Rak gruczołu sutkowego
Najczęstszy nowotwór gruczołu sutkowego. Na świecie rak gruczołu sutkowego jest najczęstszym nowotworem
złośliwym u kobiet. W Polsce w 2002 roku stanowił blisko 13% rozpoznań nowotworów złośliwych u tej płci. Rak
sutka występuje także u mężczyzn, jest jednak rzadki; zwykle jest też póz
no rozpoznawany. Od lat 70. notowano na
całym świecie wzrost zachorowań na raka sutka, tendencja utrzymywała się do lat 90. Zjawisko to mogło być
spowodowane zarówno zmianami w stylu życia kobiet w krajach zachodnich, jak i wzrostem wykrywalności raka.
Rzadsze i klinicznie mniej istotne są nowotwory innych części sutka niż gruczoł  skóra, brodawka sutkowa.
Czynniki ryzyka :
Płeć
99% raków sutka występuje u kobiet.
Czynniki geograficzne
Porównanie zapadalności i zachorowalności na raka sutka w różnych krajach wykazuje zaskakujące różnice. Do krajów
w których ryzyko raka piersi jest większe, należą Ameryka Północna i północna Europa, rzadziej występuje w Azji i
Afryce. Na te różnice mogą mieć wpływ:
" czynniki genetyczne (efekt założyciela)
" synergistyczne działanie różnych czynników środowiskowych, pozostające w związku ze stylem życia.
Poparciem ostatniej tezy może być fakt, że emigranci z krajów o mniejszej zapadalności do krajów w których jest ona
większa, chorują ze zwiększoną częstością w porównaniu ze swoimi nieemigrującymi rodakami.
Brane pod uwagę są również czynniki kulturowe (dieta, kwestia karmienia piersią).
Czynniki genetyczne
Już w starożytnym Rzymie znane były przypadki, gdy w niektórych rodzinach rak piersi kobiet występował częściej.
Pierwszą dokumentację rodzinnego występowania raka piersi przedstawił Paul Broca w 1866 roku, którego żona, tak
jak 9 innych kobiet w czterech pokoleniach jej rodziny, zachorowała na raka sutka. Postęp genetyki w latach 90.
pozwolił na udowodnienie etiologii genetycznej przynajmniej części nowotworów złośliwych piersi. Obecnie szacuje
się, że 5 do 30% raków piersi i jajnika wiąże się z genetyczną predyspozycją i określonymi, genetycznymi mutacjami.
Około połowa kobiet z dziedzicznym rakiem piersi ma mutację w genie BRCA1 (17q21.3) a 1/3 w genie BRCA2
(13q12-13). Geny te są duże, zawierają wiele eksonów, uważa się że odgrywają kluczową rolę w mechanizmach
naprawy DNA. Nowotwór rozwija się, gdy obydwa allele są zmutowane. Opisano również szereg rzadszych zespołów
genetycznych, których składową jest rak sutka.
Wiek
Ryzyko wystąpienia raka piersi wzrasta z wiekiem począwszy od 30 roku życia. Po klimakterium utrzymuje się na
mniej więcej stałym poziomie.
Przebieg miesiączkowania
Stwierdzono, że wiek menarche <12 roku życia i wiek klimakterium > 55 roku wiąże się z nieznacznym wzrostem
ryzyka zachorowania na raka sutka, odpowiednio: 1,3 i 1,5-2 razy. Prawdopodobnie zależność ta ma związek z
przedłużonym działaniem estrogenów na tkanki organizmu.
Przebieg ciąży
Ryzyko wystąpienia raka piersi u nieródek jest 3 razy większe niż u kobiet które rodziły. Póz
ny wiek pierwszego
porodu statystycznie wiąże się ze zwiększeniem ryzyka (po 35 roku życia ryzyko jest 2-3 razy większe; po 30 roku
życia - 1,9 razy).
Choroby sutka
Wykazano, ze łagodne choroby sutka, takie jak zmiany proliferacyjne, brodawczakowatość przewodów, gruczolistość
stwardniająca, nieznacznie zwiększają ryzyko wystąpienia raka sutka (1,5 do 2 razy). Atypowy rozrost przewodowy lub
zrazikowy powoduje znaczny (5 razy) wzrost ryzyka. Włóknienie, torbiele, metaplazja apokrynowa, łagodne rozrosty
nie pociągają za sobą zwiększonego ryzyka progresji nowotworu, bądz
ryzyko jest minimalne. Gwiaz
dzista blizna być
może zwiększa ryzyko raka.
