DSCe92

NEUROPSYCHOLOGIA

Zgodnie z tym, że przyśrodkowe powierzchnie piatów skroniowych w lewej i prawej półkuli były strukturalnie prawidłowe, uczenie się par skojarzeń słownych i odtwarzanie z pamięci Figury Reya było w normie.

Uczenie się skojarzeń    3/2,6/4,6/4

Odtwarzanie z pamięci

Figury Reya    25/36

Wprawdzie zaburzenia mowy występujące podczas napadu padaczkowego przemawiałyby za hipotezą o lewostronnej lokalizacji funkcji językowych, jednak przy uszkodzeniach dysplastycznych zdarza się to rzadko, nawet jeśli uszkodzenie obejmuje klasyczne korowe okolice mowy. Przeprowadzono badanie funkcji językowych przy użyciu funkcjonalnego rezonansu magnetycznego, przy czym stosowano klasyczne zadanie polegające na podawaniu czasowników do prezentowanych rzeczowników (np. pies - szczeka - przyp. red. nauk.) Uzyskano aktywację związaną z zadaniem w dolnej części kory lewego płata czołowego, a także aktywację w tylnej części lewej półkuli, w okolicy przyległej do uszkodzenia. Ten wynik wskazywał, że przeprowadzone w celu leczenia padaczki operacyjne usunięcie kory w tylnej części kory otaczającej bruzdę Sylwiusza oraz w części do tyłu od niej może stanowić ryzyko dla językowych i pokrewnych funkcji poznawczych i że konieczne będzie staranne określenie zakresu resekcji. To z kolei uzasadniało konieczność implantacji elektrod śródmózgowych.

Elektrody śródczaszkowe umieszczono na powierzchni płata skroniowego i ciemieniowego w celu sporządzenia mapy strefy pa-daczkorodnej oraz okolic istotnych dla funkcji językowych. Elektrostymulacja ogniskowa zakłóca działanie stymulowanej okolicy korowej lub ją „wyłącza”. Jeśli dany fragment kory pośredniczy w realizacji funkcji językowych, to powinny się pojawić błędy afatycz-ne lub zatrzymanie mowy. Zbadano podczas stymulacji nazywanie, powtarzanie oraz rozumienie wyższego rzędu. Stymulacja w obrębie uszkodzenia nie dała żadnych językowych odchyleń od normy, jednak stymulacja tylnej kory skroniowej, bezpośrednio sąsiadującej z uszkodzeniem, spowodowała zaburzenie nazywania i powtarzania zdań. Resekcję wykonano tak, aby oszczędzić tę okolicę, lecz usunięto zakręty nadbrzeżny i kątowy. Pooperacyjne badanie histopatologiczne potwierdziło obecność dysplazji korowej.

Funkcje językowe po operacji były dobrze zachowane. Neuropsycholog stwierdził, że: „Po operacji nie nastąpiły żadne zauważalne zmiany w zakresie pamięci, mowy i pokrewnych funkcji (...) optymistycznie spodziewamy się, że dzięki przeprowadzonej operacji ustąpią [jej] napady padaczkowe”.

Rozpoznanie nieustalone

Przypadek: IJ

IJ, 64-letni mechanik samochodowy, został przyjęty do szpitala po kilku epizodach nawracających doznań „przypływu” wrażeń sensorycznych, które zaczynały się w nogach, szybko przechodziły w górę tułowia, i osiągały punkt kulminacyjny w głowie. Z tymi doznaniami sensorycznymi współwystępowały niezwykłe zapachy. Typowy incydent trwał od 30 do 60 sekund, po czym następował krótki okres dezorientacji bez utraty przytomności. Przez jakiś czas po takim incydencie U miał zaburzenia pamięci, ale ustępowały one całkowicie po kilku godzinach. Nie było nienormalnych ruchów, omamów słuchowych lub wzrokowych, ani też poczucia dereałiza-cji czy depersonalizacji. Nigdy nie zdarzyło się nietrzymanie moczu lub stolca. Niebyło żadnych wyraźnych zwiastunów i zdarzało się czasami, że IJ miał napad podczas prowadzenia samochodu. Napady zaczęły się przed rokiem, lecz ostatnio stały się coraz częstsze.

