Łożysko przodujące

łożysko jest zbudowane z tkanki nieściśliwej, nierozciągliwej, niekurczliwej - dlatego skurcz macicy powoduje przemieszczanie łożyska i rozrywanie naczyń utero-placentarnych;

lokalizuje się w dolnym odcinku macicy, gdzie doczesna nie stanowi dostatecznej zapory dla trofoblastu - powstaje placenta increta, placenta acreta;

Do odklejenia się łożysko przygotowuje się około 4 tygodni przed porodem; zachodzi w nim obliteracja naczyń, pojawiają się ogniska zwłóknienia, stłuszczenia i zwapnienia - te zmiany można zobaczyć gołym okiem;

Przy dużym krwawieniu należy wykonać zabieg Credego, by przemieścieć odklejone już łożysko; dwuręczne trzymanie macicy - jedna ręka do wnętrzna macicy, druga obejmuje macicę od zewnątrz - unosi do góry i do przodu- wtedy naczynia zmieniają kaliber;

Przyczyną 1/3 krwawień w II okresie porodu jest pęknięcie brzeżne zatoki marginalnej; krwawienie są tu niewielkie, objawy podobne do łożyska przodującego;

Krwawienia:

• ginekologiczne (mniejsze nasilenie) onkologiczne, funkcjonalne (gł.metrorrhagie, czyli krwawienia związane z macicą)

• położnicze (większe nasilenie)

Zdarzają się poronienia, przy których pacjentka może stracić bardzo dużo krwi, co może nawet grozić śmiercią; kobieta bardzo łatwo ulega też zakażeniom

Prawidłowa, przeciętna miesiączka utrata około 50 ml krwi

Przy porodach minimum 250 ml, może być aż do 500 ml;

utrata 500 ml zagraża zdrowiu rodzącej, związane jest głównie z odklejaniem się łożyska, w łożysku jest około 600 naczyń uteroplacentarnych

Krwawienia położnicze dotyczą nie tylko rodzącej, ale bardzo często też płodu; badania spektroskopowe krwi matki - krwinki płodu są większe, jądrzaste

Krwotoki atoniczne (??) - macica rozciąga się, ulega powiększeniu

Poronienie szyjkowe - poronienie do kanału szyjki

• głównie u kobiet, które nie rodziły - brak rozszerzenia ujścia zewnętrznego kanału szyjki

• umiarkowane krwawienia

• szyjka balonowato rozciągnięta → może ulegać spontanicznemu pęknięciu. Pęka przednia ściana kanału szyjki.

Rola lekarza

• zszycie szyjki

• wyłyżeczkowanie jamy macicy (bo tam fragmenty doczesnej) i kanału szyjki.

Ciąża szyjkowa - pierwotna implantacja jaja płodowego w kanale szyjki.

• szyjka balonowato rozdęta, często nie wytrzymuje ciśnienia rozrastającego się jaja i pęka → bardzo gwałtowny krwotok, bo uszkodzenie naczyń szyjki przez lityczne działanie trofoblast. (cytoliza, histoliza)

• W szyjce doczesna nie jest histologicznie wydolna by oprzeć się działaniu trofoblastu - głębiej się zagnieżdża - trudności z ewakuacją i odklejeniem tkanek łożyskowych - odklejamy przy pomocy instrumentów i powodujemy bardzo silny krwotok.

• Cała szyjka rozwiera się bardzo rzadko. Dlatego rozpoznanie nie jest łatwe.

• Warunkiem koniecznym do rozpoznania - badanie wziernikowe.

• Dla potwierdzenia ciąży szyjkowej - wykrycie w kanale szyjki, naprzeciw jaja płodowego gruczołów szyjkowych. Jest to konieczne w opisie anatomopatologicznym.

Postępowanie

• przetaczać krew w dużych ilościach (w związku z gwałtownością krwotoku)

• Często konieczne jest usunięcie trzonu i szyjki macicy.

III okres porodowy trwa 10-20 minut. Jeżeli wystąpi krwotok - skrócić ten czas.

Odklejenie łożyska (laesio, ablatio, separatio placentae)

• Odklejenie od doczesnej gąbczastej (decidua spongiosa) gdzie są zakotwiczone kosmki. Jakikolwiek pozostawiony fragment - źródło krwawienia.

• Siłą odklejającą jest skurcz mięśnia macicy.

• Dla urodzenia łożyska konieczne jest przemieszczenie łożyska Odbywa się to dzięki tłoczni brzusznej - akt świadomy.

• Dno macicy po urodzeniu się płodu sięga do pępka. Macica ma konsystencję umiarkowaną i jest kulista.

Objaw Schrödera - pierwszy objaw rodzenia się łożyska

• nagle macica z wiotkiej zamienia się w twardą (można ją ściśle określić i zbadać)

• przemieszcza się na stronę prawą

• staje się kanciasta

.Objaw Ahlfelda - przemieszczanie się pępowiny na zewnątrz (o 10 cm)

Objaw Küstnera - ucisk dłonią między spojeniem łonowym a macicą powoduje uniesienie macicy ku górze. Jeżeli przy tym pępowina się cofa, oznacza to, że łożysko nie jest jeszcze odklejone.

Przemieszczenie się łożyska do pochwy - silne parcie na stolec. Pacjentka powinna poprzeć, aby urodzić łożysko.

