje
się częstszą zapadalność na zaburzenia z grupy schizofrenii. Są to zaburzenia psychiczne
poważnie dezorganizujące funkcjonowanie psychiczne i społeczne, a ich wczesne pojawienie
się (w drugiej dekadzie życia) znacząco wpływa na przebieg przygotowania się do dorosłości.
Przyczyny zaburzeń schizofrenicznych nie są poznane. Przyjmuje się obecnie, że
rozwijają się u osób o szczególnym typie wrażliwości (vulnerability) uwarunkowanej
konstelacją genetyczną i stymulowanym wpływem środowiska we wczesnym dzieciństwie na
rozwój struktur czynnościowych mózgu. Póz
niejsze sytuacje stresowe mogą wyzwolić
zaburzenie.
Zaburzenia z grupy schizofrenii mogą rozwijać się powoli, lub mieć początek ostry i
gwałtowny. Ich kliniczne objawy obecnie dzieli się na dwie grupy:  pozytywne i
 negatywne . Chociaż objawy  pozytywne (np. omamy czy urojenia) są bardziej
dramatyczne i to właśnie one kształtują obiegowy obraz tych zaburzeń, znacznie większe
znaczenie mają objawy  negatywne . To one tworzą swoiste zaburzenia formalne myślenia,
zaburzenia w życiu uczuciowym i kształtują wycofanie społeczne. Są przy tym mało wrażliwe
na proste metody leczenia. W konsekwencji mogą prowadzić do poważnych zaburzeń
adaptacji i desocjalizacji.
Zaburzenia z grupy schizofrenii, zwłaszcza o powolnym początku i skrytym
przebiegu często mogą być długo niezauważone, lub mylnie interpretowane. Zwłaszcza w
ostatnich latach, kiedy znacznie wzrosło wśród młodzieży używanie środków
psychoaktywnych  zaburzenia z grupy schizofrenii traktowane są przez rodziców i
wychowawców jako następstwa używania  narkotyków .
Leczenie zaburzeń z grupy schizofrenii w ostatnich dekadach poczyniło znaczne
postępy. Badania kontrolowane wskazują na wzrost jego skuteczności. W przypadku
objawów znacznie dezorganizujących życie pacjenta i jego rodziny wskazana jest
hospitalizacja psychiatryczna. Można jednak prowadzić leczenie w warunkach
ambulatoryjnych lub częściowej hospitalizacji. Leczenie osób z zaburzeniami z grupy
schizofrenii musi być kompleksowe. Obejmuje postępowanie farmakologiczne, terapię
rodziny, psychoterapie indywidualną i grupową, oraz oddziaływania środowiskowe. We
wszystkich tych obszarach opracowano swoiste metody postępowania. Psychoterapia
indywidualna i grupowa tych pacjentów powinna unikać ryzykownego obciążenia
stresowego, zwłaszcza jeśli wcześniej nie dojdzie do wzmocnienia i rozwinięcia sposobów
radzenia sobie z takimi sytuacjami. W terapii rodziny z kolei szczególną wagę ma pomoc w
radzeniu sobie z emocjonalnym brzemieniem choroby dziecka. Oddziaływania środowiskowe
z kolei zmierzajÄ… do wzmocnienia sieci podtrzymania pacjenta oraz usprawnienia jego
przystosowania. W leczeniu farmakologicznym szczególnie istotne jest wyważenie proporcji
między przeciwpsychotycznym efektem neuroleptyków, ich działaniem osłonowym w
sytuacji stresu, a efektami ubocznymi i niepożądanymi. Należą do nich, najbardziej znany
zespół objawów pozapiramidowych, ale także zaburzenia hormonalne (np.
hiperprolaktynemia), zaburzenia nastroju (nasilenie apatii i depresji), póz
ne objawy ruchowe
(dyskinezy). Neuroleptyki nowej generacji opisywane sÄ… jako leki pozbawione tych
niekorzystnych efektów, co nie jest potwierdzone w obserwacjach długoterminowych.
Niewątpliwie jednak ich działanie depresjogenne i sedatywne jest znacznie mniejsze. Ich
stosowanie u młodzieży ograniczone jest jednak brakiem badań klinicznych.