Pacjent był leczony m.in. aspiryną i triflu-operazyną.

W ciągu dwóch dni poprzedzających przyjęcie do szpitala miał siedem napadów. Podał, że pamięć pogorszyła mu się w ciągu ostatnich dwóch lat do tego stopnia, że ciągle musiał korzystać z notesu. Uważał, że trudności pamięciowe mogły zacząć się wcześniej niż epizody sensoryczne. W poprzednim roku przyznał się psychiatrze, który go badał, że miewa pewne niepokojące myśli, które stale powracają, ale brak szczegółowych informacji na ten temat, bo pacjent życzył sobie, aby tego nie zapisywano w dokumentacji.

Kiedy przeprowadzano badanie neuropsy-chologicznc, przyczyna napadów była nadal niejasna. Diagnoza różnicow i obejmowała przemijające napady niedokrwienne, napady padaczki skroniowej, psychozę i wczesne otępienie. Na podstawie badań klinicznych uznano rozpoznanie przejściowego niedokrwienia lub psychozy za wysoce nieprawdopodobne. Skierowano IJ na badanie neuropsychologicz-ne, które miało pomóc w ustaleniu diagnozy.

Informacje, jakich pacjent udzielił o swojej historii choroby, świadczył) w sposób oczywisty, że ma zachowaną pamięć dawnych zdarzeń, przeprowadzono zatem przesiewowe badanie jego pamięci bezpośredniej i świeżej.

Skala Pamięci Wcchslcru ( H A/.V». **mia I Wiadomości    4

Powtarzanie cyfr    11 (7.4)

Orientacja

Odtwarzanie wzorów wzrokowych Kontrola umysłowa Uczenie się skojarzeń

Zapamiętywanie opowiadań I.P.

Mimo dobrej pamięci bezpośredniej. IJ słabo wypadł w trzech testach uczenia się nowego materiału. Niewiele odtworzył z obu fragmentów prozy, które miał zapamiętać, i nie był w stanie przypomnieć sobie niczego więcej, kiedy zadawano mu konkretne pytania. Taki profil wyników zdecydowanie wskazywał na ogólne zaburzenie amnestyczne.

Ponieważ jedną z możliwości, jakie brano pod uwagę, był wczesny proces otępienny, należało sprawdzić, czy inne objawy pogorszenia funkcji umysłowych współwystępują z zaburzeniami pamięci U. Badanie Skalą Inteligencji dla Dorosłych Wechslera (WAIS) przeprowadzono w ciągu dwóch sesji, a wysokie wyniki i jakość wykonania całego testu mocno kontrastowały ze słabymi wynikami w zadaniach pamięciowych. Otępienie zostało zatem wykluczone.

WAIS - wyniki przeliczone

Wiadomości	13
Braki w obrazkach	12
Arytmetyka	15
Porządkowanie obrazków	11
Rozumienie	16
Klocki	12
Podobieństwa	12
Układanki	10
Symbole cyfr	10
1.1. słowny	128
1.1. bezsłowny	123

Dalsze dane świadczące o problemie pamięciowym IJ uzyskano za pomocą złożonej Figury Reya. Za dobrze zaplanowaną i wykonaną kopię figury IJ uzyskał maksymalny wynik 36 punktów, natomiast odtworzenie jej z pamięci po trzech minutach było szczątkowe (ryc. 10.13).

Tomografia komputerowa mózgu wykonana po tym badaniu nie ujawniła żadnych nieprawidłowości. Zapis EEG wykazał obustronną obecność normalnej czynności alfa. Stwierdzono obustronny nadmiar komponentów theta, który wydawał się mocniej zazna-