stany zagrozenia zycia u dzieci doc


ąĄą>      Ąq`łżbjbjqPqP.b::Z&ń,tCtCtC8ŹC"0Fś,ńcśFF"śFśFśFśFśFśFŁ^Ą^Ą^Ą^Ą^Ą^Ą^$Zdhfv^HśFśFHH^śFśF^cŻZŻZŻZH@śFśFŁ^ŻZHŁ^ŻZŻZŻZśFF ޽{tCCN\ ŻZZźtc0ńcŻZ8gźY8gŻZ8gŻZ8śF0*G"ŻZLGhGśFśFśF^^WZXśFśFśFńcHHHH,,,48" ,,,8,,, Stan zagrożenia życia u dzieci Definicja: niewydolność podstawowych układów ustroju, takich jak układ oddechowy, układ krążenia, układ nerwowy (ośrodkowy i obwodowy). Niewydolność powyższych układów szybko prowadzi do zatrzymania czynności serca i trwałego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, czyli stanu śmierci. Przyczyny doprowadzające do stanu zagrożenia życia: 1. Czynniki szkodliwe działające w życiu płodowym prowadzące do zaburzeń i niedojrzałości noworodka (np. wady rozwojowe) 2. Zaburzenia adaptacyjne do życia pozałonowego (np. RDS w wyniku nieprawidłowej czynności lub brak czynnika powierzchniowego płuc) 3. Nieprawidłowości w przebiegu porodu (uraz okołoporodowy, wylewy śródczaszkowe) 4. Zakażenia 5. Uszkodzenia (urazy mechaniczne, oparzenia) Stanowi zagrożenia życia najczęściej towarzyszą lub go powodują a) wstrząs urazowy, hipowolemiczny, septyczny b) niewydolność oddychania c) niewydolność krążenia d) utrata przytomności e) stan drgawkowy f) zatrzymanie krążenia i oddychania. Pomoc dorazna to całość działania ratowniczego i leczniczego od miejsca zachorowania czy wypadku do miejsca ostatecznego leczenia (szpitala, oddziału intensywnej terapii) Wyróżniamy następujące etapy postępowania: 1. Pomoc przedmedyczna- udzielana przez świadków wypadku, rodziców. W zakresie resuscytacji dotyczy postępowania A, B, C. 2. Pomoc medyczna niespecjalistyczna- udzielana przez lekarza pogotowia ratunkowego, nie mogącego zastosować wszystkich metod leczenia. 3. Pomoc medyczna specjalistyczna- udzielana przez zespół karetki R, który ma możność zastosowania pełnego leczenia na miejscu wypadku/ zdarzenia i kontynuowania takiego postępowania w czasie transportu. Pomoc dorazna powinna zostać zapewniona w każdym zamkniętym zakładzie służby zdrowia. W każdym oddziale przyjęć i doraznej pomocy powinny istnieć warunki do leczenia stanu zagrożenia życia. W dużych wielospecjalistycznych szpitalach powinien działać oddział intensywnej terapii dziecięcej ( OITD), w którym leczenie prowadzi się trójetapowo: a) etap postępowania niespecyficznego- przywrócenie i podtrzymanie czynności życiowych, wyrównanie zaburzeń wywołanych przez proces uszkodzenia b) etap diagnostyczny: rozpoznanie przyczyny wywołującej stan zagrożenia życia c) leczenie przyczynowe- prowadzone przez specjalistów Stabilizacja i transport dziecka w stanie zagrożenia życia: Postępowanie dotyczące transportu pacjenta w stanie zagrożenia życia wymaga nieco innego podejścia niż postępowanie z pacjentem pomocy doraznej. O ile w ramach pomocy doraznej (np. wypadek) zespół musi dokonać przewozu natychmiast, nie mając czasu na pełną stabilizację chorego, o tyle przy transporcie planowym zespół może dokonać transportu tylko wtedy, gdy istnieje pełna stabilność stanu przewożonego pacjenta. Pacjent w stanie zagrożenia życia powinien trafić najpierw do najbliższego zakładu służby zdrowia, gdzie dojdzie do opanowania stanu zagrożenia życia. Stamtąd dopiero może trafić do miejsca docelowego leczenia, najczęściej oddziału intensywnej terapii. Postępowanie przy transporcie w stanach krytycznych: 1. Ocena stanu i stabilizacja czynności życiowych. Należy rozpoznać stan zagrożenia życia, jego rodzaj i stopień oraz podjąć stabilizację podstawowych czynności życiowych dziecka. Nie powinno się przewozić pacjenta nawet do ośrodka specjalistycznego, jeśli jego stan jest nieustabilizowany, a w czasie transportu może się nasilić zagrożenie życia i dojść do nieodwracalnych uszkodzeń. Dziecko najczęściej zostaje najpierw przyjęte do szpitala ogólnego, a nie na oddział intensywnej terapii dziecięcej. 2. Transport/ przeniesienie dziecka na Oddział Intensywnej Terapii Dziecięcej- transport przy pomocy specjalistycznej karetki R 3. Leczenie na Oddziale Intensywnej Terapii Dziecięcej- definitywne postępowanie diagnostyczne i lecznicze. Jeżeli przed przyjęciem na OITD wystąpiły zaburzenia, które doprowadziły do uszkodzeń nieodwracalnych, najczęściej ośrodkowego układu nerwowego, żadne najlepsze nawet metody leczenia w OITD nie przyniosą dobrego efektu. Postępowanie z dzieckiem w stanie zagrożenia życia obejmuje trzy oddzielne fazy: 1. Faza 1: zabezpieczenie czynności życiowych i wyrównanie zaburzeń ustrojowych wywołanych niewydolnością podstawowych czynności ustroju ( kwasicy, zaburzeń jonowych, ciepłoty ciała, woiemii, drgawek) To działanie musi być podjęte szybko i sprawnie. Na tym etapie zazwyczaj nie jest wiadoma przyczyna stanu zagrożenia życia. 