Rodzina w psychiatrii dziecięcej i młodzieżowej
PiszÄ…c o rodzinie w roku 2002 autorzy sÄ… zwykle w trudnej sytuacji. Dlaczego?
Dlatego, że stan wiedzy zmienia się, stan świadomości zmienia się, zmienia się również
kontekst społeczny psychopatologii i życia naszych pacjentów i ich rodzin. Nowe
przemyślenia, zresztą logicznie zmieniające się i narastające, to próby połączenia odkryć w
zakresie neurobiologii, psychopatologii i psychoterapii. Te nowe idee i odkrycia naukowe
sprawiły, że czynniki decydujące o ekonomicznej stronie psychiatrii i psychoterapii próbują
zniwelować znaczenie problematyki rodzinnej w etiopatogenezie, a niektórych terapeutów
rodzinnych doprowadziły do skrajnej frustracji. Od początku lat dziewięćdziesiątych, a może
wcześniej zaczęła narastać fascynacja badaniami genetycznymi i neurobiologicznymi i bardzo
wielu tzw. uczonych uznało, że wszystko już wiemy na temat powstawania zaburzeń
psychicznych. Było to jakby odreagowanie fascynacji znaczeniem czynników rodzinnych z
lat siedemdziesiątych powodujące również przekonanie, że "wszystko wiemy", tylko w innym
paradygmacie. Dlaczego to wszystko piszemy? Czy to znaczy, że poddajemy w wątpliwość
to, co wniosły oba te sposoby rozumienia rzeczywistości? Czy zgadzamy się z próbami
unieważnienia myślenia "z wczoraj" przez myślenie "z dzisiaj"? Oczywiście, że nie! Wydaje
się nam, że wreszcie zaczyna się wykluwać zarys takiego myślenia, które zaszczepił w
psychiatrii polskiej Kępiński8, tzn. myślenia rzeczywiście holistycznego i systemowego.
Bardziej szczegółowo można by tę współczesną tendencję określić, jako próbę rozumienia
szerokiego kontekstu ludzkiego życia psychicznego i zachowania: które nasze przeżycia i
zachowania mają swoje podłoże neurobiologiczne, a które zaś mechanizmy neurobiologiczne
do swego uruchomienia i zaistnienia potrzebują sytuacji społeczno - psychologicznej.
Kontynuując to, co powiedziano powyżej, rozumienie kontekstu psychospołecznego
zachowań i przeżyć naszych pacjentów jest dzisiaj, w roku 2002, równie ważne, jak było na
początku, kiedy je formułowano, a może nawet jeszcze ważniejsze, ponieważ czynione z
uwzględnieniem pełnego kontekstu ludzkiej egzystencji.
Wydaje mi się, dla celów tego podręcznika, że nie byłoby adekwatne opisywanie
swoistych cech systemów rodzinnych, w poszczególnych zaburzeniach psychicznych, raczej
potrzebny byłby ogólny zestaw informacji o tym, jak dzisiaj można patrzeć na
funkcjonowanie i znaczenie rodziny w zaburzeniach psychicznych.
8
Kępiński A.: Poznanie chorego. Wydawnictwo Literackie, Kraków 2002.
W pierwszym, najbardziej twórczym, okresie badań nad rodziną zastanawiano się nad
tym, jak wygląda typologia rodzin w określonych zaburzeniach psychicznych. Próbowano
zidentyfikować modele interakcji rodzinnych swoiste dla poszczególnych zaburzeń
psychicznych. Powstała ogromna literatura, dotycząca tego zagadnienia, która wniosła wiele
do naszego rozumienia rzeczywistości. Jednak po latach badań, przemyśleń i prób nie udało
się ustalić typowych modeli konstelacji rodzinnych dla określonych zaburzeń psychicznych.
Opisano jednak podstawowe i chyba już sprawdzone konstelacje i interakcje w mikrosystemie
zwanym rodziną, które w różnym nasileniu, w różnych proporcjach występują w różnych
zaburzeniach psychicznych 9,10. Spróbujemy je naszkicować.
