Wzór nr 26. Protokół oględzin i ekspertyz dokonywanych przy udziale przedstawiciela organu administracji publicznej - art. 67 § 2 pkt 3 k.p.a.

PROTOKÓŁ OGLĘDZIN/EKSPERTYZ*

W dniu dokonano oględzin/ekspertyzy* w sprawie

Obecni:

1. Przedstawiciel organu:

(imię i nazwisko, stanowisko, organ)

2. Osoba przeprowadzająca oględziny/ekspertyzę*:

3. Strony i ich pełnomocnicy:

4. Inne osoby:

Dokonano oględzin/ekspertyzy , ustalając, że .

Strony obecne przy przesłuchaniu złożyły następujące wyjaśnienia i uwagi:

1. Pan/Pani

2. Pan/Pani

3. Pan/Pani zgłosił(-a) żądanie / nie zgłosił(-a) żądania* przyznania kosztów podróży i innych należności w kwocie: zł.

Na str. protokołu w wierszu :

- skreślono wyrazy: ;

- wpisano wyrazy: .

Protokół odczytano wszystkim obecnym.

Podpisy osób obecnych, biorących udział w czynności urzędowej:

Odmówili podpisania protokołu/nie podpisali protokołu:

Pan/Pani z powodu ,

Pan/Pani z powodu .

………………………………………………….

(imię i nazwisko osoby sporządzającej protokół, stanowisko, podpis)

* niepotrzebne skreślić

---