2. Faza 2: diagnostyczna- po ustabilizowaniu stanu chorego należy podjąć wielospecjalistyczne badania diagnostyczne. Działania takie, w tym wysokospecjalistyczne (np. CT, cewnikowanie serca, badania biochemiczne) muszą być dostępne w pełnym zakresie, w ciągu całej doby. Jest to etap postępowania wielospecjalistycznego, a celem jest ustalenie przyczyny stanu zagrożenia życia. 3. Faza 3: leczenie przyczynowe. Leczenie to prowadzone jest przez odpowiednich specjalistów, musi być zgodne z aktualnym stanem wiedzy medycznej i możliwościami medycyny. Z tego właśnie powodu Oddział Intensywnej Terapii Dziecięcej powinien się znajdować w szpitalu wielospecjalistycznym, w którym stale dostępne są wszystkie metody postępowania, w tym leczenie operacyjne. Powyższy łańcuch postępowania stanowi istotę pomocy doraznej. Głównym problemem stanu zagrożenia życia jest niedotlenienie- zmniejszenie strumienia tlenu dostarczanego do tkanek. Podstawowym zatem celem jest szybkie przywrócenie i utrzymanie dostawy tlenu do tkanek. Pierwszoplanowo muszą być leczone zaburzenia oddechowo-krążeniowe, bowiem wydolność obu tych układów decyduje o wielkości strumienia tlenowego. . Właściwy transport tlenu do tkanek wymaga prawidłowego funkcjonowania trzech układów: 1. Układu oddechowego (ciśnienie parcjalne tlenu pO2) 2. Układu krążenia (rzut minutowy serca 3. Krwi (zawartość hemoglobiny i zdolność dowiązania przez nią tlenu) Strumień tlenu to iloczyn zawartości tlenu we krwi i rzutu serca: dostawa tlenu= zawartość tlenu x rzut serca= pO2 x Hb x rzut serca. Dostarczanie tlenu zmniejszone jest w stanie wstrząsu (zmniejszenie rzutu minutowego serca), w krwotoku (zmniejszenie pojemności tlenowej hemoglobiny), zaburzeniach wentylacji (zmniejszenie pO2). Dostawa tlenu do uszkodzonego mózgu zależna jest od utrzymania prawidłowego ciśnienia perfuzji (różnica pomiędzy ciśnieniem systemowym (skurczowym) a ciśnieniem wewnątrzczaszkowym. Przepływ mózgowy możliwy jest tylko wówczas, gdy ciśnienie skurczowe jest wyższe o ok. 50-60mmHg od ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Utrzymanie prawidłowej dostawy tlenu do tkanek wymaga aby dostarczanie tlenu było wyższe lub równe jak jego zużycie. Gdy możliwości dostarczania tlenu są ograniczone lub wzrasta zużycie, należy zmniejszyć to zużycie, aby utrzymać dodatni bilans tlenowy. Strumień tlenu obniża się we wstrząsie i niewydolności oddechowej. Zużycie tlenu wzrasta w stanach gorączkowych, po urazie, w zakażeniu. W takich sytuacjach zmniejszenie zużycia tlenu redukuje ryzyko wystąpienia deficytu tlenu i uszkodzenia tkanek. Do metod ograniczenia zużycia tlenu należą: kontrola ciepłoty ciała, , zmniejszenie pracy oddechowej przez zastosowanie wentylacji mechanicznej i porażenia mięśni. Postępowanie: Strumień tlenu= pO2 x Hb x rzut serca Niedotlenienie- gdy nie można podwyższyć pO2: a) zwiększyć stężenie hemoglobiny b) zwiększyć rzut serca Niedokrwistość- obniżenie wartości Hb a) zwiększyć stężenie wdychanego tlenu (pO2) b) zwiększyć rzut serca c) zwiększyć stężenie Hb Obniżony rzut serca: a) zastosować leki zwiększające kurczliwość mięśnia serca lub zwiększyć objętość krwi dla poprawy rzutu serca b) zwiększyć stężenie Hb c) zwiększyć pO2 Przy ograniczonej dostawie tlenu należy zawsze zmniejszyć zapotrzebowanie tkanek na tlen (obniżyć gorączkę, zahamować drgawki). Metody zalecane w celu zapewnienia maksymalnego stężenia tlenu w gazach wdechowych u dzieci w różnym wieku: a) mały spokojny noworodek i niemowlę- podanie tlenu do budki tlenowej b) niemowlę, małe dziecko- kaniule nosowe, cewnik do nosa (przepływ tlenu 3-5l/min.) c) dziecko małe- kaniule nosowe, cewnik do nosa, maska d) dziecko w wieku szkolnym, dorastające, współpracujące: maski bezzwrotne- pozwalają na podanie 100% tlenu. Skuteczność tlenoterapii należy monitorować przy użyciu pulsoksymetru. Należy pamiętać, że pulsoksymetria wymaga pulsacyjnego przepływu krwi, stąd w stanach wstrząsu, skurczu naczyń obwodowych wynik może być niemiarodajny. W czasie stabilizacji i transportu nie należy obawiać się toksycznego działania tlenu. Ogólną zasadą jest podawanie jak najwięcej tlenu w okresie zagrożenia życia oraz ograniczenie jego podaży w czasie pózniejszego leczenia w warunkach intensywnej terapii. Transport pacjenta w stanie zagrożenia życia powinien odbywać się po ustabilizowaniu jego podstawowych czynności życiowych. Głównym celem transportu jest zapewnienie pełnej stabilności stanu pacjenta oraz określony, zazwyczaj ograniczony zakres leczenia w czasie jego trwania, nawet gdy trzeba opóznić moment rozpoczęcia transportu ze szpitala niższego stopnia. Jeżeli nie udaje się uzyskać stabilizacji stanu dziecka, zespół dokonujący transportu może podjąć decyzję pozostawienia dziecka w aktualnym miejscu leczenia. Intensywna terapia dziecka rozpoczyna się wówczas, gdy zespół transportujący przejmuje leczenie