DSCe76

NEUROPSYCHOLOGIA

w którym zginęli kierowca drugiego pojazdu i dwoje pasażerów. Po około 30 minutach od wypadku, w chwili przyjęcia do szpitala w małym miasteczku, NG był nieprzytomny i nie odzyskał świadomości przez następne 4 godziny, a przez kolejne trzy dni wykazywał objawy splątania i trzeba mu było podawać środki uspokajające. Badanie rentgenowskie wykazało złamanie żuchwy i kości ramiennej, lecz bez złamań kości czaszki. Badanie metodami neuroobrazowania nie było dostępne. W badaniu neurologicznym nie stwierdzono żadnych objawów o wartości lokalizacyjnej. W tydzień po wypadku NG został przeniesiony do wielkomiejskiego ośrodka rehabilitacyjnego, gdzie stwierdzono, że ma prawidłową orientację, lecz jest nieco rozhamo-wany. Tomografia komputerowa wykonana dziesięć dni po urazie nie wykazała niczego szczególnego i uznano, że pacjenta można wypisać do domu po trzech tygodniach.

Dane z wywiadu. Wywiad zebrano od pacjenta oraz od członków rodziny. Pacjent uzyskał magisterium w dziedzinie administracji i zarządzania, w swojej firmie był członkiem dyrekcji. Rodzina podała, że wydaje im się, iż obecnie zachowuje się on z mniejszą rezerwą niż poprzednio i że kilkakrotnie robił ordynarne uwagi, co było u niego nietypowe. Jak powiedział sam pacjent, a potwierdziła to jego rodzina, pił alkohol tylko w towarzystwie, wypijając przeciętnie około czterech lub pięciu kieliszków dziennie, a przekraczał tę ilość jedynie przy rzadkich okazjach, takich jak uroczystości rodzinne.

Podczas późniejszych wywiadów, około trzy i cztery miesiące po urazie, żona i syn NG samorzutnie powiedzieli o jego „zmianie osobowości”, którą opisali jako obcesowość i daleko posunięty brak wrażliwości, odmienny od jego stanu przedchorobowego, wspomnieli też, że zerwał kontakty z wieloma dawnymi przyjaciółmi i kolegami. Zona martwiła się, że w rezultacie został sam, ale wydawało się, że to wcale NG nie obchodzi.

NG powrócił do pracy po czterech miesiącach i dobrze radził sobie ze swoimi obowiązkami zawodowymi, chociaż popełniał błędy, których przedtem nie robił, ponadto nie znosił uwag krytycznych. Firma przeniosła go na mniej obciążające stanowisko, na którym rzadziej kontaktował się z klientami. W okresie, gdy zdarzył się wypadek, NG miał otrzymać awans, który wstrzymano.

Po mniej więcej dwóch latach od wypadku skierowano NG na badanie neuropsycho-logiczne, które miało potwierdzić roszczenie, że cierpi z powodu zmian wynikających z uszkodzenia mózgu wskutek wypadku. Dowiedziano się, że argumentacja prawna strony przeciwnej reprezentuje stanowisko, że przyczyną wszelkich zmian obserwowanych u NG jest uszkodzenie mózgu związane z nadużywaniem alkoholu. Potwierdzały to opinie wydane przez psychologa i psychiatrę, którzy kilkakrotnie badali NG w okresie od 18 miesięcy do dwóch lat po wypadku.

Podczas wywiadu NG przyznał się neu-ropsychologowi, że zdaje sobie sprawę, iż się zmienił. Nie był jednak w pełni świadom tego, jak te zmiany wpływają na innych. Przyznał, że w pracy chyba nie jest tak dobry, jak dawniej, lecz nie potrafił wyjaśnić, na czym polegają jego trudności i był skłonny je bagatelizować.

Badanie neuropsy ekologiczne. Badanie przeprowadzono kilkakrotnie w okresie od półtora roku do trzech lat po wypadku. Poziom wykonania zadań w tych badaniach był stały. Przedstawione poniżej wyniki w Skali Inteligencji Wechslera dla Dorosłych (WAIS) pochodzą z badania przeprowadzonego przez psychologa dwa lata po wypadku. Psycholog uznał alkohol za przyczynę wszelkich deficytów, które mógł mieć badany.

