Anestezjologia i intensywna terapia
W1, 26.02.2005
Przygotowanie pacjenta do znieczulenia.
Wizyta przedoperacyjna:
Ocena stanu pacjenta przed znieczuleniem
Zebranie wywiadu
Badanie fizykalne
Ocena badań dodatkowych
Wybór rodzaju znieczulenia
Potwierdzenie - ankieta anestezjologiczna ze zgodą pacjenta na określony, przewidywalny rodzaj znieczulenia
Wywiad:
Choroby układu krążenia - przebyte zawały mięśnia sercowego, nadciśnienie, objawy niewydolności krążenia (kołatania serca, zmęczenie, duszności, obrzęki kończyn dolnych, bóle wieńcowe)
Choroby układu oddechowego - przewlekłe zapalenie oskrzeli, astma oskrzelowa, zapalenie płuc, gruźlica, przebyte operacje płuc. Obecnie występujące stany zapalne w układzie oddechowym
Choroby wątroby - żółtaczka, nosicielstwo HbS+
Choroby nerek - stany zapalne, kamica nerkowa
Choroby nerwowo-mięśniowe
Cukrzyca
Choroby neurologiczne
Przetaczanie krwi
Stosowane obecnie leki
Stałe leki w tym szczególnie leki krążeniowe, nadciśnieniowe, hormonalne, psychiatryczne.
Nie odstawia się leków stale przyjmowanych przez pacjenta, powinny być podawane doustnie w dniu planowanego znieczulenia, ewentualnie zmniejszamy dawki.
Odstawiamy leki:
↓ krzepnięcie krwi
pochodne kumaryny (leki rozrzedzające krew)
↓ ciśnienie krwi (RR) pochodne inhibitorów, konwertorów, angiotensyny
Używki, uczulenia: palenie, alkohol, narkotyki, alergie
Zawsze pamiętamy o ewentualnej ciąży u kobiet w wieku rozrodczym.
Wywiad anestezjologiczny:
Przebyte operacje i rodzaje znieczuleń do tych zabiegów
Trudności i powikłania jakie wystąpiły przy przebytych znieczuleniach
Problemy przy znieczuleniach u najbliższej rodziny (zaburzenia mięśniowe - zagrożenie hipertermią złośliwą.
Ocena aktualnego stanu zdrowia
Badanie fizykalne
Ocena warunków anatomicznych do przeprowadzenia znieczulenia: dostęp dożylny, warunki do intubacji, budowa kręgosłupa (przy znieczuleniach przewodowych)
Test Malampatiego, odległość tarczowo-bródkowa
Badania dodatkowe:
Morfologia krwi
Grupa krwi
Badanie biochemiczne (mocznik, kreatynina, K+, Na+, cukier w surowicy)
Ewentualnie EKG, Rtg płuc
Podstawowe badania z układu krzepnięcia (PTT, INR) ewentualnie inne w zależności od schorzeń współistniejących.
Ocena ryzyka anestezjologicznego:
Skala ryzyka anestezjologicznego
Uwzględnienie stanu pacjenta, przebyte schorzenia, rodzaj zabiegu, czas jego trwania oraz tryb wykonywania operacji (planowy czy pilny)
Wyposażenie sali, zabezpieczenie sprzętu
Doświadczenie anestezjologa, chirurga
Skal ASA:
ASA I- zdrowy
ASA II- łagodny proces chorobowy
ASA III- przewlekła istniejąca choroba, która wpływa na zmniejszoną aktywność
ASA IV- pacjent z ciężką chorobą
ASA V- operowani, znieczulenie ze wskazań fizjologicznych
ASA /n; e -ze wskazań nagłych
Skala Goldmana
Wybór metody znieczulenia:
Zapewnienie dogodnych warunków przeprowadzenia operacji
Uwzględnienie czasu trwania operacji
Dostosowanie metody znieczulania, stosowanych środków anestetycznych do stanu pacjenta
Ułatwić leczenie w okresie pooperacyjnym
Zgoda pacjenta
Chirurgia głowy i klatki piersiowej:
znieczulenie ogólne (dożylne, wziewne)
w torakochirurgii - możliwość znieczulenia kombinowanego (ogólne + zewnątrzoponowe)
Chirurgia jamy brzusznej:
Głównie znieczulenie ogólne