pacjenta znajdującego się w stanie zagrożenia życia. Z wyjątkiem rzadkich przypadków, kiedy trzeba zastosować leczenie zasadnicze w ośrodku specjalistycznym (np. usuniecie pękniętej śledziony), nie powinno rozpoczynać się przewożenia pacjenta bez uzyskania pełnej stabilizacji czynności podstawowych dla życia narządów. Przed rozpoczęciem transportu zespół transportujący musi uzyskać pełne informacje o stanie pacjenta i podjętych dotąd zabiegach ratowniczych. Należy zmierzyć podstawowe parametry życiowe, wykonać niezbędne zabiegi np. intubację dotchawiczą, odbarczenie odmy prężnej, podłączyć monitorowanie, wlewy dożylne, tak aby w czasie transportu nie wykonywać skomplikowanych zabiegów. Szczególne znacznie ma to podczas transportu noworodka, który powinien być przewożony w inkubatorze, do którego dostęp podczas transportu jest utrudniony. W czasie transportu oddech powinien być kontrolowany za pomocą respiratora. Podczas transportu zespół transportujący prowadzi leczenie o standardzie Oddziału Intensywnej Terapii Dziecięcej, dlatego najlepszym rozwiązaniem jest wykonanie przewozu przez zespół Oddziału Intensywnej Terapii (tzw. Transport na siebie). Karetka R powinna działać, jako ruchome stanowisko OITD i być obsługiwana przez personel takiego oddziału. Resuscytacja pediatryczna -większość przypadków zatrzymania akcji serca w pediatrii występuje u dzieci poniżej pierwszego roku życia -zatrzymanie akcji serca u dzieci jest konsekwencją niedotlenienia (hipoksji) tkanek, która z kolei jest rezultatem niewydolności oddechowej lub wstrząsu. W fazie zatrzymania akcji serca indukowana hipoksją bradykardia prowadzi do rozkojarzenia elektro-mechanicznego, a następnie asystolii. przyczyny zatrzymania czynności układu krążenia i oddychania u dzieci w zależności od wieku: WiekEtiologiaPoniżej 1 roku1. Choroby układu oddechowego: zapalenie płuc, zapalenie oskrzelików, niedrożność górnych dróg oddechowych. 2. Choroby OUN: padaczka, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, wodogłowie 3. Choroby serca: wrodzone wady serca, kardiomiopatie, zapalenie mięśnia sercowego 4. Posocznica i wstrząs 5. SIDS 6. Anomalie wrodzone 7. Choroby metaboliczne1-2 lata1. Urazy: utonięcia, upadki, porażenie prądem elektrycznym, wypadki drogowe 2. Wrodzone anomalie 3. Nowotwory złośliwe 4. Zabójstwa 5. Choroby serca 6. AstmaOkres dojrzewania1. U razy 2. Astma 4. Samobójstwa, zatrucia 5. Zabójstwa 6. Choroby serca, kardiomiopatia przerostowa Rokowanie: do momentu zatrzymania akcji serca hipoksja właściwie zawsze powoduje poważne i nieodwracalne uszkodzenia narządowe, szczególnie w OUN. Z tego względu rokowanie w całkowitym zatrzymaniu akcji serca u niemowląt i dzieci jest bardzo złe. Resuscytacja, podczas której konieczne jest podanie więcej niż dwóch dawek adrenaliny lub trwająca dłużej niż 10-15 min., rzadko umożliwia przeżycie bez żadnych powikłań neurologicznych. Resuscytacja krążeniowo-oddechowo-mózgowa -Najważniejszym celem podstawowych czynności ratujących życie stosowanych w pediatrii jest zapewnienie odpowiedniego utlenowania i wentylacji u dzieci z zatrzymaniem akcji serca i oddychania. Ważne jest szybkie rozpoczęcie resuscytacji, gdyż do większości przypadków zatrzymania akcji serca u dzieci dochodzi w procesie asfiksji (duszenia się) - Kolejność działań u dzieci różni się od sekwencji postępowania u dorosłych tym że pogotowie ratunkowe jest wzywane dopiero po rozpoczęciu sztucznego oddychania Założenia ogólne: 1. Ustal reaktywność na bodzce zewnętrzne: A) jeśli nie ma podejrzenia urazu potrząśnij delikatnie niemowlęciem lub dzieckiem, B) mów głośno 2. Wezwij pomoc 3. Ułóż niemowlę lub dziecko: A) na twardym podłożu w pozycji leżącej na plecach, B) jeśli istnieje podejrzenie urazu dziecka utrzymuj nieruchomo głowę i szyję 4. Sprawdz drożność dróg oddechowych A) wykonaj odgięcie głowy i podciągnięcie bródki dziecka ku przodowi, B) w przypadku podejrzenia urazu kręgosłupa szyjnego wykonaj ręczne wysunięcie żuchwy ku przodowi 5. Zbadaj funkcję układu oddechowego: A) oceń ruchy klatki piersiowej, B) pochyl policzek nad twarzą dziecka, za pomocą słuchu i dotyku oceń wydostawanie się powietrza wydechowego 6. Wykonaj dwa sztuczne oddechy A) Wykonaj dwa powolne oddechy, B) oceń ruch wdechowy klatki piersiowej dziecka, C) jeśli nie wyczuwasz ruchu powietrza oddechowego, zmień ułożenie i powtórz oddechy, D) jeżeli nadal, mimo zmiany ułożenia dziecka- nie wyczuwasz ruchu powietrza oddechowego, wykonaj rękoczyny stosowane w przypadkach niedrożności dróg oddechowych. 