Rak drugiej piersi i trzonu macicy
Zwiększają ryzyko.
Ekspozycja na promieniowanie jonizujące
Ryzyko związane z naświetlaniem promieniowaniem jonizującym obejmującym klatkę piersiową jest dobrze
udokumentowane. Ryzyko zależy od dawki promieniowania, upływu czasu po naświetlaniu i od wieku. Tylko kobiety
naświetlane przed 30 rokiem życia, czyli zanim gruczoł piersiowy ostatecznie się ukształtuje, są obarczone większym
ryzykiem wystąpienia raka. Nie wykazano aby niskie dawki promieniowania stosowane w mammografii wpływały w
jakikolwiek sposób na zapadalność na raka piersi.
Przyjmowanie zewnątrzpochodnych estrogenów
Zastępcza terapia estrogenowa
Przedłużone przyjmowanie zewnątrzpochodnych estrogenów po klimakterium, czyli zastępcza terapia estrogenowa,
wiąże się ze średnim wzrostem zapadalności na raka sutka. Uważa się jednak, że korzyści wynikające z zastępczej
terapii hormonalnej przeważają nad ewentualnymi negatywnymi skutkami.
Doustne środki antykoncepcyjne
Dowody na zwiększanie zapadalności na raka sutka wskutek przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych są
sprzeczne. Wydaje się, że nowsze środki antykoncepcyjne powodują bardzo mały wzrost ryzyka, które znika 10 lat po
ich odstawieniu. Stosowanie doustnej hormonalnej antykoncepcji jest przeciwwskazane w przypadku młodych (do 25
lat) nosicielek mutacji BRCA1.
Nadwaga
Nadwaga przed menopauzą chroni przed rakiem sutka, prawdopodobnie poprzez powodowanie cykli bezowulacyjnych,
natomiast po menopauzie zwiększa z powodu produkcji estrogenów w tkance tłuszczowej.
Dieta wysokotłuszczowa
Rozwojowi raka piersi po menopauzie sprzyja duże spożycie tłuszczów wielonienasyconych omega 6 (obecnych
zwłaszcza w oleju roślinnym z soi, kukurydzy, słonecznika i innych olejach z nasion, w margarynie), np. kwasu
linolowego, przy niedostatku tłuszczów wielonienasyconych omega 3 (w oleju rybnym, ale również w lnianym; olej
rzepakowy zawiera prawie tak dużo niepożądanego tłuszczu oleinowego omega 9, jak oliwa z oliwek). W 2001
stwierdzono, że tłuszcze jednonienasycone (omega 9) oraz niektóre wielonienasycone (omega 6) sprzyjają rozwojowi
raka piersi po menopauzie, a tłuszcze wielonienasycone omega 3 - przeciwdziałają. Odkryto, ze tłuszcze oleinowy (w
oliwie z oliwek, oleju rzepakowym) i inne jednonienasycone (omega 9) sprzyjają rozwojowi raka podobnie, jak również
niektóre tłuszcze wielonienasycone omega 6 (np. 20:2 pochodna kwasu linolowego). Tłuszcze nasycone (w maśle,
smalcu, śmietanie, wieprzowinie, kiełbasie, drobiu, itp.) nie szkodzą osobom z predyspozycjami rakowymi, a tłuszcze
wielonienasycone omega 3 - zdecydowanie pomagają.
Spożycie alkoholu
Część badań wykazała związek między spożyciem alkoholu, a zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka piersi.
Inne badania (Framingham Study, badanie Danish National Institute for Public Health) nie potwierdziły tego związku.
Ćwiczenia fizyczne
Istnieją doniesienia, że przy poświęceniu większej ilości czasu na ćwiczenia, ryzyko wystąpienia raka spada,
prawdopodobnie przez wpływ ćwiczeń fizycznych na opóz
nienie pierwszej miesiączki.
Palenie tytoniu
Kwestionowane czynniki ryzyka
" Proponowano że sztuczne oświetlenie może być czynnikiem ryzyka raka sutka (badanie National Cancer
Institute/ National Institute of Environmental Health Sciences).
" Sprawdzano wpływ dioksyn i fitoestrogenów na progresję nowotworu, bez wyraz
nych wniosków.