Wyniki w podskalach WAIS

Wiadomości    13

Braki w obrazkach    14

DIAGNOZA NEUROPSYCHOLOGICZNA

Układanki	10 N	Próba	11 12	13	14	15	16	17	18	19	20
Arytmetyka	12 ^1	Błędy	2 1	6	4	0	2	1	1	1	0
Klocki	12
Powtarzanie cyfr		Próba	21 22	23	24	25	26	27	28	29	30
Symbole cyfr	13 '	Błędy		1	2	1	1	1	1	1	1

Podobieństwa    14

Porządkowanie obrazków    12

Słownik    13

1.1.    słowny    119

1.1.    bezsłowny    126

1.1.    ogólny

Wywiad chorobowy nasunął jedną główną hipotezę, mówiącą że zmiany kliniczne wydają się charakterystyczne dla zamkniętego urazu głowy z uszkodzeniem przednich części mózgu. Ponieważ same zmiany osobowości wyglądały niemal patognomonicznie, zaplanowano badanie tak, by taką hipotezę potwierdzić, oceniając różne aspekty zachowania adaptacyjnego za pomocą odpowiednich, czułych metod pomiaru, opisanych w literaturze (por. rozdz. 5, Walsh, 1991). Było to niezbędne, ponieważ psychiatra przypuszczał, że przyczyna jest inna, a mianowicie uszkodzenie mózgu wskutek nadużywania alkoholu, co poparł psycholog kliniczny.

Droga Milner w Teście Labiryntów Austina (Walsh, 1991). W kilku badaniach przeprowadzonych w różnym czasie wystąpił w zasadzie ten sam schemat. Poniższe wyniki zarejestrowano w badaniu przeprowadzonym po dwóch latach od wypadku. W ciągu pierwszych dziesięciu prób liczba błędów, jakie popełniał NG, systematycznie malała.

Próba 12345 67 K9 10 Błędy 15 695543 3 2 1

NG nadał popełniał błędy w dalszych próbach, nawet kiedy już bezbłędnie wykonał dwie (nie kolejne) próby. Wydawał się tylko trochę sfrustrowany i bardzo się starał, mówiąc, że zależy mu, żeby się udało.

Ten klasyczny schemat, charakteryzujący pacjentów z uszkodzeniami przednich części mózgu o różnej etiologii, polega na tym, że jest dla nich trudne, a nawet niemożliwe, wyeliminowanie wszystkich błędów z programów zachowania, tak by uzyskać stałe bezbłędne wykonanie zadania (Walsh, 1991). Co więcej, NG w poszczególnych próbach popełniał różne błędy i za każdym razem klął pod nosem i robił sobie wyrzuty.

W ponownym badaniu, przeprowadzonym po trzech latach od wypadku, zrobił tylko jeden błąd w trzeciej próbie, lecz w ciągu 30 prób nie udało mu się osiągnąć nic więcej, niż dwie kolejne bezbłędne próby.

Figura Reya. NG prawidłowo wykonał kopię figury, lecz reprodukcja z pamięci po trzech minutach była znacznie zubożona (ryc. 10.1).

NG przypomniał sobie również dodatkowe dwa elementy, lecz powiedział, że nie wie, gdzie ma je umieścić w całym wzorze, więc poproszono, aby narysował je na marginesie. Sposób wykonania zadania wydawał się charakterystyczny dla pacjentów z patologią czołową.

Fluencja słowna. Badanemu udało się podać średnio tylko 11 wyrazów zaczynających się od określonej litery (F-12; A-7; S-14). Wynik ten mieści się tuż poniżej 25. percen-tyla. czyli znacznie poniżej poziomu oczekiwanego na podstawie wykształcenia i pozycji społecznej NG, jego płynnych wypowiedzi w zwykłej rozmowie oraz wyników w podte-ście Słownika w skali WAIS. Ponadto kilkakrotnie złamał reguły zadania, chociaż kiedy go poproszono, potrafił je powtórzyć. Mimo to później znowu postępował wbrew regułom.