7. Sprawdz tętno na dużych tętnicach A) u niemowląt (poniżej 1 roku życia) oceń tętno na tętnicach ramiennych lub udowych, B) u dzieci powyżej 1 roku oceń tętno na tętnicach szyjnych, C) sprawdzaj tętno od 3 do 5 sek. 8. Zastosuj zewnętrzny masaż serca A) niemowlęta ( poniżej 1 roku) miejsce uciśnięć: mostek- o 1 szerokość palca poniżej linii międzysutkowej, technika uciśnięć- ucisk 3 i 4 palcem ręki, głębokość uciśnięć; 1/3-1/2 głębokości klatki piersiowej niemowlęcia (15-25mm), częstość uciśnięć- co najmniej 100 razy na minutę, z zachowaniem przerw po każdej serii 5 uciśnięć mostka na dokonanie sztucznego oddechu stosunek uciśnięć mostka do sztucznych oddechów: 5 uciśnięć na 1 wdech B) małe dzieci (1-8 rok życia) miejsce uciśnięć: mostek- o 1 szerokość palca powyżej połączenia trzonu i wyrostka mieczykowatego, technika uciśnięć- ucisk nasadą dłoni, głębokość uciśnięć; około 25-35mm częstość uciśnięć-100 razy na minutę, stosunek uciśnięć mostka do sztucznych oddechów. 5 uciśnięć na 1 wdech C) starsze dzieci ( powyżej 8 roku życia) technika uciśnięć - ucisk oburęczny, głębokość uciśnięć; około 35-50mm częstość uciśnięć- 80-100 razy na minutę, z zachowaniem przerw po każdej serii po 15 uciśnięć mostka na wykonanie dwóch oddechów zastępczych stosunek uciśnięć mostka do sztucznych oddechów: 5 uciśnięć na 1 wdech, gdy akcję prowadzi jeden ratownik, 15 ucisków na 2 wdechy, gdy akcję prowadzi dwóch ratowników 1. Zlokalizuj koniec mostka. Powyżej końca mostka połóż dwa palce. Powyżej dwóch palców połóż na mostku nadgarstek swojej jednej ręki. Na nadgarstku ręki połóż nadgarstek drugiej ręki. Kończyny górne wyprostowane, barki ponad klatką piersiową. Palce rąk uniesione. Uciskaj 100 razy na minutę. Wezwij kwalifikowaną pomoc wykonuje się kolejno 5 ucisków, kierując je w stronę przepony 2. jeżeli dojdzie do przemieszczenia i uwidocznienia się ciała obcego- trzeba je usunąć i w razie potrzeby rozpocząć sztuczne oddychanie 3. jeżeli drogi oddechowe nadal są niedrożne należy powtórzyć serię ucisków, medyczną A) pomoc medyczną wezwij po 1 minucie samodzielnego prowadzenia akcji resuscytacyjnej 9. Kontynuuj prowadzenie akcji resucytacyjnej 10. Ponownie oceń drożność dróg oddechowych, funkcję układu oddechowego i układu krążenia Ad 6 A) u niemowląt oddech zastępczy prowadzi się przykładając usta do nosa i ust niemowlęcia, cc umożliwia utworzenie odpowiednio szczelnego układu wymiany powietrza oddechowego. Dwa pierwsze wdechy wykonuje się bardzo powoli (1-2s) z przerwą pomiędzy nimi. Następnie wykonuje się sztuczne oddechy z częstością 20 razy na minutę. U większych dzieci oddech zastępczy prowadzi się zamykając nozdrza wewnętrzne dziecka i przykładając usta do otwartych ust dziecka, co pozwala na utworzenie szczelnego układu wymiany powietrza oddechowego. Dwa pierwsze wdechy wykonuje się bardzo powoli (1-2 sek.) z przerwą między nimi. Następnie prowadzi się oddech zastępczy z częstością 20 razy na minutę. Ad 6 D) w przypadku nagłego bezdechu nie spowodowanego urazami ciała udrożnienie dróg oddechowych przeprowadza się przez odgięcie głowy dziecka ku tyłowi oraz rękoczyn uniesienia bródki. Jedną rękę ratownik umieszcza na sklepieniu czaszki dziecka, zaś dwa palce drugiej wzdłuż bocznego brzegu podbródka. Odgięcie głowy odbywa się poprzez delikatny ruch obrotowy od czoła w kierunku potylicy, drugą ręką jednocześnie pociąga się żuchwę ku górze. Ważne jest, aby nie używać znacznej siły na okolicę podbródkową gdyż może to doprowadzić do upośledzenia drożności dróg oddechowych W przypadku bezdechu współistniejącego z urazami ciała, wykonuje się rękoczyn wysunięcia żuchwy ku górze zamiast odgięcia głowy i uniesienia podbródka, ażeby zminimalizować ruch szyjnego odcinka kręgosłupa. Trzeci i czwarty palec obu rąk umieszcza się poniżej kątów żuchwy, kciuki zaś opiera się w okolicy czołowej, stabilizując czaszkę. Następnie używając umiarkowanej siły, unosi się żuchwę dziecka ku górze i na zewnątrz, co pozwala na otwarcie ust i przemieszczenie nasady języka ku górze. Dalsze uwagi: 1. Należy zawsze upewnić się, czy podczas prowadzenia oddechu zastępczego nie występuje przeciek powietrza oddechowego na skutek nieszczelności. 2. Powolne wdechy ( przy zachowaniu prawidłowej częstości oddechu zastępczego) zapewniają lepsze przewietrzanie płuc oraz zmniejszenie ryzyka rozstrzeni żołądka. 3. Jeżeli ruchy oddechowe klatki piersiowej ratowanego dziecka są nieprawidłowe, należy skorygować ułożenie głowy i szyi dziecka. 4. Uciśnięcia klatki piersiowej powinny być wykonywane miarowo, rytmicznie, z zachowaniem stosunku fazy ucisku i relaksacji 1:1. 