Zwrócono uwagę w szczególności na relację systemu rodzinnego z innymi systemami
społecznymi, politycznymi oraz rodziną pochodzenia rodziców - na transmisję pokoleniową11,
na układ ról rodziny, na relację subsystemu rodziców do subsystemu dzieci, oraz na
wewnętrzne relacje w subsystemie rodziców i subsystemie dzieci12. Zwrócono uwagę na
przekaz wartości pomiędzy pokoleniami, jako szczególny element kształtujący etykę osobistą
poszczególnych jednostek13. Obecnie podkreśla się bardziej niż dawniej, olbrzymie znaczenie
grupy rówieśniczej dla dzieci14, nie tylko w okresie dorastania, a ale także dla dzieci w
okresie latencji. Ma to związek z rosnącym znaczeniem kultury masowej, szczególnie
popkultury młodzieżowej oraz marketingowego znaczenia dzieci i młodzieży dla
producentów wszelkiego rodzaju dóbr15. Według Sandmaier16 zagraża to konstelacji
rodzinnej, ponieważ rodzina współczesna ugina się wobec eskalacji kultury masowej i
wciÄ…ganiem przez niÄ… dzieci.
Sądzimy, że w obliczu tego zagrożenia, bądz
w ogóle narastanie znaczenia kultura
9
Speed B.: Family Therapy: An update Newsletter. 1984, 6, 1, 2-14.
10
Zawada S.: An outline pf the history and current status of family therapy. W: S. Box, B. Copley, J. Nagagna,
E. Moustahi (red.): Psychotherapy with Families. Routledge & Kegan Paul. London, Boston and Henley 1981.
11
Boszormenyi  Nagy I., Spark G.M.: Invisible Loyalities. Reciprocity in International Family Therapy. Harper
and Row, Hagerstown, Maryland 1973
12
Stierlin H., Rücker  Embdon I., Wethel N., Wirsching M.: The First Interview with the Family.
Bruner/Mazel, New York, 1980
13
Boszormenyi-Nagy I., Spark G. M.: Invisible Loyalties. Reciprocity in International Family Therapy. Harper
and Row, Hagerstown, Maryland, 1973
14
Taffel R.: The Second Family. W: Family Therapy Networker, Washington, V  VI, 1996
15
Filipiak M.: Od subkultury do kultury alternatywnej. Wprowadzenie do subkultur młodzieżowych.
Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie  Skłodowskiej, Lublin, 1999
16
Sandmaier M.: More tean Love. The Family Therapy Networker, May/June 1996, s. 20  28
masowa sprawia, że rozumienie kontekstu rodziny i praca terapeutyczna z rodziną ma
szczególne znaczenie . Rozumienie dynamiki rodzinnej, praca z rodziną wzmocnienie
autorytetu rodziców ma szczególne znaczenie.
Podkreśla się również, że w pracy terapeutycznej z rodziną należy pamiętać
szczególnie o jej związkach z otaczającą społecznością nad związkiem właśnie
mikrosystemu rodzinnego z innymi systemami należącymi już do makrosystemów,
przeciwdziałając izolacji rodziny i osamotnieniu rodziny, co powoduje poczucie bezsilności
rodziny i zbyt wczesnÄ… i zbyt radykalnÄ… "ucieczkÄ™ " dzieci z domu (postawa centrofugalna
opisana przez Stierlina17).
Również nie można pominąć perspektywy feministycznej18 w rozumieniu rodziny i
pracy z nią i tych elementów, które wniosła ona w nasze rozumienie mechanizmów
rodzinnych: np. dystrybucja władzy w rodzinie, pozycja matki, ojca oraz zmiany tych pozycji
opisywanych zresztą przez współczesną socjologię.
Należy również pamiętać o różnego rodzaju przeżyciach traumatycznych w historii
dziecka i rodziny oraz o możliwości istnienia nadużycia seksualnego w rodzinie (nie
wyolbrzymiajÄ…c tego zagadnienia i nie pomijajÄ…c go)
Dla jasności przedstawiamy model Brodericka19, którzy porządkują obszar terapii
rodzinnej w następujący sposób:  ... współegzystują obecnie cztery podejścia do terapii
rodziny: psychoanalityczne i włączające teorię relacji z obiektem (reprezentantem tego
podejścia jest na przykład Skynner), intergeneracyjne (np. Framo, Boszormenyi-Nagy,
Whitacker), systemowe zawierające w sobie podejście strukturalne (Minuchin, Selvini-
Palazzoli, grupa MRI) i zogniskowane na problemie systemy terapii oraz podejście
behawioralne, które zajmuje się trzema grupami problemów: uczeniem rodzicielstwa (parent-
training), problemami małżeńskimi i seksualnymi.