" Sole glinu używane jako antyperspiranty niedawno zaklasyfikowano do metaloestrogenów; badania in vitro
udowodniły wpływ tych związków na ekspresję genów w komórkach nowotworowych.
Objawy i przebieg
Zaawansowany lokalny nawrót raka sutka w dole pachowym. Po przeciwnej stronie widoczny port naczyniowy.
Rak sutka jest wykrywany zwykle jako macalne, niebolesne zgrubienie w piersi. Obecnie przesiewowe badania
mammograficzne pozwalają na wykrycie raka zanim stanie się on dostępny badaniu palpacyjnemu. Inne objawy zwykle
pojawiają się gdy guz jest już wyczuwalny, wczesnym objawem może być zaciągnięcie brodawki sutkowej, tzw. pępek
rakowy. Zajęcie dróg chłonnych może być przyczyną miejscowego obrzęku limfatycznego, czego wyrazem jest tzw.
objaw skórki pomarańczowej.
Na rokowanie mają wpływ następujące czynniki:
" wielkość ogniska pierwotnego
" zajęcie węzłów chłonnych, liczba zajętych węzłów chłonnych
" histologiczne stopniowanie złośliwości guza
" typ histologiczny raka
" inwazja naczyń chłonnych
" obecność lub brak receptorów estrogenowych i proestrogenowych
" ocena proliferacji komórek rakowych
" aneuploidia
" nadekspresja ERBB2
Rokowanie polskich pacjentek z rakiem piersi jest znacznie gorsze niż kobiet leczonych w Stanach Zjednoczonych czy
Europie Zachodniej. Według badania EUROCARE-3, odsetek 5-letnich przeżyć względnych (statystycznie
utożsamianych z wyleczeniem) Polek, u których raka piersi rozpoznano w latach 1990-1994, wyniósł ok. 63%. Dla
porównania, w niektórych krajach europejskich odsetki przeżyć 5-letnich przekraczają 80%, a w Stanach
Zjednoczonych są bliskie 90%.
Leczenie raka piersi jest procesem wieloetapowym. Prowadzone powinno być przez zespół w składzie: chirurg
onkologiczny, onkolog kliniczny, radioterapeuta, rehabilitant, psycholog kliniczny. Wymaga oceny klinicznego stopnia
zaawansowania nowotworu. W zależności od niego wybierane jest postępowanie pierwotne  operacyjne, leczenie
przedoperacyjne, leczenie paliatywne. Po ewentualnej operacji oceniany jest patologiczny stopień zaawansowania
nowotworu, typ histologiczny raka oraz występowanie ważnych klinicznie receptorów  estrogenowych,
progesteronowych (PgR), nadekspresji receptora dla nabłonkowego czynnika wzrostu (HER2).
Istotne jest, aby w przypadku przedoperacyjnej chemioterapii (neoadjuwantowej) wykonać wcześniej biopsję
gruboigłową lub w inny sposób pobrać dostatecznie dużą próbkę komórek guza, celem określenia powyższych cech
raka; po chemioterapii może dojść do zatarcia obrazu hist-pat guza.
Na podstawie uzyskanych danych można zaproponować optymalne postępowanie uzupełniające chemioterapię,
radioterapię, hormonoterapię i leczenie celowane. Celem postępowania pierwotnego i leczenia uzupełniającego jest
całkowita remisja (wyleczenie), czyli całkowita eliminacja ognisk nowotworu. Leczenie które osiąga taki cel nazywane
jest radykalnym jeśli nie udaje się go osiągnąć mówimy o leczeniu paliatywnym.
Skuteczność leczenia raka piersi stale rośnie. Świadczy o tym spadek śmiertelności przy jednoczesnym wzroście
zachorowalności. Zawdzięczamy to nowym lekom strategiom leczenia. Chore, które zgłosiły się w 0 i I mają ponad
90% szansę na trwałą remisję (wyleczenie) w stopniu II ponad 70% a w III około 40%. Także w leczeniu paliatywnym
istnieje wyraz
ny postęp. Nierzadko udaje się osiągnąć wieloletnie przeżycie u pacjentek z uogólnioną chorobą
nowotworową (zobacz Chemioterapia).
Postępowanie pierwotne
1. pierwotne leczenie operacyjne
" pierwotna operacja oszczędzająca pierś: nowotwory przedinwazyjne DCIS, LCIS; stopień I (guz o
średnicy poniżej 2cm węzły chłonne niezmienione); w szczególnych przypadkach w stopniu II.