5. Jeżeli pojawią się wymioty, główkę dziecka należy obrócić na bok, aby umożliwić ewakuację treści żołądkowej z dróg oddechowych. Kiedy jest to konieczne, należy zachować unieruchomienie głowy i szyi w stosunku do tułowia. Skuteczność masażu serca zależy od: 1. odpowiedniego miejsca nacisku 2. właściwej głębokości nacisku 3. stosowania ucisku tylko na mostek (uniesione palce) 4. uciskania nadgarstkiem 5. prawidłowego wykonywania, gdy jest wyczuwalne tętnienie tętnicy szyjnej i następuje zwężenie zrenic. Aspiracja ciała obcego: Aspirację ciała obcego należy podejrzewać u niemowląt i dzieci z nagłą dysfunkcją oddechową której towarzyszy kaszel, odruchy wymiotne lub stridor. Nie interweniuj, jeżeli pacjent ma spontaniczny kaszel, może mówić, a wentylacja jest wystarczająca. Jeżeli kaszel staje się nieefektywny, nasila się obciążenie układu oddechowego lub pacjent traci przytomność, wówczas interwencja jest niezbędna. U dziecka z niedrożnością dróg oddechowych spowodowaną przez aspirację ciała obcego należy zastosować połączenie uderzeń w plecy i ucisków klatki piersiowej: 1. dziecko należy położyć twarzą w dół na przedramieniu ratownika wspartym o jego udo, z głową poniżej tułowia 2. ratownik wykonuje 5 uderzeń dłonią między łopatki pacjenta 3. następnie odwraca dziecko i wykonuje 5 uciśnięć klatki piersiowej w środkowej części mostka 4. jeżeli pojawi się ciało obce można je usunąć, nie zaleca się szukania palcami na ślepo 5. jeżeli drogi oddechowe nadal są niedrożne cały proces należy powtórzyć U przytomnego dziecka z ciałem obcym w drogach oddechowych można zastosować manewr Heimlicha: 1. ratownik staje za dzieckiem, obejmując ramionami jego klatkę piersiową i kładąc pięść jednej ręki od strony kciuka pomiędzy pępkiem a wyrostkiem mieczykowatym mostka, a następnie pociągają drugą ręką do góry 2. wykonuje się kolejno 5 takich pociągnięć z rzędu Nieprzytomnego pacjenta z ciałem obcym w drogach oddechowych należy ułożyć na plecach 4. ratownik klęka okrakiem nad biodrami pacjenta i umieszcza nasadę jednej dłoni pomiędzy pępkiem a wyrostkiem mieczykowatym, a następnie uciska tę dłoń ręką%0ń Utrzymanie drożności dróg oddechowych Skuteczne utrzymanie drożności dróg oddechowych Oparzenia Definicja: zadziałanie na tkanki energii cieplnej powodujące ich przegrzanie, a także energii promienistej lub żrących środków chemicznych, powodujące uraz dynamiczny, którym towarzyszą zarówno zmiany miejscowe, jak i ogólne. Zmiany miejscowe wynikają z agregacji elementów morfotycznych krwi doprowadzających do mikrozatorów i martwicy. Odczyn miejscowy (obrzęk) wywołuje w pobliżu powierzchni oparzonej strefę zastoju, która może ulegać martwicy wtórnej zwiększając powierzchnię i głębokość oparzenia. Odczyn ogólny: powstaje na skutek uwalniania substancji naczynioruchowych (prostaglandyn, serotoniny, histaminy), które zaburzają funkcjonowanie tkanek. Hipowolemia zmniejsza rzut serca i obniża przepływ nerkowy. Dodatkowo mioglobina i hemoglobina uwolnione z tkanek mogą powodować ostrą niewydolność nerek. Przy rozległych oparzeniach może dojść do niewydolności oddechowej, mogą pojawiać się stresowe owrzodzenia żołądka i dwunastnicy. Rozległość, intensywność oraz czas trwania urazu decydują powierzchni, głębokości oparzenia oraz o ogólnym odczynie ustroju. Podział oparzeń: W skutecznym, nowoczesnym leczeniu oparzeń podstawowym warunkiem jest adekwatne określenie głębokości ran oparzeniowych oraz wyliczenie proporcji powierzchni która została uszkodzona w stosunku do całkowitej powierzchni ciała (TBSA- rozległość ran) Dzięki temu możliwe jest określenie ciężkości oparzenia oraz wstępne ustalenie zasad postępowania leczniczego. Najczęściej używana obecnie terminologia głębokości poparzenia określa głębokość oparzenia w stosunku do grubości skóry. Ze względu na głębokość poparzenia 1. oparzenie epidermalne (naskórkowe) - objawy : rumień, skóra właściwa nienaruszona (np. oparzenie słoneczne)- oparzenie powierzchowne, suche, bolesne w dotyku, goi się w ciągu niespełna tygodnia. Dawniej I stopień. 2. Powierzchowne oparzenie niepełnej grubości skóry (II a- dawniej II stopień) - obejmuje naskórek oraz część warstwy brodawkowatej skóry. Powinno być pozostawione do samoistnego zagojenia. Oparzenie jest różowe, niekiedy miejscami zaczerwienione. Na oparzonej powierzchni występują pęcherze lub sączące fragmenty pozbawione naskórka. Miejsce oparzenia zazwyczaj jest bolesne i goi się w ciągu 1-3 tygodni. 3. Głębokie oparzenia niepełnej grubości skóry (II b- dawniej III stopień): obejmują naskórek, całą warstwę brodawkowatą skóry właściwej aż do warstwy siateczkowatej. Nie powinno się go pozostawiać do samoistnego zagojenia- wyrazne wskazanie do leczenia chirurgicznego. 4. Oparzenie pełnej grubości skóry ( dawniej III stopień): obejmują pełną grubość skóry właściwej, prawdopodobnie również tkankę podskórną. Całkowity brak jakiejkolwiek zdolności do samoistnego gojenia, zawsze powinno być leczone chirurgicznie. 