(nazwa jednostki Policji prowadzącej sprawę)

PROTOKÓŁ PRZESŁUCHANIA

OSOBY PODEJRZANEJ O POPEŁNIENIE WYKROCZENIA

dnia 23 czerwca 2005 r. o godz.

z

(stopień, imię i nazwisko) (nazwa jednostki Policji)

działając na podstawie: art. 54 §1, 4, 5 i 6 kpow, w związku z art. 37 §1, 3, 4 i 5 w związku z art. 144 - 146, 147 §3 148 kodeksu postępowania karnego

(stopień, imię i nazwisko)

oraz

1.

(imię, nazwisko oraz podstawa udziału w przesłuchaniu)

2.

przesłuchał niżej jako osobę podejrzaną o popełnienie wykroczenia:

tożsamość stwierdzono na podstawie

(nazwa, seria i numer dokumentu)

nr ewid. PESEL .

(organ wydający dokument)

Osobę podejrzaną i osoby uczestniczące w przesłuchaniu uprzedzono o jednoczesnym utrwalaniu czynności za pomocą urządzenia rejestrującego (art. 37 § 3 kpw)

(podać rodzaj i cechy identyfikacyjne urządzenia, nośnika)

Osoba podejrzana podała następujące dane osobowe:

Imię i nazwisko, nazwisko rodowe

Imiona rodziców i nazwisko rodowe matki

Data i miejsce urodzenia

Miejsce zamieszkania i miejsce pobytu

(dokładny adres i kod pocztowy)

tel. domowy tel. w miejscu pracy

Adresat dla doręczeń w kraju

Źródło utrzymania (miejsce zatrudnienia) i dochody miesięczne brutto

Stan majątkowy (w tym majątek nieruchomy i ruchomy)

Liczba osób pozostających na utrzymaniu osoby podejrzanej

(rodzaj pokrewieństwa, powinowactwa, inny stosunek cywilnoprawny)

Stan cywilny

Stan zdrowia (według oświadczenia)

Karalność i dane dotyczące odbycia kary (według oświadczenia)

Stosunek do pokrzywdzonego

Opis czynu o jaki osoba podejrzana może być obwiniona (ze wskazaniem miejsca, sposobu i okoliczności jego popełnienia oraz wysokość wyrządzonej szkody)

tj. o wykroczenie z art.

Osobę podejrzaną zgodnie z art. 54 §6 kpow pouczono o prawie do odmowy złożenia wyjaśnień oraz zgłoszenia wniosków dowodowych oraz obowiązku wskazania adresu dla doręczeń w kraju (art. 38 §2 kpow).

Osoba podejrzana na podstawie art. 40 §1 kpow umożliwienia złożenia wyjaśnień na piśmie.

(podpis przesłuchującego) (podpis osoby podejrzanej)

Osoba podejrzana wyjaśniła:

Omówienie poprawek i uzupełnień (art. 37 § 5 kpow)

Oświadczenia, wnioski, żądania, zarzuty co osoby podejrzanej i osób biorących udział w czynności (art. 37 § 5 kpw)

rejestrujące

(podać dane techniczne oraz warunki rejestracji)

W toku czynności przesłuchania wykonano: czas rejestracji

(liczba nagranych kaset)

(imię, nazwisko i funkcja)

Załączniki do protokołu

(rodzaj i liczba załączników)

Przesłuchanie zakończono dnia 23 czerwca 2005 o godz.

Protokół po podpisuję.

(podpis przesłuchującego) (podpis protokolanta) (podpis osoby podejrzanej)

Podpisy osób biorących udział w przesłuchaniu:

1. 2. 3.

Podpisy osób obsługujących urządzenia rejestrujące:

1. 2. 3.

---