" pierwotna mastektomia z procedurą węzła wartowniczego: niektóre przypadki raka w stopniu I,
większość przypadków w stopniu II przy niezmienionych klinicznie regionalnych węzłach chłonnych
" pierwotna mastektomia z limfadenektomią pachową: większość przypadków w stopniu II jeśli
regionalne węzły chłonne są klinicznie podejrzane o przerzuty.
2. przedoperacyjne leczenie systemowe (neoadjuwantowe)
" W przypadku nowotworu w III stopniu klinicznego zaawansowania oraz raka zapalnego powinno być
przez około pół roku prowadzone leczenie systemowe w celu osiągnięcia remisji. Najczęściej
stosowana jest chemioterapia sekwencyjna 4 kursy epirubicyny z docetakselem (AT) i 4 kursy
cyklofosfamid + metotreksat + 5-fluorouracyl (CMF).
Istnieją doniesienia o korzystnym wpływie przedoperacyjnej chemioterapii cisplatyną u pacjentek ze stwierdzoną
mutacją BRCA1. Rzadziej stosowana jest hormonoterapia lub inne schematy chemioterapii.
" Jeśli remisja jest dostateczna przeprowadza się radykalną mastektomię. W przypadku nieosiągnięcia
remisji prowadzone jest leczenie paliatywne.
2. leczenie paliatywne
" W przypadkach IV stopnia zaawansowania prowadzi się wyłącznie leczenie paliatywne. Po ocenie
histopatologicznej wycinka guza wybiera się optymalny program chemioterapii lub hormonoterapii.
Więcej o leczeniu paliatywnym w sekcji Leczenie nawrotów i uogólnionej choroby nowotworowej.
Leczenie uzupełniające
Po zabiegu operacyjnym następuje ocena histopatologiczna usuniętego preparatu. W zależności od patologicznego
stopnia zaawansowania (pTNM) oraz stanu pacjenta wybierana jest strategia leczenia uzupełniającego.
Radioterapia
W przypadku znacznego ryzyka wznowy miejscowej przeprowadzana jest radioterapia na obszar operowany oraz
ewentualnie dół pachowy i nadobojczykowy. Klasyczne wskazania do radioterapii obejmują: średnica guza powyżej 5
cm, każda operacja oszczędzająca pierś, znaczne zajęcie regionalnych węzłów chłonnych. Radioterapia po operacji
oszczędzającej pierś składa się z dwóch etapów. W pierwszym napromienia się gruczoł piersiowy - czasem wraz z
lokoregionalnymi węzłami chłonnymi. W drugim etapie radioterapię ogranicza się tylko do loży po usuniętym guzie.
Chemioterapia
Uzupełniająca chemioterapia pooperacyjna (adjuwantowa) stosowana powinna być u tych chorych, które mają znaczne
ryzyko nawrotu, oraz ich stan ogólny nie jest przeciwwskazaniem do tego bardzo obciążającego leczenia.
Przeciwwskazaniami są wiek powyżej 65 lat, poważne uszkodzenie serca lub ciężkie choroby metaboliczne. Wskazania
to: młody wiek, znaczna złośliwość nowotworu, brak receptorów estrogenowych i progesteronowych w nowotworze,
wysoki stopień patologicznego zaawansowania nowotworu (pTNM) np.: zajęcie węzłów chłonnych. Najczęściej
stosowane są programy wielolekowe np.: doksorubicyna z cyklofosfamidem (AC) 4 do 6 kursów co 21dni, 5-
fluorouracyl + epirubicyna + cyklofosfamid (FEC) 6 kursów co 21 dni, Sekwencyjnie 4 kursy AC co 21 dni następnie 4
kursy paklitakselu co 21 dni(4AC/4T). W przypadku stwierdzenia przerzutów skuteczność wykazuje kapecytabina, oraz
winorelbina
Chemioterapia jest leczeniem silnie toksycznym. Może powodować uszkodzenie serca, układu nerwowego
(neuropatia), jelita, szpiku kostnego (mielotoksyczność), gonad (okresowa niepłodność), nerek (nefrotoksyczność -
szczególnie cisplatyny), cebulek włosów  powoduje wyłysienie, powoduje znaczny spadek odporności (spadek liczby
granulocytów - zwalczana poprzez podanie rekombinowanego ludzkiego czynnika wzrostu kolonii granulocytów G-
CSF) i naraża na infekcje grzybicze bakteryjne i wirusowe. Może występować krwawienie z dziąseł i błon śluzowych
( na tle trombocytopenii). Z tego względu przed każdym cyklem chemioterapii pacjent jest dokładnie badany przez
lekarza.