Podejście psychoanalityczne główny nacisk kładzie, jak już wyżej wspomniano, na
rozwój wglądu, zarówno poszczególnych członków rodziny, jak i wglądu w interakcje
rodziny, następnie stara się o wytworzenie szczególnego historyczno-genetycznego wglądu,
sprawiającego, że członkowie rodziny uzyskują świadomość, skąd biorą się ich nawykowe
zachowania i ich sztywne, niezmienne postrzeganie realności. Autorzy podkreślają jednak
17
Stierlin H.: Separating parents and adolescents. Jason Aronson, New York 1981
18
Dankovski M. E., Deacon S.A.: Using a Feminist Lens in Contextual Therapy. Family Proces, 2000, 39, 1, 51
 66
19
Broderick C.B., Schrader S.S.: The History of Professional Marriage and Family Therapy. W: A.S. Gurman i
D.P. Kniskern (red.): Handbook of Family Therapy. Bruner/Mazel, New York 1981, 5-35
bardzo ścisły związek osiągania wglądu z zachodzeniem i pojawianiem się zmiany u
poszczególnych członków rodziny, bliskość wzajemną tych dwu zjawisk. Zwracają też uwagę
na przeżycia emocjonalne terapeuty, jego uwarunkowania i uwikłania osobiste oraz potrzebę,
by terapeuta również zmienił się, dojrzewał w toku trwania terapii.
Zasada myślenia i pracy terapeutycznej w podejściu intergeneracyjnym wyraża się w
przekonaniu, że bieżące trudności rodziny czy małżeństwa wywodzą się z próby
przezwyciężenia wcześniejszych konfliktów rodziny generacyjnej. Te konflikty i
zniekształcone przeniesienia z przeszłości żyją anachronicznie poprzez współmałżonków i
dzieci20 i jeżeli się uda, że ci dorośli ludzie staną się zdolni do spojrzenia wstecz i do tego, by
mieć do czynienia ze swoimi rodzicami i rodzeństwem i skonfrontować się z wcześniej
unikanymi tematami, które istniały od dawna między nimi, istnieje szansa na powstanie
rekonstrukcji czyli zmiany w ich aktualnych relacjach ze współmałżonkiem i dziećmi.
Według Framo dowodem na potężną siłę tego nurtu w przeżyciach pacjentów jest wielki
opór, jaki pojawia się u dorosłych ludzi przy propozycji wspólnego spotkania z ich rodzicami
i rodzeństwem. Zdaniem autorów tego podejścia (Framo i współpracowników) czasem nawet
jedna sesja wspólna rodziny generacyjnej i prokreacyjnej daje więcej efektów
terapeutycznych, niż szereg sesji indywidualnych lub z samą tylko rodziną prokreacyjną.
Błędem jednak byłoby każdą głęboką lojalność przeżywaną wobec własnych rodziców,
rodzeństwa czy innych osób znaczących uważać za patologię. Przeciwnie, lojalność pomiędzy
poszczególnymi pokoleniami jest podstawą do wytwarzania nowych więzów lojalności w
obrębie rodziny czy nawet kultury. Nie każda lojalność wobec własnego dzieciństwa wymaga
więc pracy terapeutycznej i przełamywania, bo nie musi być wyrazem oporu21.
Ujęcie systemowe jest pojęciem zbiorczym dla szeregu podejść i technik
terapeutycznych, którym wspólnym mianownikiem jest preferowanie zmiany w pierwszej
kolejności, zaś wglądu emocjonalnego w problemy rodziny w drugiej kolejności. Należą tutaj
te podejścia terapeutyczne, które interesują się pracą nad poszczególnymi subsystemami w
rodzinie, nad rozwiązywaniem poszczególnych zadań, które rodzina ma do wykonania.
Mieszczą się tu też podejścia strategiczne. Reprezentantami tych kierunków są: grupa
mediolańska (Selvivi-Palazzoli i Boscolo), Minuchin ze swoją strukturalną terapią, Epstein i
inni. Ta grupa będzie dokładniej omówiona w innym miejscu.