Możliwość kombinowanego (ogólne + przewodowe, gł. zewnątrzoponowe)
Możliwe znieczulenie przewodowe głównie przy operacjach dolnej części jamy brzusznej
Operacje ginekologiczne, położnicze:
Ogólne
Przewodowe
Znieczulenie zewnątrzoponowe do analgezji (poród)
Operacje ortopedyczne:
Znieczulenie przewodowe
Blokady
Ewentualnie ogólne
Schorzenia układu krążenia:
Max ustabilizowanie stanu pacjenta przed znieczulaniem
Jeśli po zawale - 6 miesięcy po
Znieczulenie przewodowe
Jeśli ogólne - ograniczenie stosowania leków działających depresyjnie na układ krążenia
Schorzenia układu oddechowego:
Znieczulenie przewodowe
Ogólne- analgezja pooperacyjna, szybki powrót do oddechu własnego
Profilaktyka przeciw zapalna - przeciwdziałanie infekcjom w układzie oddechowym, leki wykrztuśne
Choroby wątroby:
Znieczulenie przewodowe - lepiej podpajęcze (mniejsze ilości leków) - ocena ewentualnych zaburzeń krążenia
Jeśli ogólne - leki metabolizowane w wątrobie
Choroby nerek:
Przewodowe - ale problemem nawodnienia, przetaczanie płynów
U pacjentów dializowanych - zaburzenie krzepnięcia
Dobre - znieczulenie regionalne
Jeśli ogólne - unikanie leków wydalanych drogą nerkową
lub znieczulenie wziewne
Schorzenia neurologiczne:
Ostrożnie przewodowe (pogorszenie stanu neurologicznego, odpowiedni czas od przebytych incydentów mózgowych)
Ogólne - unikanie spadku przepływu mózgowego
Uzyskanie zgody pacjenta na przeprowadzenie znieczulenia przez lekarza wybranym sposobem.
Tryb wykonywania znieczuleń:
Znieczulenie do zabiegów planowych
Znieczulenie do zabiegów w trybie ostrym (pilnym, dyżurowym)
Zabiegi wykonywane w trybie nagłym (zaburzenia tętna płodu, niekontrolowany krwotok, zaburzenia drożności dróg oddechowych)
Znieczulenie do zabiegów planowych:
ustabilizowany stan pacjenta
brak infekcji
prawidłowe, kompletne badania dodatkowe
dobrze kontrolowane, prawidłowo leczone przewlekłe schorzenia pacjenta
pacjent na czczo - 6h od ostatniego posiłku
Zespół Mendelsona- zachłystowe, chemiczne zapalenie płuc, np. kwas solny
Znieczulenie do zabiegów pilnych:
zawsze jeśli to możliwe - odczekać 6h od ostatniego posiłku
zawsze wywiad, badania, ocena stanu pacjenta
czas oczekiwania - korekcja możliwych do zaburzeń w stanie pacjenta, nawodnienie, wykonanie badań dodatkowych, ewentualnie zabezpieczenie krwi
Znieczulenie do zbiegów nagłych:
szybka ocena stanu pacjenta, uzyskanie danych medycznych, informacje o badaniach dodatkowych
pewne zabezpieczenie dostępu dożylnego, zabezpieczenie krwi na krzyżówkę
skoncentrowane prace zespołu anestezjologiczno- zabiegowego.
Premedykacja- farmakologiczne przygotowanie pacjenta do znieczulenia
Cele premedykacji:
Zmniejszenie lęku/ niepamięć wsteczna- Dormicum, leki z grupy Relanium, można podawać każdą drogą, dobrze rozpuszczają się w wodzie.
Uspokojenie chorego
Działanie p/bólowe
Zapobieganie reakcjom odruchowym
Drogi podawania:
Głównie droga doustna
Wieczorem przed znieczuleniem lek nasenny np. Dormicum, Lorafen, Oksazepam, Relanium
45-60 minut przed znieczuleniem
Droga domięśniowa
Droga doodbytnicza
U dzieci; 40-90 minut przed znieczuleniem
Dorośli wieczorem, dzieci przed zabiegiem
Premedykacja w dniu zabiegu:
Dormicum 7,5-15 mg po
Relanium 5-10 mg po
Opioidy
Leki narkotyczne
Atropina 0,01 mg/ kg- dorośli
Antagoniści leków histaminowych