• Po urodzeniu łożyska macica sięga do połowy wysokości między pępkiem a spojeniem łonowym.

Patologia łożyska

• placenta membranacea (łożysko błoniaste) - utrudnienie odklejania

• placenta accreta (łożysko wrośnięte) - 80% - kosmki dochodzą do mięśniówki (może się rodzić przez ręczne manipulacje, jeśli dotyczy niewielkiej powierzchni)

• placenta increta - 15% kosmki penetrują mięśniówkę (nie może się urodzić siłami natury)

• placenta percreta - 5% - kosmki przenikają przez mięśniówkę i drążą przymacicze i okoliczne narządy

Oderwanie się macicy od sklepień (colpapoexia) - gdy ręcznie wydobywamy łożysko bez pomocy ręki zewnętrznej, która spycha macicę ku dołowi.

Gdy nie uda się odkleić łożyska należy wykonać laparotomię i usunąć łożysko operacyjnie.

Najczęściej występują formy mieszane wrastania łożyska. Może wrastać tylko część łożyska.

Po ręcznym wydobyciu łożyska obowiązuje kontrola jamy macicy.

Patologiczne odklejanie łożyska

• Retentio placenta - zatrzymanie łożyska częściowe lub całkowite, niezupełne odklejanie

• Placenta incarcerata - uwięźnięcie łożyska - łożysko odklejone ale nie ewakuowane bo:

• Obkurczenie ujścia wewnętrznego przy nieprawidłowej farmakoterapii (preparaty sporyszowe)

• Zatkanie drogi ewakuacji skrzepami

• Placenta adherens - łożysko przylegające (przyklejone) - zakotwiczone prawidłowo ale stan kliniczny taki, że przylepione (odpuścić mocz, ewakuować skrzepy → samo się rodzi).

Tym patologiom towarzyszą krwawienia - interwencja by nie dopuścić do nadmiernego krwawienia pacjentki.

Krwotoki w położnictwie

• atoniczne - 90%

• z powodu uszk narządu rodnego - 5%

• trudności w odklejaniu łożyska - 4-5%

• zab w układzie hemostatycznym - 1%

Krwotoki atoniczne (z niedowładu)

• Macica nie obkurcza się na skutek nadmiernego rozciągnięcia (wielowodzie, ciąża mnoga) lub znużona długą akcją porodową.

• Krwawienie z naczyń uteroplacentarnych.

Krwotoki:

I stopnia - 500 - 1000 ml utraty krwi - zagrożenie zdrowia

II stopnia - 1000-1500 ml utraty krwi - zagrożenie życia

III stopnia - pow. 1500 ml - grozi to śmiercią pacjentki

• Krew wydostająca się na zewnątrz to tylko część krwotoku bo w jamie macicy może być zgromadzone 1000-1500 ml krwi.

• W związku z tendencją do zaniżania utraty krwi należy rozważyć podanie krwi gdy tylko rozpocznie się krwawienie i podawać krew w ilości większej niż oceniana utrata.

Błędy

• za mało zamówionej krwi

• za późno

rodząca - gdy brak patologii

pacjentka - gdy patologia, ból

powyżej 4 porodów - zab kurczliwości macicy → narażona na krwotoki atoniczne

Łożysko przodujące (placenta praevia)

Rodzaje

• placenta marginalis - gdy przejdzie ujście wewnętrzne (może urodzić się siłami natury)

• placenta praevia partialis - częściowo zatyka ujście wewnętrzne

• placenta praevia totalis (centralis) - całkowicie zatyka ujście wewn

• łożysko szyjkowe

• wypełnia kanał szyjki, nie jest to ciąża szyjkowa

• najbardziej zagrażające, bo zakotwiczone w strefie zmiennego poszerzenia kanału rodnego.

• Rozszerzanie szyjki powoduje odrywanie łożyska i masywny krwotok

• Najczęściej typu pl. accreta lub increta (bo brak dostatecznej oporności biologicznej i histologicznej szyjki macicy)

Etiologia

• zab budowy macicy

• zabiegi na jamie macicy (3x częściej po cięciach cesarskich)

• 2x częściej u wieloródek

Powikłania

• anemizacja

• anomalie położenia płodu (skośne, poprzeczne)

• masywne krwotoki

Leczenie - zachowawcze - gdy krwotok nie przekracza pewnych granic - transfuzja krwi i obserwacja pacjentki. Czasami uspokojenie procesu.

Rozwiązanie - z wyboru cięcie cesarskie (rozwiązanie brzuszne)

By śmiertelność była 0%

• przetaczanie krwi

• stosowanie antybiotyków

• nowoczesna narkoza

• dziś 75% rozwiązań w 36-40 tyg ciąży drogą cięcia cesarskiego. (należy uważać by nie przeciąć łożyska bo skrwawienie dziecka)

Śmiertelność dziecka w łożysku przodującym - 15-20% spowodowana:

• miażdżeniem łożyska

• nieprawidłowościami budowy łożyska (2-3x większe od normalnego, cieńsze, głębiej wrośnięte)

wykład z 10.10.1998; prof. Sowiński; str 171 + wykład z piątego roku (11.04.1998; prof.Sowiński) 1

wykład pierwszy

wykład drugi; nie wiem o co chodzi, ale przepisałem słowo w słowo

---