20
Framo J.L.: Symptoms from a family transactional viewpoint. W: N.W. Ackerman (red.): International
Psychiatry Clinics, 1970, VII, 4, 125-171
21
Boszormenyi  Nagy I., Spark G.M.: Invisible Loyalities. Reciprocity in International Family Therapy. Harper
and Row, Hagerstown, Maryland 1973
Wreszcie ostatni model, behawioralny, jest często włączany jako cząstkowy do innych
podejść terapeutycznych.
Naszym zdaniem, prezentowane próby klasyfikacji, a także inne nie wymienione tutaj,
mają charakter prawie wyłącznie akademicki i służą arbitralnemu porządkowaniu wielkiego
bogactwa koncepcji teoretycznych i praktyk terapeutycznych funkcjonujących w całym
współczesnym świecie. Wszystkie bowiem podejścia czy  szkoły terapii rodziny
powstawały równocześnie, częściowo w zgodzie ze sobą, częściowo w opozycji do siebie,
ale w stałej dyskusji, przenikając się wzajemnie, wpływając na siebie i świadomie bądz

nieświadomie indukując się pomysłami i inspiracjami. Jeżeli już jednak zależy nam na
uporządkowanej, akademickiej prezentacji, to naszym zdaniem istotne i nośne są dwa wielkie
podejścia terapeutyczne: psychodynamiczne i systemowe. Wydaje się nam, że w tych dwóch
hasłach można pomieścić prawie wszystko, co dzieje się we współczesnej terapii rodziny.
Poza purystycznymi szkołami, dbającymi o ścisłą metodologię lub ideologię,
właściwie każdy terapeuta rodzinny bierze pod uwagę to, czego nauczyła nas psychoanaliza i
podejście psychodynamiczne  to znaczy procesy socjalizacyjne w rodzinie, rozwój
tożsamości psychoseksualnej wszystkich jej członków, granice ego poszczególnych osób w
konfrontacji z rodziną jako całością, stosunek do realności z nałożona nań internalizacją
obrazu świata wyniesionego z przeszłości i wreszcie postawę terapeuty: rozumiejącą,
empatycznÄ…, porzÄ…dkujÄ…cÄ… i zachowujÄ…cÄ… pewien dystans emocjonalny.
Zdaniem naszym, podejście intergeneracyjne wiąże się ściśle z tym nurtem myślenia o
rodzinie i o wielopokoleniowym kształtowaniu tożsamości człowieka. Nie bez znaczenia jest
także praca nad wglądem  nie tylko poszczególnych osób w rodzinie, ale rodziny jako
całości, w jej problemy i nieświadome fantazje  jako warunkiem zmiany stylu
funkcjonowania. Perspektywa psychodynamiczna szczególnie wyraz
nie siÄ™ zaznacza w pracy
terapeutycznej z małżeństwami oraz w rodzinach z adolescentem. W tych bowiem sytuacjach
szczególnie wyraz
nie koncentrują się nie rozwiązane problemy z własnego dzieciństwa,
wynikające z relacji z własnymi rodzicami (wymiar międzypokoleniowy), konfrontacja
nieświadomych oczekiwań i realności, nieświadome delegacje i granice ego ( ja a moja
rodzina ). Wreszcie w podejściu tym istotne jest położenie akcentu na zainteresowanie
historią życia i rozwojem osobowości poszczególnych osób w rodzinie, widzianych jako
z
ródła tego, co dzieje się tu i teraz.
Perspektywa systemowa, ex definitione, posługuje się inną nomenklaturą22. Postrzega
22
Namysłowska I.: Terapia rodzin. Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 2000.
rodzinÄ™ jako system otwarty, zdolny do rozwoju (morfogenetyczny) albo sztywny, niezdolny
do rozwoju (morfostatyczny) system, składający się z subsystemów wewnątrzrodzinnych, a
jednocześnie będący subsystemem większego systemu, a więc struktury makrospołecznej. Do
tego podejścia można zaliczyć wszystkie koncepcje terapeutyczne, które zajmują się strukturą
rodziny, istnieniem patologicznych koalicji, nadmiernie silnych więzi w rodzinie,
patologicznej komunikacji, związków rodziny ze światem zewnętrznym, sposobami
rozwiązywania przez rodzinę zadań, reakcją rodziny na sytuacje stresowe23. Nacisk główny
terapeutyczny położony jest w tym podejściu na szybkie wywołanie zmiany stylu
funkcjonowania subsystemów oraz sposobów komunikowania się (reframe). Terapeuci
systemowi chętnie stosują interwencje paradoksalne , których intencją jest spowodowanie
wewnętrznego, od środka, przestrukturowania stylu funkcjonowania rodziny. Zmiana
osiągnięta w ten sposób ma być podstawą do pracy nad wglądem.