Hormonoterapia
Jeśli więcej niż 10% komórek nowotworu wykazuje wrażliwość na żeńskie hormony steroidowe: estrogeny i
progesteron, w takim przypadku wskazana jest hormonoterapia uzupełniająca. W leczeniu uzupełniającym stosowany
jest zazwyczaj tamoksyfen w monoterapii przez 5 lat od zakończenia chemioterapii. U pacjentek u których są
przeciwwskazania do tamoksyfenu lub byłby on nieskuteczny stosowany jest najczęściej anastrozol lub inny lek z
grupy inhibitorów aromatazy. Tamoksyfen jest przeciwwskazany u osób z aktywną chorobą zakrzepową lub
zatorowością płucną, tendencją do przerostu błony śluzowej macicy, w przypadku guzów w których jest nadekspresja
genu receptora dla nabłonkowego czynnika wzrostu (HER2).
Czasem wskazane jest zastosowanie leków z grupy analogów gonadoliberyny, (najczęściej goserelina) celem uzyskania
farmakologicznego wyłączenia czynności dokrewnej jajników.
Hormonoterapia ma w porównaniu z chemioterapią znacznie mniej działań niepożądanych i skutków ubocznych. Może
być stosowana u pacjentek w podeszłym wieku i złej kondycji ogólnej. Inne zalety leczenia hormonalnego raka piersi
to: możliwość oszacowania skuteczności leczenia przed jego rozpoczęciem (obecność w komórkach nowotworowych
receptorów estrogenowych lub progestagenowych jest dodatnim czynnikiem predykcyjnym), łatwa droga podania
(także doustna), w razie wytworzenia oporności na leczenie pierwszorzędowe - możliwość zastosowania równie
skutecznego leczenia drugiego rzutu. Istnieje jednak pula pacjentek (około 25%), które - ze względu na brak receptorów
hormonalnych - nie reagują na leczenie. Ograniczeniem hormonoterapii jest również stosunkowo długi czas
oczekiwania na efekty - minimum kilkanaście tygodni.
Wszystkie leki blokujące wydzielanie estrogenów (lub blokujących receptor estrogenowy) mają mniej lub bardziej
zaznaczony wpływ na okład kostny (zob. osteoporoza) i osoby leczone hormonoterapią powinny mieć wykonywane
badanie densytometryczne, a w razie ubytku masy kostnej stosowane bisfosfoniany. Są one również stosowane w razie
wykrycia przerzutów do kości. Objawy klimakterium po hormonoterapii pomagają znieść leki przeciwdepresyjne.
Terapia celowana
Przy pomocy nowoczesnych leków oddziałujących na konkretny element komórki nowotworowej prowadzić można
terapie celowane. W leczeniu uzupełniającym oraz paliatywnym stosuje się w tej chwili jedynie trastuzumab -
przeciwciało monoklonalne wiążące się swoiście z receptorem dla nabłonkowego czynnika wzrostu (HER2) powodując
jego nieuczynnienie. Jest on skuteczny jedynie u pacjentek, u których komórki nowotworowe wykazują zwiększoną
ekspresję HER2. Podaje się go dożylnie - samodzielnie lub w połączeniu z chemioterapią.
Jeszcze skuteczniej działa lapatinib. Jest to lek o względnie małej cząsteczce, także dezaktywujący receptor HER2.
Innym punktem uchwytu terapii celowanej może być czynnik wzrostu śródbłonka naczyń (VEGF). Bewacizumab to lek
blokujący aktywność tego czynnika. Przez to hamuje tworzenie nowych naczyń (angiogenezę) w guzie oraz
towarzyszącą temu kaskadę aktywacji czynników wzrostu.
Terapie celowane są bardzo obiecujące. Mogą być stosowane jednocześnie z chemioterapią, hormonoterapią i
radioterapią nasilając ich działanie. Mają niewiele działań niepożądanych i skutków ubocznych. Główną wadą
nowoczesnych leków są ich zawrotne ceny.