W pedagogice coraz częściej się spotykamy z kategorią wychowania zdrowotnego. I o ile pedagogom dobrze są znane wielorakie sposoby rozumienia pojęcia wychowanie, to wydaje się, iż przybliżenie pojęcia zdrowie, byłoby dla nich interesujące.
Tadeusz Szewczyk
Czym jest zdrowie i jego promocja?
W tradycyjnym znaczeniu zdrowie jest rozumiane jako stan fizjologiczno-biologiczny; za zdrowego uważa się człowieka, którego organizm funkcjonuje w zakresie norm uznanych za prawidłowe. Za chorego uważa się zaś człowieka, którego funkcjonowanie organizmu nie mieści się w obrębie tych norm. Stopień zgodności z normą jest określany przez profesjonalnego eksperta, którym jest lekarz. Jeżeli tej zgodności brak, to jednostka zostaje uznana za osobę chorą. W przedstawionym ujęciu, zdrowie jest równoznaczne z brakiem choroby, a decyzja o kwalifikującym przypisaniu człowieka do odpowiedniego stanu nie leży w kompetencjach diagnozowanej jednostki.
W literaturze przedmiotu popularny jest także pogląd, w myśl którego, znajdowanie się w stanie zdrowia lub choroby może być definiowane w kategoriach obiektywnych i subiektywnych. Ten podział powstał jako wynik zaobserwowanych rozbieżności między ocenami eksperckimi a subiektywnymi ocenami osób zgłaszających dolegliwości. Waga tego poglądu dla wychowawców polega na tym, że samoocena stanu zdrowia w znacznym stopniu determinuje zachowania osobnicze.
Inna koncepcja rozumienia zdrowia jest wynikiem powszechnie zaakceptowanej propozycji Światowej Organizacji Zdrowia. Uznaje ona, że zdrowie to pozytywny stan samopoczucia fizycznego, psychicznego i społecznego, a nie tylko brak choroby lub ułomności, w innym tłumaczeniu zdrowie jest pełnią fizycznego, psychicznego i społecznego dobrostanu człowieka, a nie tylko brakiem choroby lub niedomagania. Ujęcie to również nie w pełni odpowiada promotorom zdrowia, gdyż nie stopniuje pozytywnego stanu samopoczucia, będącego podstawowym składnikiem tej definicji i zakłada, że zdrowie jest pewnym stanem idealnym. Zakłada również postrzeganie zdrowia w ujęciu statycznym, a nie w jego zmieniającej się złożoności.
Bardzo interesujący sposób uznawania osoby za zdrową lub chorą zaproponował Talcott Pearsons (1968). Jako socjolog postrzega człowieka w kategorii zachowań jednostki pełniącej w swym codziennym życiu szereg ról społecznych. Za osobę zdrową uważa osobę mogącą te role wypełniać bez zakłóceń, a za chorą taką osobę, której stan uniemożliwia pełne wywiązywanie się z tych ról.
René Dubos (1970) rozumiał zdrowie nie tylko jako brak choroby, lecz także jako zespół cech umożliwiających ludziom uzewnętrznianie swych zdolności kreatywnych i osiąganie szczęścia w procesie przystosowania się do przyszłości.
Zdrowie to nie tylko stan bez chorób
Regionalne Biuro Światowej Organizacji Zdrowia Regionu Europejskiego w 1984 roku opublikowało "Dokument dyskusyjny na temat promocji zdrowia", w którym określono tę promocję jako proces umożliwiający jednostkom i grupom zwiększenie kontroli nad czynnikami determinującymi zdrowie. W toku tego procesu tworzy się całościową koncepcję zapewnienia warunków i wprowadzenia stylów życia zmierzających do zachowania zdrowia. Zaangażowanym w ten proces stawia się także zadanie stworzenia strategii mediacji między ludźmi a szeroko rozumianym środowiskiem, w celu dokonywania odpowiedzialnych wyborów indywidualnych, jak i zespołowych dotyczących zdrowia społecznego dzisiaj i w przyszłości.