Wydaje się jednak, że i ten podział jest zbyt różnicujący, nieadekwatny do treści
pracy terapeutycznej z rodzinami, ponieważ w istocie w każdej właściwie sesji  niezależnie
od teoretycznych, apriorycznych poglądów terapeuty  nie do uniknięcia po prostu jest
sięganie do najrozmaitszych koncepcji teoretycznych, do sposobów rozumienia interakcji
rodzinnych i powstawania symptomów psychopatologicznych u zidentyfikowanego pacjenta.
Prawdopodobnie zależne jest to od problemu, jaki wnosi rodzina do terapii oraz od
osobowości i preferencji terapeuty.
Jeśli rodzina prezentuje, na przykład, problemy polegające na niemożności
skonstruowania dojrzałego własnego systemu z adekwatnymi subsystemami, a oboje rodzice
sÄ… wyraz
nie uwikłani w nierozwiązalną zależność z własnymi rodzicami, narzuca się wręcz
jako problem do pracy terapeutycznej analiza perspektywy międzygeneracyjnej jako problem
centralny. Inna jest sytuacja, w której zidentyfikowana pacjentka ma symptomy typu anorexia
nervosa i znajduje się w ambiwalentno-agresywnej zależności od matki i w relatywnie małym
kontakcie z ojcem; wtedy niemal samo życie dyktuje terapeucie pracę nad tymi subsystemami
i jeśli chce on uniknąć hospitalizacji pacjentki, zmusza go to niemal do dość radykalnych
interwencji zmieniajÄ…cych strukturÄ™ koalicji wewnÄ…trzrodzinnych (w takim przypadku zaleca
się na przykład wyjazd z domu ojca i córki, przy rzadkim, wyłącznie telefonicznym,
kontakcie z matką). Jeszcze inna będzie sytuacja, jeżeli puste emocjonalnie małżeństwo
związane jest ze sobą wyłącznie  delegowaniem dziecka do chorowania; wtedy terapeuta
23
Reiss D.: The Families Condtruction of Reality. Harvard Univ. Press, Cambridge, Massachusetts, London
1981
zmuszony jest do szybkiego odsłonięcia problemu, ażeby uchronić dziecko przed
niepotrzebnym psychiatrycznym etykietowaniem. Jeżeli małżonkowie zgłaszają się do terapii
z oczekiwaniem poprawy wzajemnego rozumienia swoich potrzeb, oczekiwań i trudności w
komunikacji, daje to terapeucie możliwość do pracy nad ich wglądem we własne i partnera
zachowania i przeżycia intrapsychiczne, czyli zmusza do bardziej psychodynamicznego
spojrzenia na konkretne małżeństwo.
Jak być może wynika z opisanych przykładów, terapeuta rodzinny nie może być
sztywny w swoich poglÄ…dach i postawach i doktrynersko przywiÄ…zany do jakiejÅ› jednej
koncepcji teoretycznej, bowiem  materia , z jaką ma do czynienia jest bardzo złożona,
wieloczynnikowa z definicji i wobec tego każda sytuacja rodzinna wymaga właściwie bardzo
swoistego i indywidualnego podejścia, oczywiście, z korzystaniem z wiedzy teoretycznej i z
doświadczeń innych terapeutów.
We wszystkich podejściach i formach psychoterapii osoba terapeuty budzi coraz
większe zainteresowanie  to terapeuta rodzinny od początku stał się istotnym wyróżnikiem
tej formy terapii od innych. Od początku przypisywano mu kluczową rolę w wyważeniu
pomiędzy płaszczyzną symboliczną a płaszczyzną realności. Ponadto żądano od terapeuty
rodzinnego szczególnego typu uczciwości osobistej, ponieważ z definicji wynika, że nie może
on zajmować żadnej strony, nie może być niczyim rzecznikiem, musi być rzecznikiem całej
rodziny.
