1) Płeć: M ...., K.....
2) wiek............................
3) miejsce zamieszkania a) duże miasto b) miasteczko c) wieś
4) wykształcenie.................
5) ile osób liczy Twoja najbliższa rodzina (rodzice, rodzeństwo)? i
jakie? ...................................
6) czy rodzice pomagali Tobie w nauce? i w jaki sposób?.................................................
7) jaki jest Twój stosunek do rodziców ?...........................................................................
8) jaki jest Twój stosunek do rodzeństwa?.......................................................
9) ile czasu dziennie spędzałeś na nauce w domu rodzinnym ?.........................................
10) jaki jest Twój zakres obowiązków w domu
rodzinnym ?.................................................
11) czy masz własny pokój? a) tak, b) nie
12) gdzie odrabiasz lekcje?....................................................................................................
13) czy posiadasz
komputer ?.................................................................................................
14) Ile czasu dziennie spędzasz przy komputerze/ jeśli masz do niego
dostęp?....................
15) W jakie gry komputerowe najchętniej grasz?/dlaczego?
16) Czy w domu rodzinnym znajduje się
telewizor?..............................................................
17) Ile czasu dziennie spędzasz przed telewizorem/ jeśli masz do niego
dostęp?.............................................................................................................................
18) Czy lubisz oglądać filmy, programy (tytuły) w których występuje przemoc?/
dlaczego?.........................................................................................................................