Promocja zdrowia jest również rozumiana jako kodyfikacja zasad działania ludzi na poziomie lokalnym, ukierunkowana na tworzenie warunków mających wpływ na zdrowie. Określa się ją jako społeczną debatę o definiowaniu problemów społeczności globalnej, a zarazem proces decyzyjny i wykonawczy w stosunku do wszelkich warunków mających wpływ na zdrowie. Jako istotę promocji akcentuje się również działania mające determinujący wpływ na relacje między zdrowiem a szerokim spektrum zachowań jednostkowych i społecznych oraz warunkami życia.
W "Karcie Ottawskiej" - dokumencie wydanym na zakończenie pierwszej Międzynarodowej Konferencji Promocji Zdrowia - charakteryzując działalność na rzecz promowania zdrowia wymieniono pięć płaszczyzn, w których zakresie podejmowanie przedsięwzięć ma potencjalnie największy wpływ na jej kształt. Zaliczono do nich:
budowanie polityki społecznej państwa ukierunkowanej na zdrowie, która powinna łączyć różnorodne podejścia - od inicjatyw legislacyjnych, przez politykę finansową państwa, system podatkowy, system celny, emerytalny oraz system ubezpieczeń społecznych i świadczeń socjalnych do strategii ochrony środowiska;
tworzenie środowisk wspierających, przez kształtowanie na każdym szczeblu organizacji społeczeństwa mechanizmów wzajemnego wspierania się, w których pierwszorzędne znaczenie ma budowanie przekonania o powszechnej i indywidualnej odpowiedzialności za zdrowie i samopoczucie innych;
wzmacnianie społecznych działań na rzecz zdrowia, przez umożliwienie społeczeństwu dostępu do informacji, stworzenie możliwości edukacyjnych i zapewnienie środków finansowych na realizację programów prozdrowotnych;
rozwijanie osobniczych możliwości pogłębiania indywidualnych umiejętności sprzyjających zdrowiu, przez kształtowanie u ludzi motywacji do permanentnego uczenia się, do czego powinny przygotowywać instytucje kształcące, środowisko rodzinne, środowisko lokalne i zakład pracy;
reorientacja funkcjonowania służby zdrowia, która powinna poza odpowiedzialnością za świadczenia medyczne zmierzać w kierunku oddziaływania na całokształt potrzeb człowieka postrzeganego jako niepodzielna całość
Działania na rzecz promocji zdrowia, zgodnie z intencją twórców tej koncepcji, mają wspierać zespołowe i indywidualne przedsięwzięcia prozdrowotne, chronić zdrowie i stwarzać warunki umożliwiające jednostkom i społecznościom zachowanie zdrowia lub jego poprawę. Efektem tych działań, wynikającym z propagowania zdrowego stylu życia, powinien być: nowy sposób myślenia o zdrowiu, nie ograniczający się do kategorii problemów chorobowych oraz nowy typ instytucji mającej uprawnienia do podejmowania aktywności na rzecz zdrowia publicznego.
Powtórzmy raz jeszcze, że promocją zdrowia lub promowaniem zdrowia nazywamy proces umożliwiający każdemu człowiekowi zwiększenie zakresu swego oddziaływania na własne zdrowie i zdrowie szerszych grup społecznych, zmierzający do jego utrzymania i poprawy.
Promocja zdrowia to aktywność społeczna ukierunkowana na taką kooperację jednostek i grup, aby decyzje tych podmiotów miały u swego podłoża refleksję o wpływie dokonywanych wyborów na warunki zapewniające tym podmiotom możliwość realizacji zdrowego stylu życia. Aktywność promowania zdrowia jest przypisana tym wszystkim podmiotom, które mają możliwość oddziaływania na zdrowy styl życia i na dobre samopoczucie wszystkich członków społeczeństwa. Wynika stąd wniosek, że promocja zdrowia należy do grupy problemów społecznych i politycznych, a nie, jak się potocznie uważa, do grupy problemów znajdujących się głównie w kompetencjach medycyny i służb z nią bezpośrednio związanych. Co nie eliminuje ich udziału w procesie rzecznictwa. Wręcz przeciwnie, lekarze i inni specjaliści medyczni są niezbędni na każdym etapie realizacji programów promocyjnych jako eksperci i jako osoby znaczące, których poparcie i aktywny udział legitymizuje i uprawomocnia procedury działaniowe organizatorów w świadomości odbiorców.