Istnieją w literaturze różne typologie terapeutów rodzinnych. Barker 24, cytując Beelsa
i Ferbera, opisuje dwa typy terapeutów rodzinnych. Pierwszy z nich to  conductors (aktywni,
dyrektywni), który reprezentują na przykład Ackerman, Bowen czy Minuchin, drugi to
 reactors (mniej aktywni, reagujący na własną dynamikę rodziny). Ten drugi typ terapeutów
dzieli się na dwie podgrupy, na  analityków (na przykład Whitacker, Wynne, Boszormenyi-
Nagy, Framo) i  purystów systemowych (Haley, Jackson). Conductors mają przede
wszystkim jasną koncepcję, jak powinna funkcjonować rodzina i do tego układu odniesienia
starają się dostosować swoją pracę z konkretną rodziną. Reactors, zwłaszcza psychoanalitycy,
uważają rozwój indywidualny każdego z członków rodziny, rozwój ich możliwości własnych
za najważniejszy cel terapii rodziny. Zwolennicy teorii systemu pracują z subsystemami,
usiłują zmieniać typy więzi, koalicje i normy rodzinne.
25
Speed również wyróżnia trzy typy terapeutów. Za najaktywniejszych uważa
24
Barker Ph.: Basic Family Therapy. Granada, London, Toronto, Sidney, New York 1981
25
Speed B.: Family therapy: an update. W: Newsletter (red. P. Howlin, G. Apton), 1984, VI, 1, 2-14
terapeutów strukturalnych, wśród których główne miejsce zajmuje charyzmatyczny Salvadore
Minuchin. Terapeuci strukturalni ostro, wprost i otwarcie atakujÄ… dysfunkcjonalnÄ… organizacjÄ™
rodziny i dążą do szybkiej zmiany rodzajów więzi i koalicji. Klasyczni systemowi terapeuci
(Selvini-Palazzoli) pracują powoli, bardzo dokładnie zapoznają się z historią życia rodziny i
jej poszczególnych członków, stosują interwencje paradoksalne, sesje rodzinne organizują
rzadko dlatego, że chcą dać rodzinie czas na dokonanie zmian swojego sposobu życia.
Terapeuci z grupy Palo Alto, tak zwanej strategicznej albo problem-solving, nastawieni sÄ… na
rozwiązywanie problemu przez rodzinę przy ich współudziale.
26
Stierlin stwierdza, że terapeuta musi umieć zostać częścią rodziny i jednocześnie
ustanowić między nią a sobą dystans. Według Stierlina terapeuta musi być empatyczny, nie
krytykować rodziny, umieć chłodzić powstające napięcia, musi umieć wzbudzić motywację
rodziny do zmiany, umieć zlokalizować i przewidzieć możliwe z
ródła oporu rodziny i
inkorporować je do planu terapeutycznego.
Ostatnio pojawiają się bardziej zbiorcze ujęcia cech charakteryzujących terapeutów
rodziny. Zawada27 interesująco prezentuje trzy wymiary, w których muszą się poruszać
terapeuci rodzinni:
1) Pierwszy wymiar to przeszłość-teraz
niejszych. Terapeuta musi wyważyć, jaka
jest relacja zdarzeń przeszłych do sytuacji rodzinnej widzianej w terminach tu i teraz oraz
zdecydować, który z tych okresów powinien być głównie polem operacji terapeutycznej.
2) Drugi wymiar to interpretacja versus akcja-aktywność. Jest to klasyczny
problem opowiedzenia siÄ™ terapeuty po stronie albo bardziej psychodynamicznej,
nastawionej na stymulowanie wglÄ…du postawy, albo bardziej aktywnej, nastawionej na
zmianę zachowania, poprzez na przykład zadawanie zadań wykraczających poza sesje
terapeutyczne.
3) Trzeci wymiar to rozwój versus prezentacja problemu. To pierwsze podejście
jest bliskie psychodynamicznej , powolnej stymulacji rozwoju psychologicznego, drugie
jest nastawione bardziej na prezentowanie i rozwiÄ…zywanie problemu-zadania.
Na zakończenie pragniemy podzielić się z Czytelnikiem krótkimi uwagami na temat
wskazań do terapii rodzinnej, badań nad jej skutecznością i rolą superwizji.