5. Oparzenie pełnej grubości skóry, plus leżące pod nią tkanki mięśniową kostną. Dawniej IV stopień. Oparzenie głębokie niepełnej grubości skóry, oparzenie pełnej grubości skóry: - miejsce oparzenia jest perłowo- białe, zwęglone, stwardniałe lub przypominające pergamin. Martwa oparzona skóra może być biaława, beżowa, brązowa, czarna, czasem czerwona. Niekiedy stwierdza się powierzchowne zmiany zakrzepowe w naczyniach. Mogą wystąpić ubytki skóry w miejscach długotrwałego kontaktu ze szkodliwym czynnikiem, a także zmiany o wyglądzie mydła, spotykane w oparzeniach ługami. Epidemiologia: 2/3 wszystkich przypadków oparzeń u dzieci poniżej 4 r.ż. spowodowana jest gorącymi płynami, 1/5 występuje na skutek kontaktu z gorącymi przedmiotami, pozostałe to oparzenia płomieniem. Wśród dzieci w wieku 6m-cy - 2 lata najczęstszą przyczyną wypadku jest poparzenie rozlanym gorącym płynem. Oparzenia gorącą wodą są zazwyczaj bardziej rozległe niż oparzenia pokarmami. Osobna kategoria oparzeń u małych dzieci związana jest z ich maltretowaniem (10-30% przypadków poparzeń) U takich dzieci występują także inne objawy maltretowania i/lub zaniedbania, jak np. zła higiena ciała, złamania, sińce, niedożywienie. W grupie dzieci maltretowanych największą liczbę oparzeń termicznych stanowią przypalenia papierosem, które z reguły nie są rozlegle i nie wymagają hospitalizacji, ale zdecydowanie wymagają odizolowania dziecka od opiekunów. Oparzenia płynami o równej Unijnej granicy wskazują na mechanizm zanurzenia. Tego rodzaju ślady na stopach, tylnej powierzchni kończyn dolnych, pośladkach lub rękach mogą sugerować maltretowanie dziecka. Takim oparzeniom często towarzyszą urazy mechaniczne np. złamania. W oparzeniach kontaktowych rozgrzanym metalem lokalizacja na grzbiecie ręki może wskazywać na maltretowanie, na powierzchni dłoniowej może świadczyć o braku opieki. Rozległość oparzenia powinna być kalkulowana zgodnie z kartą Lunda- Browdera, z ewentualnym użyciem powierzchni dłoniowej ręki pacjenta, stanowiącej 1% jego całkowitej powierzchni ciała. Reguła  dziewiątek"- u dzieci po 14 roku życia: 9% całkowitej powierzchni ciała w przybliżeniu stanowią: powierzchnia całej głowy powierzchnia całej kończyny górnej przednia lub tylna powierzchni "hlŚł"ĆćŁ  " $ b f p r " ł ś   6 8 n p Ź ć Ł " $ ( * 4 6 B D ` b | ~
Ś ś ą ̺̺̺hcaB*CJOJQJaJph#hcaB*CJOJQJ^JaJphhcaOJQJ(hca5>*B*CJOJQJ\aJph,hca5>*B*CJOJQJ\^JaJphC>Ł ą Ś ś6nóĘx$Jb| n$t% (Łgdca-ń7$8$H$MĆ gdcażż " 4 6 | ~ "
ć    T V z | ~
Ś Ź ś 46@BVZvx
Śłś46VZ`dlnś óĘł24DFHLVXDFz~ł"śśĘŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻhcaOJQJ#hcaB*CJOJQJ^JaJphhcaB*CJOJQJaJphTĘ ",.PR ó" óNRnpąŚŹvxŚćŁł  ,.RVdfŚćŁdfhjxz"$BD"ąźĆąŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻhcaOJQJhcaB*CJOJQJaJph#hcaB*CJOJQJ^JaJphT  HJ\^`bĄLNXZ
ŚńŚ02^bz|RV\^npĄłŻŻŻŻŻŻŻĄĄĄŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻ%hca5B*CJOJQJ\aJph)hca5B*CJOJQJ\^JaJphhcaOJQJhcaB*CJOJQJaJph#hcaB*CJOJQJ^JaJphDłDFPRxz óśĄĆ,.8:PRjlz|  z | Ę !!! !*!,!`!b!v!z!"!ź!!!Ć!""""D"F"|"~"ł"ś"#### #"#,#.#B#F#~##ś#ó#####*$,$ŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻŻhcaOJQJhcaB*CJOJQJaJph#hcaB*CJOJQJ^JaJphT,$b$d$l$n$$$%%r%t%%ą% & &V&X&v&x&&ś& &ó&&&&ą&ś&&*'.':'1[ą-@ /DmSrHw8ćCȮa.Łc"` ĄJ:A;l|ćóńŹ!C`4ŚkaXĘ v! on&*ę2V"ĄŚqś5yłrŚLa1 ĄdaĄ2]zń2ߨ7"ξ+=C$łłE{;żh5U~śA:hRb
\E^"Śx:߁Ź>żd$Ś"4z?BÓZ)Ś'y֎ɮa5yJśĆ:PLIęłV7tm=wźĄiBXpĄeU"eÓćԙŁ%śĘćdÓ0'ŁŃśgŁj@1KRsŁAŹX"ś:_& ֝eż˙/"ń,Źnś+{"[)Ź a*ę.9:ca~lłpmeOQ7ŹZqhć&BhcFvŃcŻ:"`=ńV$15ŁCXóS"łE*D(Vqż9Ś_R4VAśżĄ.ǾóÓ"0ąńzĄą$ńłIżżS[4Ćxę)ęYYśeKAR 6J"~!NT~ Ś $L,GMś HR0'AHKłvtx~ęS0żزc0 F@>>", OłŚŁBńÓWwS3JŻżvɀBg dAzńłCś]ć !z=jPQޕ6NZ"ć H~!PĄ0Ó.Ź^0zŁśtfĆIl)w&BxŁBRx^Ą?;dż3)4H0;\J,ó "ߨ"Ś @v 9"$-f#B(q *aROł:ɁŁK""
=CŁślA_ AąAą4!Ł"Ł MmAMżłP YU~dĄś˫HR8kęr`BjŁEóeęi=)óBCiaą1ićJؾRŁ/$kK!W:Ą2"'Ąć'
Ć'ęBą;T0=żćśX0oEŁ hրH."ąqćՃł"śąuhĆS O6D5ć~TLą.pćż@!ćąEŹ-m1ń`p6ŻŁY\fń9Q"+"ĄfŻóźB0?b2Ń*ąUŚ!a `pBX'ą24's. ߈łć;,śń]mĄóZ}s?tqNa"RąśŹ|\'śIN|ĄE[WQ4ćCPłG.jś4ł  "Ą:Ć\gęŻTF śLPłGwNżóŃ/A$Ż^Ś$ĄĄ "Ń*yqŁ Ł(!ąźFż[ńz@Bs꿣Usk ,rŚ_Hb"5hBłdVźĘ"ńcźFMd^GąBtć!ŁVÓlPśS Vó(Ż7hQ"+ą-Ś&ŃQ6:[aX0rł57.4pćód?UB~˽Br-śhuąŚęYęoB+4Ą *ś.B멓^Ń}óę$w"ŁBh%Źoł_[Ż -ŹŚąd-}}SwtśąVwźćŁE*/TĄŁwyÓAD!DsG FV}oB0jŁ!g2kz0 ćiŁ $ĄĄ0UąfĄĄvć1OB4wGŹXĄĄHŁ;1e//YąН?l? Lć
MŁ ;R="Ś_?śt;w~e=${@rtf}ŁײlĄqófP3GFłv|ĘcŚcL6ŃĄG'
Ż=B8|Yń)óśEć4Ś&)7=Ęw'.+9
Ręąć(ih _q@*ŻFGYK#B8|ąąóqóԸCHęż8P^śZ5g ؈Żt5%.zś`ynB!|A n6Lz^5Ays!"·K
Ż=Ę6ŻT@ Ó9Ł~żŻ~pż;f\hoń&ą!CAm'*[m'Ą\ %ŁMȚ Ą óęhćł'  $Ł ^"łJd;0źpLvśynŻąŊŃ2Eł#@}s*Łł"`BŁ7ŚiIżAŁń
Ąio%A [ohH>
VTŁÓqłśćąŹcńhłT*!ąo/hNwŁ?ę[Eł#0ńć+E͎/"NĄV%sյęh"tS.ś`!ń%I͝cxDMśBł#Ś@ĘUŻ"łVWżŁvó da&sŃż0ł/~yśsa ać42śłĘL"lLrKOYY Mć2H|ćFłIżŹłTłJ?ϮュS*UąO}I~I~IZ#ejL EHś !4Ż"wŻł Mĵ !Łź&ło'4apĄ B"ątB ś[ó_>!QĘ6(*#os8(ż$~P0ś1PłŹ$ćżóńŻłgĄąłżTl_śn5ó?ř%@V4T62Lą!Pśn0{b9I/żMŻŁc[ŃOr&XAłI}cL"\ƒu>ąąŻ#σ!Ί܉h!ś}Ę5!Łą}(JXŚj @ŚfOśĆRPŹGaŚKZL @^łmćfąo#7Ż| ąŻ|28C].'}"ę9śgł 37ĄęśSŃ$"Ąó jęMXw8ę!X!6Łe)7 z\N[*i4b+>ńŚAs`3u0ą@Ąv̽nIh,mHśRćĆ|l\"9 9B8Ż \V AEąn ł~ĄVŚąóI/]Y"I:źAg?ś"aeąfLlŃ+óŁóŃłT AżdęApł ńzCHJ um9óą"AąĘęDrPuPęTÓL;źąq"-Bńł:Z;([ޓW
Q`ąrŹŻA6stfeCÓ)"*#ą"Cx VEJą}śŃĄŁŚąy#!HŻscBą#zą@4a:Cł60ćŚY"ąÓ;łDk.ćK!`O8Xś!ęłY!"C"@K "ĄGɷŁźB ć A!Śmżwh!J!ĂOć"쐃'[Pg" @MbN!H}\] XłBșŹAołdćłNą żś@ĘńŚ=Ś"