Zdrowie - poziom dobrego samopoczucia
Prekursorem doceniania zdrowia, w dzisiejszym jego rozumieniu przez promotorów zdrowia, był dr Marcin Kacprzak (1968).Wjego definicji oznacza ono nie tyle brak choroby czy niesprawności, lecz raczej poziom dobrego samopoczucia, pozwalający na dynamiczne przystosowywanie się do środowiska w taki sposób, jaki jest możliwy dla człowieka na danym etapie jego zdrowotnej biografii.
Podobnie rozumieją pojęcie zdrowia aktywiści ruchu promowania zdrowia. W kontekście założeń promocji zdrowia dystansują się oni od najbardziej popularnej i klasycznej definicji przyjętej przez Światową Organizację Zdrowia. Jest to skutek - nie w pełni im odpowiadającej - jej teoretycznej konstrukcji. Występujące w tej definicji zdrowie jest pozbawione elementów je opisujących, czy to w kategoriach celu, czy pożądanego stanu, a stan pozytywny lub dobrostan jest kategorią niezwykle pojemną. Zakładają oni, że ze względu na przyjęty punkt odniesienia, jakim jest, aktywność promocyjna, zdrowie powinno być definiowane tak, aby definicja oddawała dynamikę zmian jego stanu, uznawała całościowe traktowanie zdrowia osobniczego i publicznego oraz akcentowała jego humanistyczny charakter, odnosząc kategorię zdrowie do kontekstu kulturowego.
Kolejna odmienność treściowa proponowanej przez promotorów definicji od definicji klasycznej polega na stworzeniu zestawu celów zdrowotnych, zakładając, że każdy z nich jest traktowany jako składowa definicji obejmującej wymiar medyczny i społeczny. Obejmuje ona mierniki zdrowia będące odniesieniem do biomedycznych ocen zdrowia i ich odchyleń od normy oraz wskaźniki związane z poziomem społecznego funkcjonowania człowieka. Taki sposób interpretowania zdrowia człowieka jest pochodną wspomnianej koncepcji Pearsonsa.
Skłonienie się ku definicji zdrowia charakterystycznej dla idei promocji zdrowia zobowiązuje nas do uznania, że zdrowie jest środkiem umożliwiającym każdemu człowiekowi takie wykorzystywanie aktualnych możliwości, aby mógł on optymalnie i najpełniej funkcjonować w każdej fazie swego życia. Ta myśl dotyczy również osób, które ze względu na swą niepełnosprawność tradycyjnie nie są uznawane za zdrowe. W koncepcji promocji zdrowia osoby takie mogą i powinny zostać uznane za zdrowe, jeżeli one same za takie się uznają, a to ich autoprzypisanie jest akceptowane przez środowisko społeczne.
Zdrowie jest wartością
Zdrowie jest wartością, dzięki której działające podmioty mogą się samorealizować, pokonując problemy, które rodzą nowe sytuacje i dzięki której mogą przekształcać swoje środowisko. Uważam, że z tym poglądem należałoby polemizować, ponieważ może on być rozumiany w kategoriach efektywnościowych, gdyż niejako zakłada, że ludzie zdrowi mają większe intencjonalne i pozaintencjonalne możliwości wpływania na rzeczywistość.
Idea rozumienia zdrowia przez organizatorów jego promowania jest pochodną modelu społeczno-ekologicznego, przyjmującego istnienie stanu równowagi, będącego stanem relacji między poziomem funkcjonowania jednostki na płaszczyznach: fizjologicznej, psychologicznej, społecznej i ekologicznej, będących każdorazowo przez odmienne podmioty różnie wyodrębnianymi i identyfikowanymi. U podstaw tej koncepcji leży przekonanie o szczególnej zależności między człowiekiem a przyrodą i środowiskiem społecznym i kulturowym.