O wskazaniach do terapii rodzinnej można mówić w szerszym i węższym tego słowa
26
Stierlin H., Rücker-Embdon I., Wethel N., Wirsching M.: The First Interview with the Family. Brunner/Mazel
Publ. New York 1980
27
Zawada S.: An outline pf the history and current status of family therapy. W: S. Box, B. Copley, J. Nagagna,
E. Moustahi (red.): Psychotherapy with Families. Routledge & Kegan Paul. London, Boston and Henley 1981.?
znaczeniu. Jeśli traktować terapię rodziny jako sposób myślenia, jako nowy jakościowo
paradygmat w postrzeganiu człowieka, wskazania lub przeciwwskazania po prostu nie
istnieją: terapeuta stosuje ten  rodzaj terapii w każdej sytuacji terapeutycznej, nawet wtedy,
gdy zajmuje siÄ™ psychoterapia indywidualnÄ… czy grupowÄ…. IstniejÄ… natomiast wskazania do
posługiwania się konkretnymi technikami terapii rodzinnej. Podstawowym warunkiem do jej
podjęcia jest w zasadzie zachowanie więzi emocjonalnych w rodzinie, natomiast istniejące
zaburzenia komunikacji, struktury dystrybucji władzy, ról, nadmiernej zależności
emocjonalnej itp. Stanowią główny teren jej operacji. Chociaż odzywają się głosy, że nawet
rozwód jest wskazaniem do terapii pary małżeńskiej z wyraz
nym celem ułatwienia separacji.
Terapie rodziny można stosować jako główną metodę terapeutyczną lub jako współistniejącą
z innymi formami psychoterapii, a także z terapią biologiczną.
Badania nad skutecznością terapii rodzinnej, podejmowane ostatnio coraz częściej, są
równie trudne metodologicznie jak badania nad efektami innych form psychoterapii.
Przyjmuje się jednak, że skuteczne są interwencje terapeutyczne w mniej więcej dwóch
trzecich leczonych rodzin.
Uważa się wreszcie, że superwizja w terapii rodzinnej jest jeszcze ważniejsza niż w
innych rodzajach psychoterapii. Wynika to nie tylko z krzyżowania się emocji
przeniesieniowych, z trudności w ogarnięciu uwagą kilku płaszczyzn diagnozy równocześnie
(postrzeganie indywidualnych osób, interakcji w rodzinie i jej struktury), psychopatologii
identyfikowanego pacjenta (IP), ale przede wszystkim ze wspomnianej podwójnej roli
terapeuty rodzinnego, mianowicie z nakładania się jego funkcjonowania w płaszczyz
nie
symbolicznej i realnej. Podkreśla się również konieczność odróżnienia przez terapeutę
sytuacji, w których pojawia się opór, od takich sytuacji, w których rodzina strzeże w imię
wspomnianej przez nas lojalności tajemnic rodzinnych.
Ogarnięcie całego tak skomplikowanego pola psychospołecznego, w którym pracuje
terapeuta rodzinny, jest niemożliwe bez superwizora, którym zazwyczaj jest ko-terapeuta, a
także bez kilkuletniego szkolenia.
Lektury dodatkowe
1. A. Kępiński: Melancholia. WL, Kraków 2001
2. M. Orwid (red.): Zaburzenia psychiczne u młodzieży. PZWL, Warszawa 1981.
3. M. Orwid: Psychiatria młodzieżowa. W: S. Dąbrowski, J. Jaroszyński, S. Pużyński
(red.): Psychiatria 1. PZWL, Warszawa 1987.
4. M. Orwid, K.Pietruszewski (red.): Psychiatria dzieci i młodzieży. Wyd. 2. CM UJ,
Kraków 1996.
5. E. Jaworska-Frańczak: Zaburzenia nerwicowe w okresie młodzieńćzym i
profilaktyka. W: M. Rybakowa (red.): Medycyna wieku młodzieńczego.
Wydawnictwo Medyczne, Kraków 2001
6. J. Bomba, I. Namysłowska, M.Orwid: Zaburzenia zachowania i emocji
rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym. W: A.
Bilikiewicz, S. Pużyński, J. Rybakowski, J. Wciórka (red.): Psychiatria. Urban &
Partner, Wrocław 2002.