WĆĘTg7ć
!P';\I"X2 MC \2|ć śqŚ }ż=ŁŻm`ĄĄ# Lb"&E \ą/SA/ŚA[ćB?śŹ/R#Gą ŃŚ&(7"{Ą Ś䷎ śC``vPܛą M5@ł0ĄIrdaaśś5@Ł{ 'ł_rv!hż"ŃL! #Ǜ&żłżĄŁAWź`*0śołv!(Ą0,O!hęBo#h[" yĄŁ"0s"!ł %"ߛ8"śHĄ!;ą !)"@MńŻówL$ł2ĄgążŹIMŃe:C(j*@ĄąłŚŁ2ĘąŚłCi_ąyśBM śŻśięe"? a"0za41jWó6ŁĄ:ZDyz0"ŃAŚą
C(*"SŻ-"?B Ąąa!,ĘĄ* $TIBU}
Óż6r Ićża)O>{O+/Cqć>Zfq (BŚ%-ŹŚEąwMpŚźoBś#4./"Pd ByćLe L?Npć B -S-`ŁńŁB9Ąq}V!U aŚApiAX!3 ęAć")Ż (ź@` ?O?LkxąP
ą(EnjóY]CJd~2u'9D "hŁeSań 4!ŚŚ@CŚa5(CżC!m" #zGSL91!t0AźYh ŹCbŚĘ- ą.ąHŁɚŚ$BŚy" )-'"`B)
AHH#D`ż:6Śda@N0ŁAgC9MXĄ3Żċ)łż[Łxźą\śłt&, ć${f>ćł (!d:NłJ" yżóEłóĆOĄŹąvv_"" !ԚąjMRCp5/uąYb"g?,2K9;ąćŁżc@(8&; `xaFŁ}%Cł
͵u wATł,łPŚL~ą.$G-żuł.żzźKą"łevWAż1xś80żć łH yvĄ@qS\źwćąlw/ą^żB ę{"ĄŻ" TąHż:CWńxJć!śQ#ćś#ćPev?8?F? ęŹAŚóBXh^&qźwńRĄ&ćpj67 ŚźSęTł(P!KśM" ڷćAZ+ś/ął*yx%ść! Ś. łE'Ł> 6 rMś8i}ąŁ& WĄźs]Ż"i7,pń1A łŻŻźeY6K ŁP[yZy. W$ć VźłeXuĄ)b ?Ć ysX\ k~łŻ>,Ążć)""}Ą2Vd=pM6tŁj.ȫzXYŃǩOŹń!ŁńXNŚLĄADuć nns3A, ż*Ó=y)ł$0X@P~YZ(y/ąŁpź~śc
lNv@"ȎmćN^1]ł\ gsąF4Hjkń(ŃmŃO4/uUGX&JAbśśKxO ۂ\źۮAtśDĄłŁn02ⰵńvAą#ł~ćfpbAó u0fżęAŚŹDźwHB|@ !@ t"HźWvBkHł9xćZBł} CŚCślĄĆ B?
xć.xuŚ ż Ł5/wĄ:ę-OLc aśAx!75mą  !@KuźśźS;ǛN]/,B\ńśy^"ŁS/iEyMp& nw;Cż|ćĘ-4yUX0:> Ą\AzłłCąe
(C8 ^8{* IDATBA0"Ńǵ2e ę!(V0jXł#.Xf"ŁQy="F>KŁą śŹ)źgżENĄW!ֵ# Ъ[hnd0qł ł"Qań;½łŁ@>ĄŁł2Xą;Uă{!u=KżؓznŚSXśĄMŻBmŚŁ!xo*"&Cłń)Ś Ś~"Ż`łvŻŻ"`&!=9`ENpśG]raŁż&Cp5/5w2;ąńąą ":;aśśZŁeżÓ6P楹! q{/EFóŁtió.ozh"eŁĘÓąe ń Ś&7a-;,zŚŹŚż=ż@mćęą"Ź#ĘĄMzTe łaQ=Hn4żŁtś.c髐?śńł8,7 ańÓ9`ąY޽ąŁ{z=KŚJŃz*4K ->Ż"9X5Xę|łx6ŁxBBńżó! .L "}ż
śfeźąt2K"q[ćSSł"ǝĄśłBXw0+"(DIcrN vp!~q-ś!GZłęaLe Ś8FańHżqBśóśŚŻśe%ćŚ%! ęąśŚ"\Fp~''+J؋Bp[OEąnpOś E_ło(Iłś|2ż>#r:T9lĄ.Bśś_"9óKŚB"JęŚćBĄ](Ś"ĄŻ./ś!" Cędb]źwUazS*7au ">źCXiĄłSB/p%uk?/67X
!śrÓ Żęńyćq=ĽćĘ @0ćhłEy6XŻ`v !m,]BŚŁQń !ŻłTeDqRtŹćk=eyśrÓĘZ|łóhv=ź[ąpÓł1!ł nLjDcRCpB\ ^n" !|Dz"Ń"ż.TW&(RŁHkB:!D
U*"V,ż"ć
Ąłł*Ło)BXlśnYłe_ *?Łl$ "%"we_ę TZ/685(ą{ ĄĘnńB ~o!ܸ&,Ą"M!\3Goɵ!8 sg4 _t;bJźŹG\Ćś-ń> wg,nuR}ĆŚ&oŁwĆł/(}Ź}Ś U?1c"=&g8Gc{G;;ŃćcółŃP0ćvęś/;lHAŹŚćGB] Tżc ,Łc=UółŃŁn>%żjżŃŚ#"4ĄԚąj^jąąĄ.] K ŻYżJtźćA\͋NzóĆ$.ąE CŻI#Ń1WsŁ:?AOnŹW5_ 1ҋk#Ółk=ąKMם]+MSFĄ!K6QĄż4@TĄne8( lKĆŁsJĘDpҐef Ś3ąśĘyćYB&Ęń)u AŚftźó{ąć5{KlSŻ ę%m324!Ł& ebB"ż=ĄOZWa>@2OHn&żń@BPҁś532
P*Ą@łB[ąĄ;bŹ Ą2Śh@e!ŚR"nf Yś"A&,ćkX! ] .PŚeśąźeؚP\_xMńDĆ=Ść!Xm`ż
@`30"BŚ h&4fR|%ś3f2ł#)UĆĘ EądąAgć;Ą)=oEbi6ÓśAxża"0lENą,@q !2"Ą\'^5A@Ąii8k"}m.ł'8?ńvBtS;wRą a" Ą# !kJ;o'Ć@pĄ.逝b`Ąb@}ćć Ą `B Ó`ÓhąpNPWvvŻ{ł2!Ś`YQ "&"ęĄ8K!`!w"1#~ũt[UaąlCĄ0Ńϛ`łD9HŻęA5 ą167!,vAĄś|\\SzazĘAńI:4&wm@ł śŃą"/@łoBbą"Zt-иV"!0ńa!ŁłmD!Hądhϸłą"yvP-NHkBB/Śń % eHBq1ĘAćJ"zv8) ENŚ"z"ź!3Ą_ćĄ}X8óQq0WSxcTŚłŁ!~SCi.=4ŹżŻŁKśGIBu2ó^eoó-'AŚ ń+♂9WnłŹĆ]'"rŹ"ń*P% C} t+/0cb,_Yjó"ÓP"ąLk_ć!="
G B
)źćcFhŃ
#ĄLŚŻsóq :q`'ć\ł=żjńął8f? Tćź4yxŚłY&).;óżN}ŚććˮS;f":łŚ|8("mżu߸ęŻ?rłąJłv)a}"]`,T"róFV-.}śżGh5ż\5}łŻ4ŻÓVVąGhż?#Ń:=ćN-ĆWF0Ź["ż{G^++#ć4=4 ! "ł4Mś\|yŹłśA " 5!X]Xłlkęż1L:ątżŹ*ęߺeoŚ6GKw
]sł śYśDY6ó*A?4%MBłKćVó
-m˸ IDAT=|$B&"eŃfłżh'J_OJŃręM A,łśŁa,6U>5ŁŚNśąńż"gh(z]żU2ĆG:ź&_[MłDŚo$ !b"ąN"B;3ĘK6ŁB]{{ "55?s ŹłĄŻ{Cx7ł]Ś?żśoY4ŹóĄOÓorożę}GżłŚń1SŁ/;bgsD4#HjgQJŁ::`śFunŁąQb*%&$!OpKyK"#PJŁż"Їl"ń>gŁ}ĄółI
9fYś3Ąć 3ą_Che GŁąd"_r|Ąnńż%ć6ń2# ź~&Ć 3Ż?a2KŹĆ"{-ĄąěŃ!c׾?i]Y\Ś6ą%3ęf
 ŚIł9{ńŻłŃa'ŁĄŻć 1żiŁmn$2Śx#ąŚ^VĄ\Ć&ąłMęZę=ŻHi*,yĘFŁŁpMcޙuxΝ&Ż^'Fł2ŻŚć@$"[;#/%ą/ŚkjŃԵK_F8{Uęą9 q]uJgł9wŹęwś[k#UVłxY$ą>!lM."\>n1(Ó5ćUsk"B#"}V='uóŁK"CвDvlĄ~"r0N%łx4=dvGPafĄom ŹĄ^Ź"Ź Źś0 źGS"|ó.2c7IŚŚFhŃ8Ź֩~'żłQmOó[$ńm|/0ś~ńąkŹ`/=͐ŻRgśMJĄęjIg3 `JĄ/=X2}ΨzETMJ?.ŻŻ?aNDY]ayŁ~EJ0&oFrEUŹą!ł,4Iؐ3Ń0*e:"`{źĘŁoÓŹJeóh]Dz*Ą49!TiE"M!Fż߉>ĘŁQķ$~ŹtE!W-N51BX?%p%Ęśź)dq`^]PJLłm\"ę?Ź|JOG ńŹ@$"UX7Ó(QŁJŃ$łQ]$ą"ń@LEJ@%RDh ćk "bŚI|@iżXśhł@ó"uśĄM|qVUó'mqwĄQ@=\śł"xNj a"КBąUd%młńś@|_gEAżŁ!е"ŁM 82";!)Ń ,,=X4śBw aąąO)óŁs"@B ĄmUł) `ś`Łi"t"0źwWQwfęj~Ć)!źAĄŚń3"XŹ KŻprBb S,B~
#B ]=x"uwP|eF#Hęć']ŚEp ]D!CEX7%,GHGłSAwśAb=,&&:\"Pt>a%JqićŻ"cTfŚJL ŁĄOCL%Ą46`ś>r*Ćg
(c"ą,żołQB xx ć;eÓFyq8`SĄmę5Lh!B NtGżś MT%MAućńŚBX7ct7aŻ}ćf /+K,F"ŚfĄŁ1ĄŻ~kęź@`ź(iŹ]4~Ś4"%T0ąŻk Qk[Ńś.Śd\"4ł"z>ąĆfą8mDhŚ
z"9KX PI;fc3&\"ŻIŚLf&.rvńtc V}ÓZh?R:#lEe óęą.1ś#ŻśÓ%łϪĄ;łzŚ]śt h_˲ł1",%żŚ ł[̋1 vŁśS8z"IśłĄ-ajża=Łlj0ht+R[ fYŁUs ćć8Ś:
aż-Ł łIlVą5ćDŚ&_X łŁŚ%xńę!ŹźŚ9MǸ~ŻĘOż;MŪN)aż82"]W4B8 ł|>"M-_.sŚrłsɊvńżA9Ś~q~#CŁS4gN Z1łką{5@Zę&Ń8A ^ć{B8"./łf*żł} OźDy1Ćyc1^܎yń9>śK>;~[-|]20%ź\Uók53~;W st*r!B9}ż+kó ŻpdN_aśŁGhąęNśX:ŁUGą@ĘŚ1łńrć dqĄ[,źŻ3Łź`" L!"g8ĄęEżŚ>K~ ,V"[ó]SVqńtźŁDxVńXc|;#L58B"ISZćWRć1ĄĄj7TńS-1{6 Xwć.ł"ł>sPń:Gt( ŚI b3[Ś\r1"{Ů!aXWńĆsS&:Śg|nąĄ56@Łz!W $ŹąXłvżŚUI:BF
zĄtw9]LĆ{+ĄGFYit4żó`Óh Lż`ńZÓe4QWZ }J(&\Ś,ą0_ ŹćĘł%oyĆłx< |ł łНćK.óFłZąęź\xکŻśVŹBX5ż!,NŹlż,R O_->4aąi]pśł8F"m GI.FqŚ|qq)#,łXśeq:;D@ą# @@ ł|8R"S,ś?@!ęóĄą;lŹnł7ąlń] XŃ(TQ ĄńŚH*V
/ĄŁć
LFs0qż]?deł9Tćć(:Sć>ć]NS~f!ńǾŚBŚź{ ą.mŚp"Ął9:Zjłwńha=Ąć cDexBHą0CLVy"
|ŚcRqYAFwŁŚ 泏4"4%2
X?oVśŁDh ncąUŚąŃ>0VvÓtśĆ2clŚcś@"FęńG0O7Z4'!tVŚ śćL Ś5֙śĄŁĄĆĆf%Eń t7:Eq"Ł:śhtG`rŃćg6ł['ŹĘ=v#IoM Ś9 "uVtń B łć#ĄŹ֩#EóN. !d g8PJ"@ć>G5ugbęć] `J`,śŚKŹmś|śĄ!B=BtŚąX"M'ćG Ś1E'Ął(ł {"fĆAQŁn "Qe@PaNLj kŚŁy0UO aFŃc8ł9ź@$M`LY4:ł:3))vcśśąką$؀Ę !1UĄg.2G͉"ę,żqn8ŻźCńź[ŁEśIBpR>ó#k'3We%ńŻ\eŹŚ_ż")G‰5"#D7ą9ŁĄó #ń>ćϐ)STńpXZŚԚótćkQ[ ń1Ś,}_Zp?ćżyAYŁ~fśBŃiyMQtż^6CŚD{G żŚ`~0ŁąbK"łŹGHŚ;żFHćśX Ąܛ ]ś\-ŁY"u7ąX&4śK N Ś.Țń?łN,łŚ6%/}-";uĘj:O>dqeręŹCBHćśX*ść+JÓĆBźBńSNśq~ ©w.Rcż8"'$sOŹń?z*Uło