Analizując zdrowie człowieka, bierze się pod uwagę wpływ takich elementów, jak: zakres pełnionych ról społecznych, motywy i poziom aspirowania do życia w zdrowiu. Przyjmuje się, że tak badacz, jak i praktyk winni poznawać formy definiowania i sytuowania zdrowia w systemie wartości jednostki. Wychodzi się bowiem z założenia, że uznanie za normę zdrowotną określonych stanów czy zachowań jest ogromnie zróżnicowane i że wśród innych wartości zdrowie zajmuje określone miejsce, w zależności od okoliczności i czasu biologicznego rozwoju człowieka.
W opisywanym modelu dużą rolę odgrywa również pojęcie potencjału zdrowotnego, wyrażającego się w indywidualnym i zespołowym poziomie podatności na zakłócenia stanu zdrowia, jak i należących do tego potencjału, przyjętych i kulturowo akceptowanych wzorów zachowań i stylu życia jednostek i grup społecznych. Stopień internalizacji tych wzorów i poziom motywacji do ich realizacji są zasobem każdego osobnika, sprzyjającym lub hamującym możliwość świadomego, aktywnego i racjonalnego wpływania na zdrowie swoje i innych.
Wmyśleniu kategoriami promocji zdrowia podkreśla się konieczność zrozumienia i aktywnego podjęcia indywidualnej odpowiedzialności każdego człowiek za swoje zdrowie oraz rolę i znaczenie opieki sprawowanej przez nieprofesjonalistów i grupy wsparcia społecznego.
Na podstawie zaprezentowanych tu stanowisk, modyfikując najbardziej odpowiadający autorowi pogląd, można stwierdzić, że dla zajmujących się promocją zdrowia jest ono nie tyle odpowiednikiem obiektywnego stanu, zgodnego z zestawem przyjętych przez badacza kryteriów, lecz raczej uwarunkowaniem zmieniającej się w czasie i wynikającej z subiektywnych odczuć zdolności jednostki do uzyskiwania i możliwego do osiągnięcia przez nią, na danym etapie jej rozwoju biologicznego i społecznego, pozytywnego stanu samopoczucia. Determinuje także jej zdolności do odpowiedniego reagowania na zmieniające się warunki szeroko rozumianego środowiska. Specyficzny dla każdego człowiek z osobna, a nie idealny, poziom dobrego samopoczucia jest przecież realnie możliwy do uzyskania. Zdrowia nie powinno się traktować jako celu, który zamierzamy osiągnąć, lecz powinien to być dla nas zespól atutów i zasobów, wykorzystywanych w codziennym życiu do autosytuowania się w rzeczywistości, zgodnie ze swoimi wyobrażeniami o naszym miejscu w człowieczym świecie.
Możliwość przyjmowania własnych kryteriów normy i specyficzności zdrowia jest niezbywalnym prawem każdego człowieka, a sposób jego wykorzystania stanowi o jego niepowtarzalnej tożsamości i typie więzi łączącej go z innymi istotami żywymi.
Zaprezentowane rozumienie zdrowia jest charakterystyczne dla przedstawicieli ruchu na rzecz promocji zdrowia i nie neguje jego wielorakich równolegle funkcjonujących ujęć reprezentowanych przez przedstawicieli nauk medycznych.
Odmiennym zagadnieniem jest definiowanie stanu zdrowia zbiorowości. On sam, jak i perspektywa jego kształtowania się jest zasobem społecznym determinującym nie tylko osobniczy, ale i kulturowy oraz cywilizacyjny rozwój społeczeństw, pozwalający obywatelom na osiąganie odpowiedniej jakości życia. Obszarem, w którym precyzuje się pojęcia związane z tą problematyką, jest dziedzina wiedzy zajmująca się zdrowiem publicznym.
Tadeusz Szewczyk
Uniwersytet Łódzki