hŚa a~e?ĆłĄ="d7?2B2D@ąć!lćEŚ_ó}ńóK|&łvłćH}Jx?Y\ |$[Ż ĄŚwĘ_Śt ńłŹĄh>śk}dyB1ŚĄŁ Iśs"fżN>.vńb}ężś\z+Ś_ś:c%śwż %G[yv C%ćM
]cśśćMA!܂ ą?T"l{ŹMłGć"Żiźąe9Kb#BZd#Ł6Q6Ał9vb] ŃązlŚlu 0 ŹuŻT7łż~"ŁV
HRZDgźa#"łkŹ}88Łś&Y" @ó^HżćNąÓłkŹr\pcłwJ"śVEm4żńf5F~.Z/D߇
UBo8uŹ#CĆeż@p""U-'ą.|ć8FĄ;p. Ś"źx"ćkv/ątżŚϝ"hNBżO!"'6ąV.śXóFćłf5Gś"łIJhÓź!_Ą2ż{ć  iĄU"t/0jŚ>%ŚBŻĄsąMÓMB8Ćł"2ńMNA_?6"K"#"̫Ćc#Ął"tpgźZMż&ćź7#_m]Se1!PźvĆl]d61[ ?6 ńŁ^:yo+JóĄć[n1"}+Gą0X# Ąq"]4Gą@y~gm 8Bł1|!# @@ ł|8:"
śaqdpą# @@2F8Ś" w]Ż}q,jŻŹ1ń ]Ww_>ŹG@ą# @@ ł|>ŹǷCl~WąęoR"b&
jŻąp@żK5WC8ńa~ŹG@ą# Ąw ć.ć łł&ŚłjM6ęKŚ(śM';ł6!śAoą#ŁaוŻA"Sź[FłWS ąĄ7łŁł37?nXżE@ą# @@ ł|>ŹG@ą# @@ ł|>ŹG@ą# @@ ł|>Ź rŹ*BJą# @@ ł|>ŹG@ą# @@ ł|>ŹG@ą# @@ ł|>ŹG@ą# @@ łz\dźęCfić(łb6Ęźw] "v' "ł;@ŁćóOtO]W}8ąĄ rł.ś+>r ]W}8ąĄVEJH8XTłGźf_śŚń=&3iŁśYv&2ĄźŁŁi#^'ReZ r&Rn"*Qv#L{hŚ'ęf
1Ó]Wą !Ć"CŹ;ZFŚru-ććEóce^i#d :9oŁĄ DŚnv:Śćź;mT'lhę"5W7"ś\[óvżŹńc+ś:6 :óĄ"pYC"+Źt!żа[!O;cL6śdR"ÓguD 0ia)Ł?P*TG+l@"Lsó3 Niś]~ ąęR*:"g9ŻŚ1bŹTB~#dŃMN#V źąz"ł !XzC$V!!g`cąT:d |Ął]~ ąÓśxɭŹ0 U"sźh*ćśrmłfA@ łłZł xłZ%1ńŹ
L#r+G["|G J;{tóŚ"&.ć_óÓÓyÓE|wUŃ107Óż!wÓŁ"@yp}5B ż0:Ł"
ł;jńN]xŹśx3vLŹ@cił2}"V)K\Ldą-łęeĄ.Dśq`ĘŚGY- ;"ąF4?ń_#B*SyĄŻeĄĄęGŎ)ePg ć:óź CU>ś"0XOó̪Śćąc7ł7,Ńś cłŁq]YSe9 ą\ń 0D" ;Ź'żrASĄł;[C4̸_ó OuEp
)ĄŚn ę"XQćNĄ3 bsńÓF4 ęjL żcŚG0%BŚń ڊśN$%t śBPlVK( w&O!ÓÓłG;F ^@ĘćqĆźNhSMć'::ńt9Y"y%-i"PUGXć,ł?FRBxR Ł@ żNĆ)A5)ŻąŁ"3YŚ!; !c!Źąćdć\Ążl"kO  @p3ę,K1N XcŚńłśIź1@ 1 bóćć U2^t*eśąSąĄg Ź,U;rBżV5ńTOHŹłe1qJ(%Łժń" ńT.^Ę17꿌iŻżC׾!›]łąŹG@ą# @@ ł|>|s9aD@ą# @@ ł|>ŹG@ą# @@ ł|>ŹG@ą# @@ ł|>ŹG@ą# @@ ł|>ŹG@ą# @@ ł|> 2=żHIENDB`V$$If
(!vh5ą@5ą#5#5#5#5#5@#v@#v##v@:V 
("ś F5ą@5ą#5@/ Ć4Ć4Ć (a(pF%Eńkd[$$If
("śś@c ą/$@ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ@ĆĆĆĆ F4Ć (a(pFV$$If
(!vh5ą@5ą#5#5#5#5#5@#v@#v##v@:V 
(" F5ą@5ą#5@/ Ć4Ć4Ć (a(pF%Eńkdó$$If
("ś@c ą/$@ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ@ĆĆĆĆ F4Ć (a(pFV$$If
(!vh5ą@5ą#5#5#5#5#5@#v@#v##v@:V 
(" F5ą@5ą#5@/ Ć4Ć4Ć (a(pF%Eńkd$$If
("ś@c ą/$@ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ@ĆĆĆĆ F4Ć (a(pFV$$If
(!vh5ą@5ą#5#5#5#5#5@#v@#v##v@:V 
(" F5ą@5ą#5@/ Ć4Ć4Ć (a(pF%Eńkd0ą$$If
("ś@c ą/$@ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ@ĆĆĆĆ F4Ć (a(pFV$$If
(!vh5ą@5ą#5#5#5#5#5@#v@#v##v@:V 
(" F5ą@5ą#5@/ Ć4Ć4Ć (a(pF%Eńkdw$$If
("ś@c ą/$@ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ@ĆĆĆĆ F4Ć (a(pFV$$If
(!vh5ą@5ą#5#5#5#5#5@#v@#v##v@:V 
(" F5ą@5ą#5@/ Ć4Ć4Ć (a(pF%Eńkd%0ł$$If
("ś@c ą/$@ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ@ĆĆĆĆ F4Ć (a(pFV$$If
(!vh5ą@5ą#5#5#5#5#5@#v@#v##v@:V 
(" F5ą@5ą#5@/ Ć4Ć4Ć (a(pF%Eńkd$$If
("ś@c ą/$@ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ@ĆĆĆĆ F4Ć (a(pFV$$If
(!vh5ą@5ą#5#5#5#5#5@#v@#v##v@:V 
(" F5ą@5ą#5@/ Ć4Ć4Ć (a(pF%EńkdL$$If
("ś@c ą/$@ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ@ĆĆĆĆ F4Ć (a(pFV$$If
(!vh5ą@5ą#5#5#5#5#5@#v@#v##v@:V 
(" F5ą@5ą#5@/ Ć4Ć4Ć (a(pF%Eńkd$$If
("ś@c ą/$@ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ@ĆĆĆĆ F4Ć (a(pFV$$If
(!vh5ą@5ą#5#5#5#5#5@#v@#v##v@:V 
(" F5ą@5ą#5@/ Ć4Ć4Ć (a(pF%Eńkd$$If
("ś@c ą/$@ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ@ĆĆĆĆ F4Ć (a(pFV$$If
(!vh5ą@5ą#5#5#5#5#5@#v@#v##v@:V 
(" F5ą@5ą#5@/ Ć4Ć4Ć (a(pF%Eńkd!$$If
("ś@c ą/$@ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ@ĆĆĆĆ F4Ć (a(pFV$$If
(!vh5ą@5ą#5#5#5#5#5@#v@#v##v@:V 
(" F5ą@5ą#5@/ Ć4Ć4Ć (a(pF%Eńkdh$$If
("ś@c ą/$@ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ@ĆĆĆĆ F4Ć (a(pFV$$If
(!vh5ą@5ą#5#5#5#5#5@#v@#v##v@:V 
(" F5ą@5ą#5@/ Ć4Ć4Ć (a(pF%EńkdŻ"$$If
("ś@c ą/$@ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ#ĆĆĆĆ@ĆĆĆĆ F4Ć (a(pFąśD@ńD NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA@ĄJ Domyślna czcionka akapituPi@ółP  Standardowy4Ć l4Ća ,k@, Bez listy4 @4 ą&śStopka  Ćp#0)@ó0 ą&ś Numer stronybtw M}ŃćbźĄ1 m > 7VśÓ5RŁJe
#7#mś O")Ę)5*+ś+++Ć++8-9-B----k.l.m.x../d//00I0ń0ż0T1Ą11C2U2222ł23M333 4k4"44"5E5e5
55Ź66 7J7l7ł777*8z889K9j9999:>?s?%BfDbFFG HńHIIII,JIJJJLgMM NgNNOŁOPQQ=QmQwQóUłUVlVV/WćW"WWX-Z>[6\ś\y^cŚdżddeBeLeeeeeeeóeeefff fffffffff!f#f%f&f3f6f9f[D[6\

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
stany zagrozenia zycia w kardiologii
Stany zagrożenia życia M Grześkowiak , Z Żaba
Stany zagrozenia zycia w gastrologii
Stany zagrożenia życia w kardiologii
Stany zagrozenia zycia [Ostatnio zapisany przez uzytkownika]
ZAGROŻENIE ŻYCIA
Jakość życia u dzieci chorych na astmę oskrzelową
Stany zagrożenia układ krążenia
C1 Postepowanie w stanach zagrozenia zycia
stany nagłe w pulmonologii dziecięcej
zakresy działań ratunkowych w nagłych zagrożeniach życia lub zdrowia
zakresy działań ratunkowych w nagłych zagrożeniach życia lub zdrowia
zagrozenia wobec dzieci w internecie
19 Grochans Elżbieta Ocena jakości życia dzieci i młodzie

więcej podobnych podstron